Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 19

Оперативное лечение компрессионных раздробленных прони-

кающих переломов тел поясничных позвонков. Закрытые компрес-

сионные и раздробленные проникающие переломы чаще всего

возникают на уровне L

III

. При этих переломах поврежденными

оказываются оба смежных межпозвоночных диска. Связочный

аппарат при таких повреждениях не страдает. Чтобы ускорить

процесс выздоровления, целесообразно произвести спондилодез.

В ряде случаев после заднего спондилодеза наступает вто-

ричное компрессирование тела сломанного позвонка. Во избежа-

ние этого необходимо полностью восстановить высоту переднего

отдела позвонков, удалить поврежденные диски и добиться кост-

ного сращения поврежденного позвонка со смежным путем перед-

него спондилодеза. Достичь этого можно частичным замещением

тела раздробленного позвонка аутотрансплантатом (рис. 128).

129. Частичное замещение тела пояс-

ничного позвонка по Цивьяну.

130. Крестцово-поясничный спондило-

дез по Козловскому.

Частичное замещение тела поясничного позвонка при раздроб-

ленных проникающих переломах.  П о к а з а н и я — компрессион-

ный раздробленный перелом тела позвонка или позвонков. П о-

л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине с валиком.  О б е з б о л и -

в .а н и е — общее.  Д о с т у п ы делят на задний, задненаружный,

передний, чрезбрюшинный, передний и передненаружный внебрю-

шинный. Задний доступ позволяет производить манипуляции на

остистых, поперечных суставных отростках и дужках позвонков.

Для того чтобы облегчить проведение манипуляций, необхо-

димо полностью обнажить сломанный позвонок, выше- и нижеле-

жащие диски, каудальный конец вышележащего позвонка и кра-

ниальный конец нижележащего позвонка. Выделяют, перевязы-

вают и рассекают две пары поясничных артерий и вен, проходя-

щих по передней поверхности тел позвонков. П-образно рассе-

кают переднюю продольную связку и откидывают ее вправо. В ре-

зультате обнажается переднебоковая поверхность тел позвонков.

Удалить костные отломки легко, так как они связаны с позвонком

только фиброзным кольцом диска.

Нередко от сломанного позвонка остаются только боковые

и задняя часть. Обязательно должны быть удалены разорванные

диски. Удаляют каудальную пластинку вышележащего позвонка

и краниальную нижележащего. Таким образом образуется прямо-

угольный дефект. Из крыла подвздошной кости получают тран-

сплантат, по форме соответствующий дефекту, но несколько боль-

ших размеров. Трансплантат плотно заклинивают в дефекте.

Укладывают трансплантат так, чтобы его губчатая поверхность

соприкасалась с резецированными поверхностями (рис. 129).

131. Фиксация позвоночника при пере-

ломе Lv.

Производят тщательный гемостаз. Лоскут передней продольной

связки укладывают на место и прикрывают переднюю поверх-

ность трансплантата. Рану послойно ушивают, накладывают асеп-

тическую повязку.

Больного укладывают на спину на кровать со щитом, нога его

слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах. В этом

положении больной находится 10—12 сут, затем его укладывают

в гипсовую кроватку на 3—4 мес. Спустя 4 мес накладывают

гипсовый Корсет и больного выписывают. Через 8—10 мес после

операции корсет снимают.

Остеосинтез по Козловскому. П о л о  ж е н и е  б о л ь н о г о —

на животе.  Д о с т у п — заднесрединный.

Этот вид остеосинтеза применяют только при повреждениях

в поясничной области для фиксации крестца с LIV—v.

Готовят костный трансплантат П-образной формы. Освобож-

дают остистые отростки Lm_

v

 и Si. После обнажения этой области

оттягивают мышцы в сторону, освежают кортикальный слой

дужек, отростков и крестца. После этого устанавливают тран-

сплантат так, чтобы свободные концы его были направлены кверху

и охватывали с обеих сорон остистые отростки, а на крестец легла

соединяющая их горизонтальная часть (рис. 130). Рану послойно

ушивают. Больной 3—4 дня лежит на животе, затем его уклады-

вают в гипсовую кроватку на 3 мес.

Остеосинтез при переломе L

v

.  П о к а з а н и я — обширные

разрушения тела L

v

 грубые поражения связочно-сумочного ап-

парата при отсутствии смещения позвонков и значительной их

подвижности.  Д о с т у п — заднесрединный.

Берут трансплантат шириной 4—5 см. В центре его выпили-

вают отверстие, по форме и размерам соответствующее остистому

отростку сломанного позвонка. Затем с обеих стоорон трансплан-

тата выпиливают сквозные отверстия с таким расчетом, чтобы в

них поместились остистые отростки выше- и нижележащих по-

звонков. Приготовленный трансплантат нанизывают на отростки

до скелетированных дужек и укрепляют шелковыми нитями,

проведенными через межостистые связки.

В послеоперационном периоде больной лежит на жесткой

постели, поведение активное (рис. 131).

Передний крестцрво-поясничный артродез по Чаклину. Этот

тип фиксации применяют для соединения L

v

 и Si.  П о л о ж е н и е

б о л ь н о г о — на спине.  О б е з б о л и в а н и е — общее.  Д о с -

т у п — передний чрезбрюшинный.

Рассекают послойно аневроз наружной косой мышцы живота.

По ходу разреза, который начинается на 4—5 см латерально от

симфиза и продолжается до реберной дуги, разъединяют волокна

внутренней косой и поперечной мышц живота. Тупо отслаивают

поперечную фасцию и предбрюшинную жировую клетчатку. Брюши-

на при этом легко отслаивается и ее оттягивают медиально и кверху с

помощью широких брюшных крючков. Левый мочеточник отходит

кпереди. Перед обнажением тела позвонка при помощи тупых за-

щитников осторожно смещают вправо общую подвздошную вену и

артерию, не выделяя сосуды из окружающей клетчатки. При этом

предварительно пересекают 1—2 коммуникантные ветви от рас-

положенного рядом симпатического ствола. Обнажив переднюю

поверхность L

v

, вскрывают пространство между L

v

 и Si (рис. 132, а).

Долотом образуют клин, отсекая нижнюю поверхность тела L

v

 и

верхнюю поверхность крестца вместе с диском между ними. Готовят

аутотрансшгантат, по величине и форме соответствующий образовав-

шемуся дефекту. Плотно заполняют дефект трансплантатом, ко-

торый удерживается на месте в результате заклинивания между

позвонками. Периостная поверхность трансплантата обращена

в брюшную сторону (рис. 132, б).

132. Передний пояснично-крестцовый

спондилодез по Чаклину.
а — обнажена бифуркация аорты; б —

заштрихован костный трансплантат.

Ламинэктомия. Ламинэктомия — вскрытие спинномозгового

канала позвонков — является этапом какой-либо операции на

позвоночном столбе большого объема. Как самостоятельную опе-

рацию ее применяют с целью декомпрессии спинного мозга.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на животе.  О б е з б о л и в а -

н и е — местное инфильтрационное, общее.  Д о с т у п — за дне-

срединный.

133. Участок позвонка (заштрихован),

подлежащий резекции при ламинэкто-

мии.

134. Ламинэктомия: удалены дужки, в

рану предлежит твердая мозговая обо-

лочка.

Кожный разрез проводят параллельно остистым отросткам по

их верхушкам. Послойно рассекают мягкие ткани. Скелетируют

остистые отростки и дужки позвонка. Скелетированные отростки

откусывают у основания костными щипцами и разрезают над-

и межостистые связки. После этого остистые отростки вместе

со связочным аппаратом удаляют. Провопят тщательный гемостаз.

Затем осуществляют резекцию дужек изогнутыми щипцами. Ре-

зекцию удобнее начинать со срединных отделов дужек, а затем

расширять костную рану в стороны. Дужки удаляют до суставных

отростков (рис. 133, 134). Число удаленных дужек определяется

зоной распространения патологического процесса. Операцию за-

вершают послойным ушиванием раны.

Эта операция может быть дополнена задним спондилодезом

с применением костных трансплантатов и металлической пластин-

ки. В послеоперационном периоде по показаниям применяют

внешнюю фиксацию корсетной гипсовой повязкой или корсетами

из современных полимерных материалов (поливик, неофракт).

По показаниям может быть также выполнена гимиламинэктомия,

при которой ограничиваются резекцией только половины дужки

позвонка. При этом стабильность позвоночника в целом не страдает.

Возможны также варианты краевой резекции двух дужек без нару-

шения их целости. Этот вид оперативного вмешательства выпол-

няют по строгим показаниям, когда локализация патологического

очага предельно четко установлена с помощью прецизионых мето-

дов диагностики (компьютерная томография, сканирование с по-

мощью аппаратов, работающих по принципу ядерного магнитного

резонанса).

Операции с ограниченной резекцией дужки позвонка отличаются

малой травматичностью, не требуют длительного постельного

режима и дополнительной внешней иммобилизации.

В скелете нижней конечности выделяют

кости пояса нижней конечности (cinguli

membri inferioris), в состав которых вхо-

дят две тазовые кости (os coxae) и кости,

образующие скелет свободной нижней

конечности (skeleton membri inferis liberi),

к которым относятся бедренная кость (os

femoris), надколенник (patella), больше-

берцовая кость (tibia), малоберцовая кость

(fibula), кости предплюсны (ossa tarsi),

плюсна (metatarsus), пальцы (digiti).

РАЗДЕЛ III

Таз

Анатомия

Тазовая кость (os coxae) в свою очередь

состоит из подвздошной (os ilium), седа-

лищной (os ischii) и лобковой (os pubis)

костей. Три кости сходятся в области

вертлужной впадины. Подвздошная кость

лежит кверху от вертлужной впадины,

лонная — книзу и кпереди, а седалищ-

ная — книзу и кзади.

Вертлужная впадина (acetabulum) рас-

положена на наружной поверхности тазо-

вой кости и служит для соединения с го-

ловкой бедренной кости. Суставная по-

верхность покрывает только

  2

/з вертлуж-

ной впадины и называется полулунной

поверхностью. Оставшаяся '/

3

 — дно — не

соприкасается с головкой бедренной кости.

Ниже и впереди вертлужной впадины

расположено запирательное отверстие (fo-

ramen obturatum), которое ограничено

ветвями лобковой и седалищной костей.

Подвздошная кость состоит из двух

главных частей: утолщенного отдела —

тела (corpus ossis ilii) и отходящего от

него крыла (ala ossis ilii). Крыло представ-

ляет собой широкую пластинку, очень

тонкую в центре и утолщенную по краям.

Особенно широк ее верхний край — гре-

бень (crista iliaca]. Изогнутый в виде бук-

вы S гребень заканчивается кпереди высту-

пом — spina iliaca anterior superior. Ниже,

над проекцией вертлужной впадины, на-

ходится spina iliaca anterior inferior.