Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 8

50. Этапы (а—в) остеосинтеза пластин-

кой Ткаченко.

51. Остеосинтез балкой Климова

(схема).

52. Чрескостный остеосинтез аппаратом

Илизарова при переломе диафиза пле-

чевой кости.

53. Применение репозиционного аппа-

рата Волкова—Оганесяна при переломе

диафаза плечевой кости.

с клювом вводят в костномозговую полость короткого фрагмента.

Этим приемом обеспечивают его прочную фиксацию. После за-

бивания балки следует осуществить ее дополнительное крепление

с помощью шплинтов и винтов (рис. 51).

При переломе плеча могут быть применены аппараты Илиза-

рова (рис. 52) и Волкова — Оганесяна (рис. 53).

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ

АНАТОМИЯ

Локтевой сустав образуют три кости: плечевая, локтевая и луче-

вая. В локтевом суставе различают три пары сочленяющихся

поверхностей: плечелоктевую, плечелучевую и лучелоктевую, кото-

рые покрыты единой суставной сумкой.

Плечелоктевой сустав образован блоком плеча и полулунной

вырезкой локтевой кости. В этом суставе возможны только два

движения: сгибание (flexio) и разгибание (extensio).

Плечелучевой сустав сформирован из головчатого возвышения

плечевой кости и головки лучевой кости. Сустав многоосевой, в

нем возможны сгибание, разгибание, вращение (rotatio), вращение

внутрь (pronatio), вращение кнаружи (supinatio).

Лучелоктевой сустав образован суставной поверхностью голов-

ки лучевой кости и лучевой вырезкой локтевой кости. В нем воз-

можны два движения: вращение внутрь и вращение кнаружи.

На передней поверхности локтевого сустава имеются три груп-

пы мышц. Средняя группа — m. biceps brachii, которая прикрепля-

ется к tuberculum radii, и m. brachialis, прикрепляющаяся к

tuberositas ulnae. Это преимущественно сгибатели предплечья. Ради-

альная (латеральная) группа включает mm. brachioradialis, extensor

carpi radialis longus и brevis, а также проходящий наискость над

ними m. supinator. В этом месте мышцы объединены в общую

массу, начинаясь от epicondylus lateralis, и представлены mm. exten-

sor digitorum communis, extensor carpi ulnaris и extensor digiti

quinti proprius. Ульнарная (медиальная) группа включает преиму-

щественно сгибатели кисти и пальцев.

A. brachialis сопровождается двумя венами и п. medianus.

Она делится на a. radialis и a. ulnaris приблизительно на 2—3 см

ниже уровня надмыщелков. В самом начале от первой артерии

ответвляется, a. recurrens radialis, а от второй — a. recurrens ulna-

ris. Иннервация сустава осуществляется п. medianus и п. ulnaris.

ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

При травмах локтевого сустава нередко встречаются ушибы,

растяжения связочного аппарата, внутрисуставные переломы и

травматические вывихи. Чаще всего наблюдаются ушибы около-

суставных тканей, локтевого отростка, мыщелков плеча и локтево-

го нерва, расположенного в борозде на задней поверхности

внутреннего мыщелка плеча. Ушибы локтевого сустава лечат

консервативно.

Вывихи в локтевом суставе. Травматические вывихи локтевого

сустава по частоте занимают второе место после вывихов плеча.

Различают следующие вывихи предплечья: кзади, кнаружи,

кнутри. кпереди, дивергирующие вывихи с разрывом проксималь-

ного радиоульнарного сочленения и расхождением костей пред-

плечья в стороны, изолированный вывих и пронационный под-

вывих головки лучевой кости.

Переломы в области локтевого сустава — внутрисуставные.

К ним относятся все переломы эпифиза плечевой кости, чрезмы-

щелковые переломы, переломы головки лучевой кости, венечного и

локтевого отростков. Методики оперативного лечения этих пере-

ломов изложены ниже.

Перелом локтевого отростка. Перелом локтевого отростка, как

правило, возникает в результате прямого удара локтевой областью

о твердый предмет. В большинстве случаев переломы локтевого

отростка внутрисуставные.

Следует различать:

Л4. Переломы локтевого отростка.

55. Переломы головки лучевой кости.

1) перелом основания локтевого отростка без повреждения

лучелоктевого сочленения;

2) перелом Монтеджи: перелом основания локтевого отростка

и вывих лучевой кости;

3) внутрисуставные переломы локтевого отростка на уровне

блоковидной вырезки;

а) с разрывом разгибательного аппарата;

б) без разрыва разгибательного аппарата, т. е. с сохранением

активного разгибания в локтевом суставе;

4) перелом верхушки локтевого отростка (с сохранением

функции локтевого сустава; рис. 54).

Перелом венечного отростка. Перелом венечного отростка

локтевой кости наблюдается редко. Чаще эта травма сочетается

с задним вывихом предплечья. Перелом происходит при падении

на локтевой сустав или в результате резкого сокращения мышц,

крепящихся к отростку. В большинстве случаев отломок неболь-

шой и смещение незначительное. Оссификация гематомы нередко

приводит к ограничению движений в локтевом суставе.

Переломы головки и шейки лучевой кости. Переломы головки

и шейки лучевой кости возникают при падении на вытянутую руку.

При таком механизме травмы могут наблюдаться также поврежде-

ния головчатого возвышения плечевой кости. Различают три вида

переломов головки лучевой кости: трещины и переломы без сме-

щения, краевые переломы со смещением, раздробленные пере-

ломы (рис. 55).

ДОСТУПЫ К ЛОКТЕВОМУ СУСТАВУ

Задний поднадкостничный доступ по Фарабефу.  П о л о ж е н и е

б о л ь н о г о — на спине, рука на груди.

Разрез длиной до 12 см проходит по заднесрединной линии

плеча над вершиной локтевого отростка, идет далее по гребню

локтевой кости книзу. Разрез может быть слегка выпуклым

кнаружи, что позволяет избежать образования кожного рубца

непосредственно над локтевым отростком. Трехглавую мышцу

рассекают продольно вместе с надкостницей. Кость скелетируют

поднадкостнично (рис. 56, а).

Задний доступ по Кемпбеллу.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о—

на спине, рука согнута и лежит на груди.

Производят слегка изогнутый разрез кожи, затем из апо-

невроза трехглавой мышцы выкраивают треугольный лоскут, осно-

вание которого расположено у локтевого отростка. После отведе-

ния лоскута вниз волокна трехглавой мышцы раздвигают про-

дольно (рис. 56, б). При этом открывается широкий доступ к зад-

ней поверхности локтевого сустава. Вскрытие капсулы сустава

позволяет произвести необходимые манипуляции на суставных

поверхностях плечевой, лучевой и локтевой костей. Сухожилие

трехглавой мышцы ушивают при сгибании сустава, при этом его

фактически удлиняют.

Задний трансолекраноновый доступ. Доступ описал Kisselbaum

(1952).

Делают подковообразный разрез, выпуклая часть которого

расположена в дистальном направлении. Оба вертикальных плеча

разреза проходят у мыщелков плечевой кости, поперечная часть —

на 2—3 см дистальнее суставной щели. После рассечения кожи

и подкожной жировой клетчатки осторожно рассекают апоневроз

и под защитой желобоватого зонда выделяют локтевой нерв.

Обнаженный нерв анестезируют и отводят кнутри. С обеих сторон

олекранона рассекают мягкие ткани и суставную капсулу. Локте-

вой отросток перепиливают ближе к основанию и вместе с мыш-

цами отводят проксимально (рис. 56, в). При этом широко об-

нажаются дистальный отдел плечевой кости и элементы локтевого

56. Задние доступы к локтевому суставу.

а

 по Фарабефу; б — по Кэмпбеллу; в —

трансолекраноновый.