Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 15

98. Применение аппарата Волкова —

Оганесяна для восстановления движе-
ний в межфаланговом суставе (а, б).

ния спиц их лучше фиксировать на специальных планках с тор-

цевым креплением. При этом один или оба конца спицы крепят

к винтовой тяге.

При переломах обеих костей предплечья как на одном, так

и на разных уровнях через проксимальный и дистальный мета-
физы обеих костей проводят по три перекрещивающиеся спицы:

одну через обе кости, а две другие по одной через локтевую и

лучевую кости.

Перед проведением спиц необходимо установить, нет ли вывиха

в радиоульнарном сочленении. В противном случае точная репо-

зиция невозможна. Однако даже при точной центрации отлом-
ков трудно добиться полной репозиции их при фиксации двумя
кольцами.

В связи с этим для окончательной репозиции используют

дополнительные спицы с упорными площадками. Количество этих
спиц и уровень их проведения определяют индивидуально в
зависимости от характера перелома, вида смещения и анатоми-
ческой безопасности.

Остеосинтез переломов фаланг пальцев кисти аппаратом Бог-

данова—Малкиса. Аппарат включает два одинаковых узла, каждый
из которых состоит из пары металлических пластин с цилиндри-
ческими втулками, насаженными на болт. Первая пластинка
жестко фиксирована, вторая связана с болтом посредством резь-
бового соединения. В рабочей части пластин высверлена система
отверстий для спиц.

Через каждый из отломков проводят по одной спице в попе-

речном к оси пальца направлении. Спицы насаживают на плас-
тины и загибают (рис. 97). Вращением болтов устраняют сме-
щения.

Реконструкция кисти и разработка движений в лучезапястном

суставе и в суставах кисти аппаратом Волкова—Оганесяна.
П о к а з а н и я — вправление вывихов, исправление порочного по-

ложения, устранение контрактур.

Аппарат сконструирован в соответствии с биомеханикой

сустава и представляет собой шарнирно-механическую систему,
обеспечивающую пространственно-жесткую фиксацию суставных
концов, воспроизведение движений сустава и постоянство щели
между суставными концами при движениях (рис. 98).

Аппарат состоит из трех или четырех скоб, подвижно соеди-

ненных между собой двумя раздвижными съемными дистракто-
рами. Жесткую фиксацию осуществляют с помощью осевой и
замыкающей спиц, проведенных через суставной конец, по которо-

му проходит ось вращения сустава. Поворотная скоба предназначе-

на для фиксации другого суставного конца, который закрепляют

фиксирующими спицами. Вершины скоб соединяют сгибающе-раз-
гибающими устройствами для постепенного дозированного сгиба-
ния и разгибания жестких систем аппарата с фиксированными
в них суставными концами. Движения в суставе осуществляют
за счет шарниров сферической формы, пространственно-жестко
укрепленных по оси вращения суставов.

С помощью шарнирно-дистракционных аппаратов можно вос-

становить движения в лучезапястном, пястно-фаланговом и меж-
фаланговом суставах.

АНАТОМИЯ

Позвоночный столб. Позвоночный столб

состоит из позвонков, крестца, копчика

и межпозвоночных хрящей со связочным

и суставным аппаратом. Позвоночный

столб имеет важное функциональное зна-

чение: он служит гибкой осью туловища,

принимает участие в образовании стенок

грудной и брюшной полостей, а также

таза.

В позвоночном столбе возможны сле-

дующие движения: 1) вокруг фронталь-

ной оси — сгибание и разгибание; 2) вок-

руг сагиттальной оси — наклоны в сторо-

ну; 3) вокруг вертикальной оси — пово-

роты (скручивание); 4) пружинящее дви-

жение, при котором изменяется величина

изгибов позвоночника. Наибольшей по-

движностью отличаются поясничный и

шейный отделы.

Позвоночный столб делят на следующие

отделы: шейный (pars cervicalis), грудной

(pars thoracalis), поясничный (pars lumba-

l i s ) , крестцовый (pars sacralis), копчико-

вый (pars coccygae).

Все позвонки делят на две группы:

истинные и ложные. Ко второй группе

относятся крестцовые позвонки, сросшие-

ся в крестцовую кость (os sacrum), и

копчиковые, сросшиеся в копчиковую

кость (os coccygis).

Тела истинных позвонков соединяются

с помощью межпозвоночных дисков (хря-

щи) и образуют весьма гибкую колон-

ну — позвоночный столб. Тело и дуга

позвонка, располагаясь одно над другим,

образуют позвоночный канал, в котором

находится спинной мозг. От заднебоковых

граней тела позвонка начинается ножка

дуги позвонка. На верхней и нижней по-

верхностях ножки имеются соответствен-

но верхняя и нижняя позвоночные вырез-

ки. Они участвуют в формировании меж-

позвоночных отверстий, через которые

проходят спинномозговые нервы и сосуды.

Отростки позвонка (processus ver-

tebrae), общее число, которых 7, высту-

пают на дуге позвонка. Один из них,

РАЗДЕЛ II

непарный, направлен от середины дуги кзади, он носит название

остистого отростка (processus spinosus). Остальные отростки пар-

ные: одна пара — верхние суставные отростки, они располагаются

со стороны верхней поверхности дуги; другая пара — нижние

суставные отростки, выступающие со стороны нижней поверх-

ности дуги, и третья пара — поперечные отростки, которые от-

ходят со стороны боковых поверхностей дуги. На верхних сустав-

ных отростках имеются верхние суставные поверхности, на ниж-

них — нижние суставные поверхности. Этими поверхностями

каждый позвонок сочленяется с нижележащим.

Q и Си имеют характерное строение. Q — атлант (atlas) —

имеет переднюю и заднюю дуги, которые сращены парными

латеральными массами. На верхней и нижней поверхностях

боковых утолщений располагаются суставные площадки: верхняя,

эллипсовидной формы, служит для сочленения с мыщелками за-

тылочной кости, нижняя, сферическая, является местом соедине-

ния с суставной поверхностью Си. Тело у Q отсутствует. На пе-

редней дуге снаружи имеется передний бугорок, на задней по-

верхности дуги — ямка зуба и место сочленения с зубовидным

отростком Си. На задней дуге располагается задний бугорок.

С

и

 — осевой позвонок (axis), на верхней поверхности его тела

имеется зубовидный отросток (dens). Снаружи и сзади на зубе

расположены две суставные поверхности (передняя и задняя)

для образования суставов с ямкой передней дуги атланта и его

поперечной связки.

Остальные шейные позвонки по строению напоминают грудные

и поясничные, отличаясь от них размерами частей. Суставные

отростки стоят косо в положении, среднем между фронтальным

и горизонтальным.

С грудными позвонками (vertebrae thoracicae) сочленяются

задние концы ребер. Грудные позвонки отличаются от поясничных

тем, что поперечные размеры их тел меньше. У верхнего и ниж-

него краев боковых частей тел грудных позвонков лежат ямки —

места для сочленения с головкой соответствующего ребра. К зад-

ней поверхности тела позвонка двумя ножками прикрепляется

дуга. От дуги отходят поперечные отростки, хорошо развитые

вследствие значительной нагрузки в связи с прикреплением к ним

ребер. Суставные площадки суставных отростков расположены во

фронтальной плоскости.

Поясничные позвонки (vertebrae lumbales) имеют наибольшие

размеры тел и остистых отростков. Тело позвонков овальной

формы, ширина преобладает над высотой. Суставные отростки

расположены почти сагиттально. Остистые отростки поясничных

позвонков массивные, направлены прямо назад. Позвоночное

отверстие имеет треугольную форму.

Крестец (os sacrum) у взрослых образуют сросшиеся пять

позвонков крестцового отдела позвоночника. Верхняя часть

крестца расширена, на ней видны суставные отростки и вход в

крестцовый канал. На передней, вогнутой, и задней, выпуклой,

поверхностях крестца расположены четыре пары отверстии, анало-

гичные межпозвоночным отверстиям лежащих выше отделов.

На боковых поверхностях крестца находятся суставные площадки.

На задней поверхности крестца из сращенных остистых отрост-

ков образуется срединный крестцовый гребень, из суставных

отростков — промежуточный, из поперечных — латеральный кре-

стцовый гребень. Начиная с середины тела III позвонка, крестец

резко изгибается вогнутостью кпереди. Крестцовый канал книзу

становится постепенно уже и заканчивается на задней поверх-

ности крестца. Крестец у женщин значительно шире и короче.

Крестец образует с подвздошными костями парные сочленения

(articulatio sacroiliaca), укрепленные межкостными, а также вент-

ральными и дорсальными крестцово-подвздошными связками.

Копчик (os coccygis) у взрослого человека состоит из четырех,

реже пяти рудиментарных позвонков. Верхний конец копчика

соединяется с вершиной крестца с помощью зачаточных сустав-

ных отростков.

Соединения позвоночного столба. Между отдельными позвон-

ками имеются соединения, которые связывают: 1) тела; 2) дуги;
3) отростки.

1. Поверхности тел двух смежных позвонков, обращенных

друг к другу, соединяются межпозвоночными хрящами (диски).

Диск отсутствует между Q и Сц. Общее число межпозвоночных

дисков у взрослого человека 23. В диске различают перифери-

ческую часть — волокнистое кольцо (annulus fibrosus) и централь-

но расположенное студенистое ядро (nucleus pulposus). Толщина

дисков неодинакова и постепенно увеличивается по направлению

к нижнему отделу позвоночного столба. Межпозвоночные диски

прочно соединяют тела позвонков между собой, обеспечивая их

известную подвижность, и играют роль эластических подушек.

2. От нижнего края и внутренней поверхности дуги каждого

(начиная с Сц) вышележащего позвонка к верхнему краю и на-

ружной поверхности дуги нижележащего идут прочные желтые

связки (ligamentum flava). Они выполняют промежутки между

дугами, оставляя свободными лишь межпозвоночные отверстия.

3. Суставные отростки каждого истинного позвонка сочленя-

ются с суставным отростком нижележащего, образуя парные

межпозвоночные сочленения. По характеру и объему движений

описываемые суставы относятся к плоским суставам.

Поперечные отростки в области верхушек соединяются связ-

ками. Парные связки ограничивают боковые движения позвонка

в противоположную сторону. В шейном отделе они могут быть

раздвое-ны или совсем отсутствуют.

4. От остистого отростка Суп вдоль всех остистых отростков

шейных позвонков идет выйная связка (lig. nuchae), направляясь

к наружному затылочному гребню и наружному затылочному

выступу.

5. По верхушкам остистых отростков позвонков в поясничном

и грудном отделах тянется надостная связка (lig. supraspinale).

Внизу она теряется на остистых отростках крестцовых позвонков,

вверху на уровне Суп переходит в выйную связку.

6. Между остистыми отростками двух соседних позвонков,

выполняя промежутки между ними, располагаются межостистые

связки (lig. interspinale). Эти связки наиболее мощные в пояснич-

ном отделе позвоночника и наименее развиты в шейном.

7. Вдоль передней и отчасти боковых поверхностей тел позвон-

ков от переднего бугорка атланта до крестцовой кости, теряясь в

надкостнице Si и 8ц, проходит передняя продольная связка

(lig. longitudinale anterius). Она рыхло соединяется с телами

позвонков и плотно — с межпозвоночными дисками. Эта связка

ограничивает чрезмерное разгибание.

8. От Си до крестцового канала в позвоночном канале проходит

задняя продольная связка. Она уже передней и теснее связана

с межпозвоночными дисками; с телами позвонков связка соедине-

на рыхло, отделена от них венозными сплетениями.

ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА

Наблюдаются изолированные и осложненные повреждения позво-

ночника. Чем выше уровень повреждения позвоночника, тем

больше вероятность повреждения спинного мозга.

Повреждения позвоночника делят на открытые — с наруше-

нием целости кожных покровов, и закрытые — без нарушения

целости кожных покровов. Среди закрытых повреждений выделя-

ют: ушибы, переломы, вывихи, переломовывихи или переломы со

смещением (у большинства больных смещение тел позвонков со-

четается с переломом тел, дужек, суставных отростков), растя-

жение и разрыв связочного аппарата, повреждение межпозво-

ночных дисков,

По характеру повреждения различных анатомических обра-

зований позвоночника различают:

1) повреждения связочного аппарата — дисторзии и разрывы;

2) повреждения связочно-сумочного аппарата с подвывихом

или вывихом позвонка (рис. 99);

3) повреждения тел позвонков в виде трещин, кровоизлияний,

нарушения микроструктуры (рис. 100);

4) компрессионные, взрывные, компрессионно-оскольчатые,

поперечные переломы тел позвонков, отрывы замыкательных

пластинок (рис. 101, 102);

5) переломы заднего полукольца позвонковых дужек, сустав-

ных отростков, поперечных отростков, остистых отростков

(рис. 103);

6) переломовывихи при переломе позвоночника с поврежде-

нием связочно-сумочного аппарата;

7) комбинированные переломы тел и дужек без смещения и со

смещением.

К открытым повреждениям позвоночника относятся огне-

стрельные ранения и колото-рваные раны. Среди повреждений

99. Перелом позвонка с повреждением

связочно-сумочного аппарата.

100. Отрыв передневерхнего и передне-

нижнего угла тела позвонка.

101. Компрессионный перелом тела по-

звонка.

102. Компрессионно-оскольчатый пере-

лом тела позвонка.

103. Перелом заднего полукольца ду-

жек, поперечных и остистых отростков.

i&e