Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 5

26. Операция Братанчука при вывихе
плечевой кости.

а — анатомические взаимоотношения мышц;

б — подлопаточная мышца ушита после

размещения под ней головок двуглавой

мышцы.

мягкой повязкой к туловищу на 8—10 дней, затем разрешают пас-

сивные движения, проводят физиотерапию.

Операция Гурова. Доступ передневнутренний. Вершину, клюво-

видного отростка сбивают. Руку максимально ротируют кнаружи.

В дистальном отделе подлопаточной мышцы во всю ее толщу

и на половину ширины выкраивают сухожильно-мышечный лоскут

размером  6 X 3 см. Выкроенный лоскут отсепаровывают до места

его прикрепления к малому бугорку плеча. Лоскут обычно выкраи-

вают без вскрытия капсулы сустава. На надкостницу края сустав-

ной впадины лопатки или хрящевого валика, а при его отсутствии

непосредственно на костную ткань гленоидального края лопатки

накладывают три-четыре шелковых или лавсановых шва.

На заключительном этапе операции плечо приводят в положе-

ние внутренней ротации и выкроенный из подлопаточной мышцы

лоскут подшивают к суставному краю лопатки. Сбитую верхушку

клювовидного отростка вместе с мышцами подшивают на прежнее

место. Рану послойно ушивают. Конечность фиксируют повязкой

Дезо на 3 нед.

Операция Братанчука. Операция заключается в пересадке

обеих головок двуглавой мышцы под сухожилие подлопаточной

мышцы. При этом вся сила двуглавой мышцы используется на

удержание головки плеча. Доступ, как при выполнении операции

Гурова. Сухожилие подлопаточной мышцы пересекают на расстоя-

нии 2—2,5 см от места прикрепления и сшивают над перемещен-

ными кнутри головками двуглавой мышцы (рис. 26).

27. Операция Бойчева II.

а — доступ к плечевому суставу; б —

отсечение клювовидного отростка; в — за-

вершающий этап операции.

Операция Бойчева II. Доступ — передний, дельтовидно-пекто-

ральный. После вскрытия области сустава широким корнцангом

делают туннель под подлопаточной мышцей по направлению

снизу вверх к клювовидному отростку. Через этот туннель про-

водят заранее мобилизованные мышцы с вершиной клювовидного

отростка. Их укрепляют на прежнем месте костными швами

(рис. 27).

Операция Штутина. Доступ — переднебоковой, расширенный

кзади. Мышцы разводят до полного обнажения в ране головки

плечевой кости и клювовидного отростка. Плечо ротируют кнару-

жи, сухожильную часть средней и нижней порции подлопаточной

мышцы пересекают у места прикрепления к малому бугорку.

Затем плечо ротируют кнутри, в подбугорковой области через

весь поперечник плечевой кости делают канал, расположенный

во фронтальной плоскости. Через канал проводят ауто- или алло-

фасцию либо лавсановую ленту длиной не менее 22—24 см и

шириной не менее 3—4 см. Каждый из концов ленты при выходе

из канала расщепляют на две части. В акромионе делают два

канала, идущие сверху вниз и от задней части к передней. Через

каналы проводят концы ленты, которые после подтягивания пле-

чевой кости кверху сшивают шелковыми швами.

В лопаточной ости делают канал, через который проводят

наружный конец ленты, предварительно проведенный под задней

порцией дельтовидной мышцы. Затем этот канал в виде петли

ушивают вокруг лопаточной ости. Самый внутренний конец ленты
поднадкостнично подшивают к клювовидному отростку, а оставшу-

юся его часть сшивают с акромионом шелковыми швами, образуя

клювовидно-акромиальную связку. Ушивают подлопаточный сино-

28. Операция Штутина при привычном

вывихе плеча.

виальный заворот, а затем, поочередно ротируя плечо кнаружи

и кнутри, сшивают края ленты с капсулой. Таким образом соз-

дают четыре новые связки: остно-плечевую, акромиально-плечевую,
клювовидно-плечевую и клювовидно-акромиальную. Благодаря

этому плечо подвешивается на трех образованиях лопатки: ости,

акромионе и клювовидном отростке.

После операции накладывают торакобрахиальную повязку и от-

ведением плеча на 70—75° и передним отклонением на 30—35°.

Спустя 3 нед гипсовую повязку заменяют клиновидной подушкой

на 7—10 дней и начинают физиотерапию (рис. 28).

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ

Операция Едена. Обнажив сустав классическим способом, в перед-

ненижний квадрант суставной ямки вводят костный клин, который

играет роль тормоза.

При привычном вывихе плеча S. R. Watson-Jones (1948) счита-

ет целесообразным оперативное вмешательство, в основе которого

лежит создание фиброзно-костного блока вдоль переднего края

суставной поверхности лопатки. W. N. Bodey и К. A. Penham

применяют костно-пластическую операцию, основанную на тех же

принципах, при передних вывихах плеча. Доступ к суставу осуще-

ствляют по дельтовидно-пекторальной борозде. Отсекают вершину

клювовидного отростка и с прикрепляющимися к нему мышцами
отводят латерально и книзу. Подлопаточную мышцу рассекают

в виде буквы Z. Параллельно переднему краю суставной поверх-

ности лопатки формируют костное ложе для внедрения костного

клина, который заготавливают из гребня подвздошной кости. За

счет остеотомии передний край суставной поверхности лопатки

приподнимается, предупреждая вывих плеча кпереди. Клювовид-

ный отросток подшивают на место. Ушивают ключично-грудную

фасцию. В послеоперационном периоде в течение 6 нед с помощью

иммобилизации должны быть блокированы ротационные движения

кнаружи. При выполнении операции важно разместить трансплан-

тат точно на расстоянии 10 мм от края суставной поверхности

лопатки. Эта операция в техническом отношении более проста по

сравнению с высокой остеотомией плечевой кости, восстановле-

нием хрящевого края и капсулорафией.

АРТРОДЕЗ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Артродезирование плечевого сустава оправдано в тех случаях,

когда восстановить его функцию невозможно: при тяжелых

запущенных травматических повреждениях головки плечевой

кости, застарелых вывихах.

При создании артродеза следует соблюдать следующие требо-

вания: движения лопатки должны передаваться на конечность;

функционально выгодное положение конечности: флексия 15—25°,

абдукция 45—55°, ротация кнаружи 15—25°.

Внутрисуставной артродез по Вульпиусу.  Д о с т у п к сус-

таву — переднебоковой. Вывихивают головку плечевой кости. Ис-

секают два фрагмента из ее верхнего и среднего полюсов.

Суставной хрящ удаляют. Головку вправляют в суставную

впадину. Некоторые авторы фиксируют плечевую кость к акро-

миону и клювовидному отростку проволокой. Рану послойно

ушивают. Накладывают гипсовую повязку на 3 мес.

Внутрисуставной артродез можно производить с помощью

костного трансплантата, металлического винта Шестерни (рис. 29)

гвоздей Смит-Петерсена, спиц.

29. Артродез плечевого сустава цанго-

вым винтом Шестерни.

30. Внесуставной артродез плечевого

сустава аутотрансплантатом из плече-

вой кости.

Верхний внесуставной артродез. Выполнение верхнего внесус-

тавного артродеза плечевого сустава с помощью аутотрансплантата

кости показано на рис. 30.

Нижний внесуставной артродез по Деге. Трансплантат полу-

чают из наружного края лопатки, не отслаивая от него прикреп-

ляющиеся мышцы. В результате получается трансплантат на

мышечной питающей ножке. Трансплантат сдвигают и один конец

его фиксируют в отверстии плечевой кости у края суставной

сумки. Руке придают соответствующее положение.

Р. Р. Вреденом был предложен нижний артродез плечевого

сустава, при котором трансплантатом также служит наружный

край лопатки. При получении трансплантата сохраняют костно-

надкостничную ножку в его подмышечной части, недалеко от

плечевого сустава. Костно-надкостничный лоскут поворачивают в

сторону на 80—100° и немного кпереди, чтобы он мог достигать

верхней трети плечевой кости. В, плечевой кости выбирают

отверстие и вводят в него периферический конец трансплантата.

Метод компрессионного артродеза плечевого сустава с по-

мощью аппарата Илизарова представлен на рис. 31.

31. Этапы (а—д) компрессионного

артродеза плечевого сустава с помощью
аппарата Илизарова.

ПЛЕЧО

АНАТОМИЯ

Проксимальной границей плеча является нижний край m. pecto-

ralis major спереди и т. latissimus dorsi сзади. Дистальной грани-

цей служит циркулярная линия над обоими мыщелками плечевой

кости.

В плечевой кости различают проксимальный, дистальный конец

и диафиз. Проксимальный конец имеет головку полушаровидной

формы. Ее гладкая сферическая поверхность обращена внутрь,

кверху и несколько назад. Она ограничена по периферии желобо-

ватым сужением головки — анатомической шейкой. Кнаружи и

кпереди от головки располагаются два бугорка: латеральный

большой бугорок (tuberculum majus) и малый бугорок (tuberculum

minus), который расположен медиальнее и кпереди. Книзу бугорки

переходят в одноименные гребешки. Бугорки и гребешки явля-

ются местом прикрепления мышц. Между указанными бугор-

ками и гребешками располагается межбугорковая борозда. Ниже

бугорков, соответственно зоне эпифизарного хряща, определяется

условная граница между верхним концом и телом плечевой

кости. Это место несколько сужено и носит название «хирургиче-

ская шейка».

На передненаружной поверхности тела плечевой кости, ниже

гребня tuberculum majoris, располагается дельтовидная бугрис-

тость. На уровне этой бугристости по задней поверхности плечевой

кости проходит борозда в виде спирали сверху вниз и изнутри

кнаружи (sulcus nervi radialis).

Тело плечевой кости в нижнем отделе трехгранно; здесь раз-

личают три поверхности: заднюю, переднюю медиальную и перед-

нюю латеральную. Две последние поверхности без резких границ

переходят одна в другую и граничат с задней поверхностью

хорошо выраженными краями — наружным и внутренним.

Дистальный конец кости уплощен в переднезаднем и расширен

в боковом направлении. Наружный и внутренний края оканчива-

ются хорошо выраженными бугорками. Один из них, меньший,

обращенный латерально, — латеральный надмыщелок, другой,

большой, — медиальный надмыщелок. На задней поверхности

медиального надмыщелка имеется борозда локтевого нерва.

Ниже латерального надмыщелка располагается головчатое воз-

вышение, гладкая суставная поверхность которого, имея шаровид-

ную форму, ориентирована частью вниз, частью вперед. Над голов-

чатым возвышением находится лучевая ямка.

Медиально от головчатого возвышения располагается блок

плечевой кости (trochleae humeri), посредством которого плечевая

кость сочленяется с локтевой. Спереди над блоком имеется венеч-

ная ямка, а сзади — довольно глубокая локтевая ямка. Обе ямки

соответствуют одноименным отросткам локтевой кости. Участок

кости, отделяющий локтевую ямку от венечной, значительно

истончен и состоит практически из двух слоев кортикальной
кости.

Двуглавая мышца плеча (m. biceps brachii) расположена ближе

к поверхности, чем остальные, и состоит из двух головок: длин-

ной, начинающейся от tuberculum supraglenoidale scapulae, и

короткой, отходящей от processus coracoideus scapulae. Дистально

мышца прикрепляется к бугорку лучевой кости.

M. coracobrachialis начинается от клювовидного отростка ло-

патки, располагается медиальнее и глубже короткой головки

двуглавой мышцы и прикрепляется на медиальной поверхности

кости. M. brachialis берет начало на передней поверхности пле-

чевой кости, лежит непосредственно под двуглавой мышцей и

прикрепляется дистально к бугристости локтевой кости.

К разгибателям относится трехглавая мышца плеча (m. tri-

ceps brachii). Длинная головка трехглавой мышцы начинается

от tuberculum infraglenoidale scapulae, а радиальная и ульнарная

головки — от задней поверхности плечевой кости. Внизу мышца

прикрепляется широким апоневротическим сухожилием к локте-
вому отростку.

Локтевая мышца (m. anconeus) располагается поверхностно.

Она небольшая, имеет треугольную форму. Мышца начинается

от латерального надмыщелка плеча и коллатеральной связки

лучевой кости. Ее волокна расходятся, веерообразно ложатся на

сумку локтевого сустава, частично вплетаясь в нее, и прикрепля-

ются к гребню тыльной поверхности локтевой кости в верхней ее
части.

N. musculocutaneus, прободая m. coracobrachialis, проходит

медиально между m. brachialis и т. biceps. В проксимальной части

плеча он расположен кнаружи от артерии, в середине пересекает

ее, а в дистальной части проходит медиальнее артерии. Крово-

снабжение осуществляется за счет a. brachialis и ее ветвей:

аа. circumflexae humeri anterior и posterior и др. Разгибатели

иннервируются п. radialis. Он проходит в верхней части плеча за

a. axillaris, а ниже входит в canalis humeromuscularis вместе с

а. и v. profunda brachii, которые расположены кнутри от нерва.

Нерв опоясывает кость спирально, спускаясь в верхней части

между длинной и медиальной головками трехглавой мышцы, а к

середине плеча проходит под косыми волокнами латеральной

головки. В дистальной трети плеча нерв находится между
mm. brachialis и brachioradialis.

ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Различают травматические повреждения мягкотканных структур

и собственно плечевой кости. Из повреждений мышц чаще всего

встречаются разрывы длинной головки двуглавой мышцы, а также

отрыв ее у места прикрепления к лучевой кости.

Различают "переломы проксимального конца, диафиза и ди-