Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 17

от остистых отростков рассекают пояснично-грудную фасцию.

С помощью распаторов и ножниц отделяют мышцы от остистых

отростков и дужек позвонков и отводят их в стороны. После

разведения мышц открываются желтые связки, суставные от-

ростки, дужки позвонков.

Заднебоковой доступ. Производят паравертебральный дуго-

образный разрез вогнутой частью к позвоночному столбу. Рас-

112. Внебрюшинный доступ к телам

поясничных позвонков.

а — обнажена бифуркация аорты; б —

расположение сосудов на передней по-

верхности позвоночника (схема): 1 —

брюшная аорта, 2 — нижняя полая вена,

3 — брюшина.

секают фасцию и отделяют паравертебральные мышцы, обнажая

при этом ребро, которое резецируют и экзарти-кулируют. Меж-

реберные нервы перерезают. Отслаивают плевру, что позволяет

достигнуть тела позвонка. Доходят до межпозвонкового отвер-

стия. При необходимости обнажают дуги прилежащих позвонков

и их тела (рис. НО).

ДОСТУПЫ К ТЕЛАМ ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ

Задний доступ. Задний доступ удобен для выполнения «малых»

манипуляций на телах позвонков, он не позволяет осуществлять

визуальный контроль.

Чрезбрюшинный доступ удобен для осуществления манипуля-

ций, однако часто при его применении развиваются осложнения в

виде динамической кишечной непроходимости и тромбоза сосудов
брыжейки.

В. Д. Чаклин (1932) предложил левосторонний внебрюшин-

ный доступ к нижнепоясничяым позвонкам. В последующем этот

доступ был модифицирован применительно к верхним пояснич-

ным позвонкам (Herbert, Southwien, Robinson и др.).

Передненаружный внебрюшинный доступ.  П о л о ж е н и е

б о л ь н о г о — на спине.

Кожный разрез при левостороннем доступе начинают на 3 —

4 см влево от лонного сочленения, ведут его вверх кнаружи

и доводят до края реберной дуги либо -несколько, не доходят

до нее в зависимости от телосложения и степени упитанности
больного (рис. 111).

Послойно рассекают мягкие ткани и апоневроз наружной

косой мышцы живота. В верхнем углу раны рассекают наружную

косую мышцу, внутреннюю косую и поперечную мышцы. Острым

или тупым путем разделяют поперечную фасцию. Брюшину с

клетчаткой отслаивают тупо от заднебоковой стенки таза и

113. Линия разреза при передненаруж-

ном внебрюшинном доступе к верхним

поясничным позвонкам (а, б).

оттягивают вверх и вправо до обнажения боковой поверхности

тел позвонков. Вместе с брюшиной отделяют и мочеточник.

При левостороннем доступе после оттеснения брюшины вправо

в ране видны левая пояснично-подвздошная мышцы, левая подвз-

дошная вена, расположенная кзади и кнутри от одноименной арте-
рии, бифуркация брюшной аорты. Рассекают две — три соеди-

нительные ветви пограничного симпатического ствола. Выделяют,

перевязывают и рассекают две — четыре поясничные вены.

Необходимо рассечь венозную ветвь, выходящую из стенки

таза и впадающую в подвздошную вену на уровне I крестцо-

вого позвонка. В противном случае этот мощный и короткий

ствол не позволяет сместить подвздошную вену с передней

поверхности тел позвонков. Широким пологим элеватором сме-

щают с передней поверхности тел позвонков подвздошные

сосуды, а при необходимости и нижний отрезок брюшной аорты.

Создается хороший подход к передним отделам тел S , L и

к соответствующим межпозвоночным дискам.

При правостороннем передненаружном внебрюшинном дос-

тупе после отслойки и оттягивания брюшины влево и вверх

в рану предлежит правая подвздошная вена, к которой необ-

ходимо относиться очень бережно (рис. 112).

Передненаружный внебрюшинный доступ к верхним пояснич-

ным позвонкам. К верхним поясничным позвонкам можно по-

дойти только из левостороннего доступа.  П о л о ж е н и е бо-

л ь н о г о — на спине, левый край туловища приподнят отно-

сительно плоскости стола на 25—30° с помощью валика.

Кожный разрез проводят по ходу XII ребра от паравер-

тебральной линии вниз и вперед по проекции наружного края

прямой мышцы живота до точки, расположенной на середине

расстояния между пупком и симфизом (рис. 113).

Послойно рассекают мягкие ткани, поднакостнично выделяют

XII ребро, дистальную часть которого резецируют. При узкой,

длинной грудной клетке разрез лучше вести по ходу XI, а

иногда X ребра. В этом случае следует избегать ранения плевры.

По ходу кожного разреза, дистальнее ребра, рассекают

подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, наруж-

ную косую мышцу живота и ее апоневроз, внутреннюю косую

и поперечную мышцы, вскрывают предбрюшинную клетчатку,

отделяют брюшину. Винтовой ранорасширитель вводят так,

чтобы одна бранша упиралась в вышележащее ребро, а вто-

рая — в гребень крыла подвздошной кости. Края раны разводят.

Брюшину отделяют от поясничных мышц и тел позвонков. Мо-

билизуют аорту и нижнюю полую вену. Для этого предвари-

тельно выделяют, перевязывают и рассекают поясничные сосуды.

После смещения аорты вправо становится доступной передне-

боковая поверхность тел верхнепоясничных позвонков. При пра-

вильной хирургической тактике оперативное вмешательство про-

текает бескровно.

Передний чрезбрюшинный доступ к поясничным и крестцовым

позвонкам по Чаклину.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спи-

не. Этим разрезом обычно пользуются при выполнении операции
на нижнепоясничных и крестцовых позвонках.

Производят переднюю лапаротомию. Кишечник отводят квер-

ху и отделяют от таза большими салфетками, смоченными

в изотоническом растворе хлорида натрия. Открывают бифур-

кацию аорты. Париетальную брюшину рассекают над крестцом

114. Передний чрезбрюшинный доступ

к поясничным позвонкам и крестцу
по Чаклину.
а — обнажены бифуркация аорты и общие

подвздошные сосуды; б — расположение

крупных магистральных сосудов (схема):

1 — нижняя полая вена; 2 — аорта; 3 —

тела позвонков; 4 — большая поясничная

мышца; 5 — подвзошные сосуды; 6 — зад-

ний листок брюшины; 7 — кишечник.

и осторожно раздвигают в стороны вместе с общими подвздош-

ными сосудами. Небольшие венозные сплетения лигируют.

После этого открывается доступ к телам позвонков (рис. 114).

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
НА ПОЗВОНОЧНИКЕ

Лечение повреждений позвоночника должно обеспечивать мак-

симально возможное анатомическое восстановление формы

позвоночника, предотвратить компрессию спинного мозга и его

элементов, надежно стабилизировать поврежденный отдел поз-

воночника и тем самым избежать возможных ранних и поздних

115. Пластика заднего комплекса свя-

зочного аппарата позвоночника лавса-

новыми нитями.

116. Окципитоспондилодез по Цивьяну

при повреждении верхних шейных

позвонков.

осложнений. Хирургическая тактика зависит от характера и

уровня повреждения, при этом в каждом конкретном случае

следует установить, является ли повреждение стабильным или

нестабильным. При наличии определенных показаний, соответст-

вующей оснащенности и хорошей подготовке ортопеда-травма-

толога следует шире применять раннее первичное оперативное

вмешательство при некоторых переломах и переломовывихах

независимо от того, сопровождается ли данное повреждение

поражением спинного мозга.

При хирургическом лечении уменьшается продолжительность

периода нетрудоспособности и пребывание больного в стацио-

наре, можно избежать временной, а часто и постоянной ин-

валидности, предотвратить возникновение поздних осложнений.

Оперативное вмешательство следует производить в ранние

сроки, так как чем раньше устраняются посттравматические

анатомические нарушения, тем быстрее восстанавливается функ-

ция позвоночника.

П о к а з а н и я к оперативному вмешательству — разрыв

связочного аппарата, закрытые компрессионные проникающие,

раздробленные переломы тел позвонков, переломовывихи позвон-

ков, отдаленные последствия повреждений позвонков.

Ц е л ь оперативного вмешательства — открытое вправление

позвонков, предупреждение компрессии спинного мозга и его

компонентов, стабилизация поврежденного сегмента в положении

коррекции, предупреждение отдаленных осложнений травмы.

Пластика межостистых связок по Юмашеву, Силину, Дми-

триеву. Изолированное повреждение межостистых и надостистых

связок чаще происходит в шейном и поясничном отделах поз-

воночника. Механизм травмы непрямой. Связки могут повреж-

даться при резком сгибании позвоночника или раздавливаться

соседними остистыми отростками при форсированном разгиба-

нии. Если применяемое функциональное лечение эффекта не

дало, то показано оперативное вмешательство.

О б е з б о л и в а н и е — общее или местное.  П о л о ж е н и е

б о л ь н о г о — на животе.

Линейным разрезом над верхушками остистых отростков

послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и

поверхностную фасцию. Разрез должен включать не менее трех

межостистых промежутков с поврежденной связкой в центре.

С боков остистых отростков и межостистых связок отсекают

задний листок пояснично-грудной фасции, отделяют мышцы.

Позвоночнику придают положение разгибания, обеспечивая

возможность некоторого сближения остистых отростков. За

остистые отростки, ограничивающие сверху и снизу поврежденные

связки, проводят плетеный лавсановый шнур четырьмя циркулярны-

ми витками и с натяжением завязывают. Задний листок пояснично-

грудной фасции отсепаровывают на 3—5 см латерально с обеих

сторон остистых отростков. Мобилизованные края фасции остав-

ляют в виде дубликатуры и фиксируют по средней линии нескольки-

ми швами к остистым отросткам и связкам (рис. 115).

Рану послойно зашивают наглухо. После операции — пос-

тельный режим в течение 2 нед, больной должен лежать на

жесткой кровати. Движения в постели не ограничивают. С пер-

вых дней после операции назначают занятия лечебной физкуль-

турой и физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через

11—12 недель.

Оперативное лечение переломов, вывихов, переломовывихов

шейного отдела позвоночника. При нестабильных переломах

шейного отдела позвоночника иногда достаточно малейшего по-

ворота головы, чтобы наступила смерть, поэтому помощь при

этих переломах должна быть неотложной. Переломы и пере-

ломовывихи атланта и С

п

 относятся к наиболее опасным и

трудным для лечения повреждениям.

Надежная внутренняя фиксация позвонков может быть осу-

ществлена с помощью окципитоспондилодеза. Операцию выпол-

няют при наложенном за свод черепа скелетном вытяжении.

П о к а з а н и я к окципитоспондилодезу — переломы атланта,

переломы и переломовывихи осевого позвонка или его зуба с

тенденцией к смещению.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на

животе.  О б е з б о л и в а н и е — общее.

Окципитоспондилодез по Цивьяну. Линейным разрезом от

затылочного бугра по средней линии до уровня остистого от-

ростка С рассекают мягкие ткани. Затылочную кость

скелетируют от затылочного бугра до заднего края затылочного

отверстия. С соблюдением максимальной осторожности скеле-

тируют остистые отростки С . В зависимости от показаний

производят ламинэктомию и ревизию спинного мозга. Предло-

женный Я. Л. Цивьяном Окципитоспондилодез может быть про-

изведен в двух вариантах.

П е р в ы й  в а р и а н т . На 1 см влево и вправо от сере-

дины утолщения затылочной кости, сверлом диаметром 2 мм,

вертикально в толще кости между наружной компактной и внут-

ренней стекловидной пластинками просверливают два канала.

Такой же канал горизонтально формируют у основания остис-

того отростка С . Через каналы затылочной кости П-образно

проводят проволочный шов, один из концов которого должен

быть длиннее. Длинный конец шва проводят через отверстие

в толще остистого отростка С (рис. 116). Под контролем

зрения устанавливают голову в нужном положении. Проволочный

шов натягивают и завязывают. Осуществляют гемостаз, накла-

дывают послойные швы и асептическую повязку.

В т о р о й  в а р и а н т . Этот вариант применяют при необ-

ходимости осуществить более надежную фиксацию. В дополнение

к манипуляциям, предусмотренным методикой первого варианта,

осуществляют костно-пластическую фиксацию поврежденного

отдела позвоночника. Для этого скелетируют остистые отростки

и дужки С и C

HI

, с них осторожно снимают компактную

кость, вдоль них укладывают два аутотрансплантата (см. рис. 116).

Проксимальные концы трансплантатов укладывают в пазы,

сделанные в затылочной кости, дистальные крепят к дужкам.

Оперативное лечение переломовывихов средних и нижних

шейных позвонков. Переломовывихи средних и нижних шейных

позвонков относятся к нестабильным переломам, для их устра-

нения требуется незамедлительное оперативное вмешательство.

При указанной патологии показан задний спондилодез. Опера-

цию выполняют при предварительно наложенном на свод черепа

скелетном вытяжении.

Линейным разрезом по ходу остистых отростков послойно

рассекают мягкие ткани. Строго по средней линии рассекают

выйную связку, осторожно скелетируют остистые отростки и
дужки шейных позвонков.

При наличии показаний осуществляют ламинэктомию и ре-

визию спинномозгового, канала.

Под контролем зрения вправляют сместившиеся позвонки.

После этого производят фиксацию поврежденного отрезка

позвоночника либо проволочным швом (рис. 117), либо про-

волочным швом в сочетании с костным трансплантатом после

обширной ламинэктомии (рис. 118).

Оперативное лечение раздробленных компрессионных перело-

мов тел шейных позвонков. Раздробленные компрессионные

117. Задний спондилодез шейных по-

звонков по Форсайту—Александеру.
а — вид сбоку; б — вид сзади.

118. Задний спондилодез с применени-

ем костного трансплантата.