Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 21

Синтез лобкового симфиза лавсановой лентой.  П о л о ж е н и е

б о л ь н о г о — на спине.  О б е з б о л и в а н и е — общее.

Разрезом над лобковым симфизом обнажают верхние и нижние

ветви лобковых костей. В обеих лонных костях просверливают

две пары отверстий, через которые проводят двойную лавсано-

вую ленту по типу шнуровки и осуществляют сближение вплоть до

соприкосновения обеих лобковых костей. Концы ленты сшива-

ют на передней поверхности вновь образованного сочленения

(рис. 146).

Синтез лобковой кости стержнем или винтом.  П о к а з а -

н и я — многооскольчатые одно- или двусторонние переломы

верхней ветви лобковой кости с большим смещением отломков,

переломы, сопровождающиеся сдавлением магистральных сосуди-

сто-нервных стволов, неправильно сросшиеся переломы. П о л о-

146. Восстановление лонного сочлене-

ния лавсановой лентой.

147. Соединение лонных костей скобой.

148. Остеосинтез лонного сочленения

пластинкой с винтами.

ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине.  О б е з б о л и в а н и е — об-

щее.

Металлический стержень (винт) вводят со стороны медиально-

го конца верхней ветви по центральной продольной линии. При

этом следует помнить о наличии внутренней костной перемычки,

которая затрудняет продвижение фиксатора.

Достоинством этого метода фиксации является то, что свобод-

ный конец стержня лежит на передней поверхности лобкового

симфиза и легко может быть удален через небольшой разрез.

Синтез лобкового симфиза скобами.  П о к а з а н и я — одно-

и двусторонние латеральные переломы верхней ветви лобковой

кости, неправильно сросшиеся переломы.  П о л о ж е н и е  б о л ь -

н о г о — на спине.  О б е з б о л и в а н и е — общее.

После полного сближения костей берут скобу, длина которой

равна расстоянию между лобковыми бугорками. Бранши фиксато-

ра устанавливают на верхушке прощупываемых бугров и забивают

в толщу горизонтальной и вертикальной ветвей лобковых костей.

Для предохранения тканей от повреждения и с целью равномерно-

го погружения конструкции в кость удары молотком наносят не по

скобе, а по широкому долоту, которое накладывают на горизон-

тальную часть фиксатора. Сопоставленные отломки скрепляют

скобой, концы которой забивают со стороны предпузырного

пространства, а нижние их участки загибают на передней поверх-

ности кости (рис. 147).

Фиксация лобкового симфиза пластинкой.  П о к а з а н и я :

диастаз между костями до 5 см.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о —

на спине.  О б е з б о л и в а н и е — общее.

Берут пластинку соответствующего размера (промежуток меж-

ду внутренними отверстиями пластинки равен расстоянию между

лобковыми бугорками). Пластинку моделируют по кривизне

горизонтальных ветвей лобковых костей, укладывают на их перед-

нюю поверхность после репозиции и фиксируют винтами, дли-

на которых соответствует толщине лобковой кости (рис. 148,

149).

Фиксация лобкового симфиза стяжными крючками.  П о к а з а -

н и я ,  п о л о ж е н и е  б о л ь н о г о ,  о б е з б о л и в а н и е , как

при фиксации пластинкой.

После тщательного сопоставления лобковых костей каждый из

крючков вводят спереди назад через запирательное отверстие

так, чтобы он получил опору на нижнюю ветвь лобковой кости.

Крючки фиксатора стягивают болтом (рис. 150). Металлические

конструкции удаляют через 3—4 мес после операции.

Фиксация лобкового симфиза стяжными болтами. Подбирают

болт соответствующего размера (длина его равна расстоянию

между ближайшими контурами запирательных отверстий) и вводят

в каналы, просверленные в вертикальных ветвях в поперечном

направлении между указанными точками. На концы болтов надева-

ют опорные шайбы и навинчивают гайки до полного сближения

сочленяемых поверхностей лобковых костей.

149. Остеосинтез лонных костей: .плас-

тинка уложена спереди горизонтальных
ветвей лобковых костей.

150. Остеосинтез лонного сочленения

стягивающими крючками.

Каналы для введения бравшей болта-стяжки просверливают

в лобковых костях ниже лобковых бугорков со стороны предпу-

зырного пространства.

Костная пластика аутотрансплантатом «бабочка» при разрыве

лобкового симфиза.  П о к а з а н и я — застарелые разрывы лобко-

вого симфиза с нарушением походки и функции мочевого пузыря.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине.  О б е з б о л и в а -

н и е — общее.

151. Остеосинтез лобковых костей тран-

сплантатом «бабочка».

Вначале из площадки верхней трети большеберцовой кости

выпиливают аутотрансплантат «бабочка». Поперечным разрезом

обнажают нижние ветви лобковых костей. Удаляют хрящевую

ткань с сочленяющихся поверхностей и наносят на них насечки.

На передней поверхности вертикальных ветвей лобковых костей

долотом выбивают поперечные уступы — желобы, по форме со-

ответствующие ранее заготовленному трансплантату. Глубина

уступов составляет половину толщины кости. С помощью стяги-

вающего аппарата (струбцина) устраняют диастаз между лобко-

выми костями. В приготовленное ложе укладывают трансплантат,

который укрепляют трансоссально. Накладывают послойные швы и

асептическую повязку. Больного укладывают на кровать, таз под-

вешивают в гамаке.

Ходить разрешают через 2'/2—3 мес (рис. 151) с использова-

нием тазового бандажа. Как правило, приживший костный транс-

плантат резорбируется в своей средней части и восстанавливается

щель симфиза.

Костнопластическое восстановление тазового кольца.  П о к а -

з а н и я — застарелое повреждение.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о -

го — на спине.  О б е з б о л и в а н и е — общее.

Из крыла подвздошной кости выпиливают аутотрансплантат

размером  9 X 3 см. Проводят продольный надлобковый разрез

длиной до 13—15 см. Обнаженные лобковые кости освобождают

от мягких тканей. На смещающейся половине таза долотом про-

делывают щель почти на всю ширину лобкового соединения, но

кортикальный слой в проксимальной и дистальной части сохраня-

ют. Щель в нижних ветвях лобковых костей простирается до

запирательного отверстия. Аутотрансплантат должен быть длиннее

диастаза на 5—6 см. Концы трансплантата несколько заостряют.

Один конец трансплантанта вставляют в щель на смещенной

половине таза и забивают молотком. Другой конец вводят через

дефект в кортикальном слое дистальной части и после того, как

он погрузится во вторую лобковую кость, производят максималь-

152. Комбинированный способ фикса-

ции симфиза.

ное сдавление таза во фронтальной плоскости до исчезновения

или предельного уменьшения диастаза.

В постели больного укладывают в гамак, концы которого пере-

кидывают через блоки с грузом, расположенным по бокам крова-
ти. Ходить разрешают через 2—2'/2 мес.

Пластический остеосинтез разрыва симфиза можно проводить

трансплантатом в комбинации с фиксацией скобкой, проволокой,

лавсановой лентой (рис. 152).

ОПЕРАЦИИ НА ЗАДНЕМ ПОЛУКОЛЬЦЕ ТАЗА

При повреждении крестцрво-подвздошных сочленений для восста-

новления непрерывности тазового кольца показан репозиционный

артродез, который следует производить после восстановления сим-
физа.

Остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения скобой-

стяжкой.  П о к а з а н и я — изолированные повреждения или со-

четанные разрывы крестцрво-подвздошных сочленений, вывих

половины таза, вертикальные переломы крестца.  П о л о ж е н и е

б о л ь н о г о — на животе.  О б е з б о л и в а н и е — общее.

Г- образным разрезом (рис. 153) рассекают кожу, подкожную

жировую клетчатку, поверхностную фасцию и скелетируют задние

верхние ости подвздошной кости. На здоровой стороне разрез

не углубляют, на стороне повреждения доступ расширяют путем

отслоения от подвздошного гребня волокон длинной мышцы спи-

ны. После этого становится доступной для ревизии суставная

щель поврежденного крестцово-подвздошного сочленения или пло-
скость перелома крестца.

Подбирают скобу, длина которой равна расстоянию между

верхушками верхнезадних подвздошных остей. Под листком

пояснично-спинного апоневроза по линии, соединяющей обе ости,

прямым перфоратором проделывают туннель, через который прово-

дят фиксационную скобу или фиксирующий болт (рис. 154).

153. Линия разреза при остеосинтезе

заднего тазового полукольца.

154. Остеосинтез заднего тазового по-

лукольца скобой.

155. Внесуставной артродез крестцово-

подвздошного сустава.

156. Артродез нижнего отдела крестцо-

во-подвздошного сустава.

Для остеосинтеза заднего отдела тазового кольца стяжным

болтом у основания верхнезадних остей перфоратором просверли-

вают костный канал по линии, соединяющей оба костных выступа.

В канал проводят болт соответствующего размера. На его концы

насаживают опорные шайбы и навинчивают гайки до полного

соприкосновения подвздошных костей с крестцом или фрагмента-

ми крестца. Больной находится на постельном режиме на протяже-

нии 8—10 нед.

Костно-пластический крестцово-подвздошный артродез. П о-

к а з а н и я — см. выше.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на жи-

воте.  О б е з б о л и в а н и е — общее.

1. Рассекают кожу, подкожную, жировую клетчатку и таким

образом обнажают I и II остистые отростки крестцовой кости и

заднюю верхнюю ость подвздошной кости. Долотом рассекают

остистый отросток Si. Затем освобождает небольшой линейный

горизонтальный участок крестцовой кости, лежащий по направле-

нию к подвздошной кости. На этом уровне под мышцами

проделывают туннель, направленный к краю подвздошной кости,

где делают небольшой желоб. Заготавливают костный аутотранс-

плантат и через туннель вводят его к резецированному остисто-

му отростку. Трансплантат поворачивают таким образом, чтобы

его губчатая поверхность легла на освеженную поверхность крест-
цовой кости. Плотно фиксируют трансплантат (рис. 155).

2. Обнажают гребень подвздошной кости. Долотом иссекают

фрагмент треугольной формы. Затем освежают соответствующую

часть крестца и подвздошной кости и вставляют фрагмент перпен-

дикулярно крестцово-подвздошному суставу (рис. 156). Назначают

постельный режим на 2—3 мес до полной консолидации.