Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 13

87. Доступ к срединному нерву на ла-

дони и нижней трети предплечья.

88. Артродез кистевого сустава по

Стоматину.

сустава. Дополнительная фиксация винтами не требуется. Рану

послойно ушивают. Осуществляют гипсовую иммобилизацию в те-

чение 8—10 нед (рис. 88).

КИСТЬ

АНАТОМИЯ

Кисть делят на три части: запястье (carpus), пястье (metacarpus)

и фаланги пальцев (phalanges digitorum).

Кости запястья образуют проксимальный отдел кисти и рас-

полагаются в два ряда, каждый из которых состоит из четырех

костей. Проксимальный ряд костей обращен к дистальному от-

делу предплечья и представлен (от наружного лучевого к внутрен-

нему локтевому краю) следующими костями: ладьевидной (os

scaphoideum), полулунной (os lunatum), трехгранной (os triquetrum)

и гороховидной (os pisiforme).

Дистальный ряд запястья состоит (в том же порядке) из сле-

дующих костей: большой многоугольной (os multangulum majus,

os trapezium), головчатой (os capitatum) и крючковидной (os hama-

tum).

Все кости запястья сочленены между собой и с костями

смежных отделов кисти так, что на них нет суставных поверхно-

стей только с ладонной и тыльной поверхностей.

Пястье состоит из пяти небольших трубчатых костей: ossa

metacarpi I (primum), которая соответствует I пальцу, os metacar-

pale II (secundum) — II пальцу, os metacarpale III (tertium) —

III пальцу, os metacarpale IV (quartum) — IV пальцу, os metacarpa-

le V (quintum) — V пальцу.

В каждой кости имеется проксимальный отдел — основание

(basis), средняя часть — тело (corpus) и дистальный конец —

головка (caput). Основание костей утолщено и имеет суставную

поверхность, которой они сочленяются с костями запястья и

между собой. Тело пястных костей выпукло в тыльную сторону

и имеет три поверхности: заднюю, латеральную (лучевую) и

медиальную (локтевую). Последние, переходя одна в другую на

ладонной поверхности, образуют гребешок. Головка каждой пяст-

ной кости шаровидной формы. Ее суставная поверхность прости-

рается больше в сторону ладонной поверхности.

Фаланги пальцев кисти представляют собой небольшие труб-

чатые кости. Второй — пятый пальцы имеют три фаланги: прокси-

мальную, среднюю и дистальную. Первый палец имеет две фалан-

ги: основную и ногтевую. Кроме указанных костей, в тоще сухо-

жилий мышц на ладонной поверхности находится 4—5 сесамо-

видных косточек, располагающихся одна в межфаланговом сочле-

нении I пальца, две — в его пястно-фаланговом сочленении и по

одной в пястно-фаланговых суставах II и V пальцев.

Мышцы кисти располагаются на ладонной и тыльной поверх-

ностях. Мышцы ладонной поверхности объединены в три группы:

мышцы возвышения большого пальца, мышцы возвышения ми-

зинца, мышцы средней группы.

Мышцы возвышения большого пальца (область thenar):

1) короткая мышца, отводящая большой палец (m. abductor

pollicis brevis);

2) короткий сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis brevis);

3) мышца, противопоставляющая большой палец кисти (т. ор-

ponens pollicis);

4) мышца, приводящая большой палец (т. adductor pollicis).

Иннервация этой группы мышц — п. medianus, n. ulnaris, кро-

воснабжение — г. volaris superficialis a. radialis.

Мышцы возвышения мизинца, (область hypothenar);

1) короткая ладонная мышца (m. palmaris brevis);

2) мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi);

3) короткий сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimi brevis);

4) мышца, противопоставляющая мизинец (m. opponens digiti

minimi).

Иннервация этих мышц — п. ulnaris, кровоснабжение г. vola-

ris a. ulnaris.

Мышцы средней группы:

1) червеобразные мышцы (mm. lumbricales);

2) ладонные межкостные мышцы (mm. interossei palmales)

Иннервация — п. medianus и п. ulnaris, кровоснабжение —

arcus volaris profundus.

Мышцы тыльной поверхности: тыльные межкостные мышцы

(mm. interossei dorsales). Иннервация — п. ulnaris, кровоснабже-

ние — arcus volaris profundus.

Поскольку кисть имеет большое количество суставов, в ней

имеется множество связок.

Межпястные суставы связываются: тыльными межпястными

связками и ладонными межпястными связками. Запястно-пястные

суставы укрепляются ладонными и тыльными запястно-пястными

связками.

Межпястные суставы имеют межкостные связки оснований

пястных костей, кроме того, на тыльной и ладонной поверхностях

располагаются короткие, хорошо выраженные тыльные связки

оснований пястных костей (на тыльной поверхности четыре связ-

ки, на ладонной — три).

В пястно-фаланговых суставах боковые отделы суставных

сумок укрепляются двумя боковыми связками, передние — ла-

донными связками. На ладонной поверхности между головками

II—V пястных костей расположена глубокая поперечная пястная

связка (lig. metacarpeum transversum profundum).

В межфаланговых суставах между боковыми поверхностями

имеются боковые связки.

ТРАВМЫ КИСТИ

Переломы костей кисти составляют '/з переломов всех костей.

Различают переломы костей запястья, пястья и фаланг пальцев.

Наблюдаются также вывихи и повреждения связок.

Вывихи в области кисти. Вывихи в области кисти составляют

2—3% всех вывихов и наблюдаются чаще в возрасте 20—40 лет.

Подобные вывихи происходят только при большом усилии,

потому что связки между лучевой костью и первым рядом за-

пястных костей очень крепкие. Сустав между полулунной и голов-

чатой костями является центром большинства вывихов в области

кисти.

Чаще всего встречаются следующие типы вывихов и переломо-

вывихов:

1) дистальный ряд запястных костей вывихивается по отно-

шению к полулунной кости, как правило, увлекая за собой трех-

гранную хость и дистальную часть ладьевидной кости или всю

ладьевидную кость. Этот вывих называют чрезладьевидным пери-

лунарным;

2) полулунная кость вывихивается по отношению к остальным

костям и лучезапястному суставу.

Очерь редко наблюдаются вывихи какой-либо из остальных

костей.

Вывихи в запястно-пястных суставах. Описаны вывихи в за-

пястно-пястных суставах всех пяти пальцев одновременно или

некоторых из них в различных комбинациях. Чаще наблюдает-

ся вывих кзади, редко — вывихи кпереди, боковые, дивергент-

ные.

Вывихи в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах.

Суставы пальцев характеризуются большой подвижностью и не-

большой суставной поверхностью. Их стабильность обеспечива-

ется суставными связками. При разрыве связочного аппарата

легко происходит вывих. Различают вывихи в пястно-фаланговых

сочленениях, в первом и во втором межфаланговых сочленениях.

Наиболее часто встречается вывих I пальца в пястно-фаланговом

сочленении.

Повреждение сухожилий кисти и пальцев. Характерной осо-

бенностью' кисти и пальцев является большое количество сухо-

жилий на сравнительно небольшом пространстве и значительное

количество сухожильных влагалищ. Для повреждения сухожилий

кисти характерно ранение сухожилий с повреждением нервов при

резаных ранах. Повреждения сухожилий кисти чаще наблюдаются
у мужчин.

Различают повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей.

Особое место занимает отрыв сухожилия разгибателя пальца от

места прикрепления у основания ногтевой фаланги. Отрыв происхо-

дит при резком сгибании пальца в то время, когда сухожилие актив-

но сокращено. Отрыв сухожилия может сопровождаться отрывом

отломка от основания ногтевой фаланги.

Переломы костей запястья. Наиболее часто встречаются пере-

ломы костей проксимального отдела запястья. Чаще других

повреждается ладьевидная кость, реже — полулунная и еще ре-

же — остальные кости запястья.

П е р е л о м  л а д ь е в и д н о й  к о с т и . Перелом может про-

изойти при падении на выпрямленную кисть, ударе по ладони и о

твердый предмет. В зависимости от локализации различают

несколько видов переломов: средней трети (70%), дистальной

трети, бугорка (10%) и проксимальной трети (20%). При пере-

ломах проксимальной трети из-за нарушения кровоснабжения

этого фрагмента в последующем может развиться асептиче-
ский некроз.

П е р е л о м  п о л у л у н н о й  к о с т и . В большинстве случаев

перелом носит компрессионный характер. Наблюдается вывих

полулунной кости или перилунарный вывих, редко встречается
перелом тела кости.

Переломы остальных костей запястья могут наблюдаться в

любом отделе. Как правило, эти переломы лечат консервативно

и лишь в исключительных случаях прибегают к оперативным

вмешательствам: эндопротезированию силиконовым протезом, пар-

циальному артродезированию и др.

Переломы костей запястья. Переломы пястных костей —

довольно частая травма. Наибольшее практическое значение из

них имеет перелом I пястной кости. Различают два типа перело-

мов: внутрисуставные (переломовывих Беннетта) и внесуставные.

При внутрисуставных переломах основания I пястной кости

небольшой треугольный отломок ульнарно-волярной поверхности

остается на месте. Первая пястная кость под влиянием сгибателей

и разгибателей вывихивается в запястно-пястном суставе в тыль-

но-радиальную сторону. Этот вид перелома нестабилен и требует

к себе особого внимания специалистов, так как репозиция перело-

ма должна завершаться надежной фиксацией. Для достижения

этой цели в последние годы все чаще прибегают к остеосинтезу

тонкими спицами. Таким же образом может возникнуть

многооскольчатый перелом основания I пястной кости. Переломы

II—V пястных костей в основном образуются в результате прямой

травмы. Обычно эти переломы сопровождаются смещением отлом-

ков под углом, открытым в ладонную сторону.

Переломы фаланг пальцев. Переломы фаланг пальцев чаще

возникают вследствие прямой травмы. Наиболее часто встре-

чаются переломы ногтевой фаланги пальцев, реже — переломы

средней фаланги. Чаще всего повреждается III палец.

Выделяют переломы диафиза, а также оскольчатые и внутри-

суставные. Открытые переломы встречаются чаще закрытых,

особенно в области ногтевой фаланги.

ДОСТУПЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА КИСТИ

Волярный доступ к кисти.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о —

на спине, рука на подставке.

Проводят разрез кожи по ходу ладонной складки кисти,

окаймляющей возвышение большого пальца. Этот разрез можно

продолжить в дистальном или проксимальном направлении, придав

ему Г-образную форму. Рассекают ладонной апоневроз по ходу

кожного разреза. Непосредственно под ладонным апоневрозом

лежит поверхностная ладонная дуга, являющаяся продолже-

нием локтевой артерии. При необходимости рассекают retinaculum

flexorum, при этом открывается широкий доступ к срединному

нерву в зоне, где он начинает делиться на пальцевые ветви.

Непосредственно под этими ветвями расположены сухожилия

сгибателей пальцев (рис. 89).

Доступ к запястно-пястному суставу I пальца.  П о к а з а -

н и я — оперативное лечение переломовывихов Беннетта.  П о л о -

ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине, кисть на подставке, в положе-

нии, среднем между пронацией и супинацией.

Разрез начинают от середины сгибательной (волярной) склад-

ки пястно-фалангового сустава I пальца, ведут по ней назад, до-

89. Ладонные доступы.

90. Доступ к локтевому нерву.

а — линия разреза; б — обнажен локтевой

нерв.

стигают тыльной стороны I пястной кости, оттуда поворачивают

проксимально до уровня анатомической «табакерки». Фасцию рас-

секают таким же образом. Дорсальная часть разреза обнажает

сухожилие длинного разгибателя большого пальца, с ладонной

стороны находится короткий абдуктор большого пальца. Сухожи-

лие и мышцу отводят под велярную часть разреза, обнажая

этим в дистальной части раны надкостницу I пястной кости, а в

проксимальном отделе — капсулу запястно-пястного сустава

I пальца. Рассекают их в продольном направлении, отслаивают,

обнажая основание I пястной кости и вскрывая ее сочленение
с трапециевидной костью.

Доступ к локтевому нерву в области кисти.  П о к а з а н и я —

восстановление ветвей локтевого нерва при их повреждении.

Положение больного — на спине, кисть на подставке.

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Z-образный разрез кожи ведут по

проксимальной складке кожи между возвышениями I и V пальцев,

затем — поперечно до гороховидной кости и далее — в прокси-

мальном направлении по внутреннему краю предплечья на про-

тяжении 5—6 см. Отслаивают кожу и по ходу кожного разреза

рассекают ладонную фасцию и фасцию предплечья. Ладонную

связку запястья и соединенную с ней короткую ладонную мышцу

рассекают у гороховидной кости. Фасцию рассекают по длине

радиального края сухожилия. Сухожилие отводят в медиальную

сторону и обнажают под ним локтевой нерв и проходящую ра-

диальнее его локтевую артерию. Кнаружи от локтевой артерии

залегают сухожилия поверхностных сгибателей пальцев (рис. 90).

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КИСТИ

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА КИСТИ

Основным условием операции на кисти является хорошее обезбо-

ливание, поэтому местное инфильтрационное обезболивание мож-

но применять лишь при небольших оперативных вмешательствах.

При операциях на одном пальце может быть использована про-

водниковая анестезия у основания пальца. Применяют провод-

никовую анестезию на уровне ладони, запястья, предплечья, лок-

тевого сустава, плечевого сплетения. При тяжелых повреждениях,

а также проведении операций у детей желательно применять

наркоз.

Перевязка поверхностной ладонной дуги.  П о к а з а н и я —

ранение артериальной дуги.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о —

на спине, рука в положении супинации на подставке.

Проводят дугообразный разрез кожи, начиная от середины

ладонной складки, окаймляющей возвышение большого пальца.

Разрез доводят до уровня гороховидной кости и продолжают

проксимально по ходу сухожилия локтевого сгибателя кисти на

3—4 см проксимальнее лучезапястного сустава. Отслаивают кож-

ный лоскут и осторожно отводят его. Рассекают ладонный апо-

невроз. Над retinaculum flexorum лежит поверхностная дуга.

Рядом с ней проходит поверхностная ветвь локтевого нерва.

Поверхностную артериальную дугу перевязывают между двумя

лигатурами.

ОПЕРАЦИИ НА СУХОЖИЛИЯХ

Восстановление глубокого сгибателя пальцев дистальнее середины

средней фаланги. При восстановлении глубокого сгибателя пальцев

производят Z-образный разрез, причем проксимальный угол его

не должен выходить за пределы средней фаланги. После первич-

ной хирургической обработки раны ее увеличивают в проксималь-

ном или дистальном направлении. Находят оба конца поврежден-

ного сухожилия и накладывают блокирующий шов по Беннелю.

Если в ране не обнаруживают центральный конец, то можно по-

пробовать вытянуть его из костно-фиброзного канала. При этом

кисть и пальцы максимально сгибают и специальным пинцетом

проникают между двумя ножками поверхностного сгибателя.

Тенодез ногтевой фаланги. Периферический конец глубокого

сгибателя прошивают перекрестно. Через середину средней фалан-

ги тонким сверлом делают косое отверстие. Ногтевую фалангу

сгибают под углом 35—40°, концы нитей проводят через канал

и привязывают к пуговице на тыльной поверхности фаланги.

Артродез дистального межфалангового сустава. Иссекают сус-

тавную сумку и удаляют хрящ с соответствующих суставных

поверхностей. Дистальную фалангу фиксируют в положении сги-

бания под углом 20° с помощью одной—двух спиц Киршнера,

проведенных трансартикулярно. Спицы удаляют через 3—4 нед.

Восстановление сухожилия глубокого сгибателя на уровне

проксимальной половины средней фаланги пальцев кисти. Повреж-

дение сухожилия глубокого сгибателя на уровне средней фаланги

пальцев кисти относится к тяжелым повреждениям, так как сши-

вание сухожилия на этом уровне технически осуществить сложно, •
часто развивается спаечный процесс.

Производят Z-образный разрез кожи и подкожной жировой

клетчатки на уровне повреждения сухожилия. В случае чрезмер-

ного смещения проксимального конца сухожилия разрез можно

продолжить в проксимальном направлении осторожно, не повреж-

дая анатомически важные структуры. Находят проксимальный

конец сухожилия, который проводят по синовиальному влагалищу.

Накладывают блокирующий шов по Беннелю (рис. 91). Сухожи-

лие поверхностного сгибателя может быть иссечено при его по-

вреждении на уровне средней фаланги. Кожную рану зашивают

узловыми швами. Блокирующий шов снимают через 4—5 нед,

т. е. по мере сращения сухожилия. В период лечения необходимо

продолжать пассивные движения в межфаланговых суставах.

Восстановление разгибателя пальца. Проводят S-образный раз-

рез, поперечное плечо которого проходит над дистальным межфа-

ланговым суставом. Разводят кожные края раны. Осторожно отво-

дят и освобождают концы сухожилия разгибателя, который фик-

сируют к основанию дистальной фаланги с помощью съемного

проволочного шва. Средней фаланге придают положение флексии

под прямым углом, а ногтевой — максимальной экстензии. Палец

иммобилизируют гипсовой повязкой (рис. 92). Через 4 нед блоки-

рующий шов удаляют.

При застарелых разрывах может быть произведено пласти-

ческое восстановление сухожилия разгибателя по Вайнштейну,
Матеву и т. д.

Восстановление сухожилия длинного разгибателя большого

пальца. Чаще всего разрыв происходит в области нижнего отдела

лучевой кости. В этой области делают разрез длиной 5 см. Рассе-

кают сухожильное влагалище и находят периферический конец

разорванного сухожилия. Центральный конец сухожилия, как

правило, смещается проксимально, и тогда разрез должен быть