Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 24

ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА
БЕДРЕННОЙ КОСТИ

При выборе метода оперативного вмешательства при переломах

проксимального конца бедра следует выделять прежде всего

внутрисуставные и внесуставные переломы. Это имеет значение

также и в определении прогноза исхода лечения. При внутри-

суставных переломах в зоне шейки бедренной кости резко наруша-

ется кровоснабжение головки бедра (рис. 171), что приводит к

осложнениям: несращению переломов, рассасыванию головки и

шейки бедренной кости, развитию асептического некроза и дефор-

мирующего артроза. При внесуставных переломах оба отломка

имеют хорошее кровоснабжение, поэтому сращение при этом виде

перелома наступает в обычные сроки. Для этого типа переломов

характерны осложнения, обусловленные гиподинамией- лиц пожи-

лого и старческого возраста, а. также сращение со значительной

варусной деформацией из-за тракции мощных мышц.

Следует выделять типы переломов в зависимости от локализа-

ции с чисто анатомических позиций: переломы в области головки,

шейки, вертелов и в подвертельной области. Первые два типа

относятся к внутрисуставным, остальные — к внесуставным. Про-

слеживается закономерность: с возрастом увеличивается число

внесуставных переломов проксимального конца бедренной кости.

Переломы головки бедренной кости делят на раздробленные,

с разрушением суставного хряща и линейные. При разрушении

хряща повреждение головки является необратимым, поэтому

надеяться на удовлетворительный результат консервативного лече-

ния нельзя. При этом типе перелома требуется эндопротези-

рование.

Субкапитальные переломы шейки бедра делят на вколоченные

(вальгусные) и невколоченные (варусные). Принципиальное раз-

личие между ними состоит в том, что при консервативном лечении

вколоченных переломов могут быть получены благоприятные ре-

зультаты, при невколоченных консолидация перелома без остео-

синтеза, как правило, не наступает.

Медиальные переломы шейки бедра делят по Линтону —

Пауэлсу в зависимости от угла наклона плоскости перелома к

горизонтальной линии на три вида: угол менее 35°, 35—50°, более

50°. При первом виде силы, действующие в области тазобедренного

сустава, будут компрессировать отломки, во втором случае —

смещать по плоскости, в третьем — разъединять. Требуется осо-

бый подход к выбору метода репозиции и остеосинтеза отломков

каждого из этих видов переломов.

Отдельную группу образуют так называемые базальные пере-

ломы шейки бедренной кости. Они очень близко примыкают к

межвертельным переломам. При этом виде перелома кровоснабже-

ние головки бедренной кости нарушается в минимальной степени.

Оперировать больных с подобными переломами следует из-за

171. Схема сосудистой сети в области

шейки бедра.

опасности гиподинамии. Остеосинтез мощной конструкцией с диа-

физарной накладкой позволяет рано поднимать этих больных с

помощью костылей и разрешать им нагрузку на оперированную
конечность.

Вертельные переломы в ряде случаев могут быть вколоченными

и не требуют оперативного вмешательства. Наиболее типичным

осложнением при этом виде перелома является варусная дефор-
мация.

Вертельные переломы делят на две большие группы: без

смещения и со смещением. Для устранения смещения и ранней

активизации больных выполняют стабильную фиксацию. В зави-

симости от прохождения линии перелома и смещения отломков

различают также межвертельные переломы (без смещения и со

смещением), чрезвертельные переломы I, II, III типа (также без

смещения и со смещением), изолированные переломы большого
вертела.

Относительно большую группу составляют подвертельные пере-

ломы. Следует подчеркнуть, что эти переломы возникают на стыке

губчатой кости вертельной зоны и - компактной кости диафиза

бедренной кости. В этой группе выделяют стабильные переломы,

т. е. с сохранением медиального кортикального слоя. В этих слу-

чаях при остеосинтезе требования к прочностным параметрам

металлической конструкции могут быть снижены. При раздроб-

лении медиального кортикального слоя фиксацию следует произ-

водить 'мощной конструкцией, так как консолидация таких пере-
ломов замедлена. К нестабильным переломам относятся также

длинные косые переломы в подвертельной зоне. При этом виде

перелома следует использовать конструкцию, в состав которой
входит диафизарная накладка.

Таким образом, классификация переломов проксимального

конца бедренной кости, предопределяющая тактику лечения боль-

ных и выбор метода оперативного вмешательства, может быть

кратко представлена в следующем виде.

Переломы проксимального конца бедренной кости

I .  В н у т р и с у с т а в н ы е

1. Переломы в области головки бедренной кости (рис. 172):

а) переломы головки;

б) субкапитальные переломы.

2. Переломы в области шейки бедренной кости:

а) абдукционные (вальгусные) (рис. 173);

б) аддукционные (варусные) (рис. 174).

3. Базальные переломы шейки бедренной кости.

II.  В н е с у с т а в н ы е

1. Вертельные переломы (рис. 175);

а) межвертельные;

б) чрезвертельные;

в) изолированные переломы большого и малого вертелов.

2. Подвертельные переломы (рис. 176):

а) нестабильные (оскольчатые, длинные, косые);

б) стабильные (поперечные, косопоперечные).

Противопоказанием к оперативному лечению переломов прок-

симального конца бедренной кости являются: тяжелое общее сос-

тояние больного, при котором оперативное вмешательство являет-

ся чрезмерным и неоправданным хирургическим риском, старче-

ский маразм, неподвижность больного, обусловленная сопутст-

вующим хроническим заболеванием.

172. Переломы проксимального конца

бедра.

AAi — субкапитальные; ББг — чресшеечные

(трансцервикальные); BBi — межвертель-

ные; FFi — чрезвертельные.

173. Вальгусный (вколоченный) пере-

лом шейки бедра.

L74. Схемы Пауэлса (а) и Линтона (б)

при оценке стабильности переломов

шейки бедра.

175. Межвертельные (а) и чрезвертель-

ные (б) переломы проксимального

конца бедренной кости.

176. Различные типы подвертельных

переломов.

а — медиальный; б — латеральный; в —

поперечный.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА

БЕДРЕННОЙ КОСТИ

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ
ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Производят оперативное лечение раздробленных переломов голов-

ки бедренной кости и невколоченных субкапитальных переломов.

Объем и характер оперативного вмешательства зависят от вида

перелома, степени сохранности кровоснабжения головки бедрен-

ной кости и общего состояния больного. Так, при оскольчатом

переломе головки бедренной кости консервативное лечение может

привести только к тяжелому посттравматическому остеоартриту

или аваскулярному некрозу головки бедра.

При раздробленных переломах головки бедренной кости воз-

можны резекция головки, однополюсное эндопротезирование, то-

тальное эндопротезирование тазобедренного сустава, первичный

артродез тазобедренного сустава.

Удаление головки бедренной кости.  П о л о ж е н и е  б о л ь -

н о г о — на здоровом боку.  О б е з б о л и в а н и е — общее. По

показаниям производят гемотрансфузию.  Д о с т у п — задне- или

передненаружный.

При задненаружном доступе (см. рис. 167) разрез мягких тка-

ней производят проксимальнее и кзади от вершины большого вер-

тела, затем огибают большой вертел спереди и далее дугообразно

завершают разрез на границе верхней и средней третей диафиза.

Рассекают поверхностную фасцию, широкую фасцию бедра и на-

прягатель широкой фасции. Отводят кпереди среднюю и малую

ягодичные мышцы. У места прикрепления к большому вертелу от-

секают группу мышц, ротирующих бедро кнаружи. По ходу опе-

рации тщательно осуществляют гемостаз, коагулируя или перевя-

зывая пересеченные сосуды. Обнажают задневерхний участок кап-

сулы сустава. Капсулу рассекают вдоль шейки. Бедро ротируют

максимально кнутри, слегка сгибают и приводят. Этот прием поз-

воляет вывихнуть в рану бедренную кость.

Для обеспечения более широкого доступа к тазобедренному

суставу может быть дополнительно отсечено сухожилие пояснич-

но-подвздошной мышцы у места ее прикрепления к малому верте-

лу. Удаляют элементы головки бедренной кости, пользуясь спе-

циальными приспособлениями. Шейку бедренной кости резеци-

руют с помощью долота. Операцию завершают плотным уши-

ванием капсулы и мышц, не оставляя карманов. Рану дренируют

в течение 24—48 ч. Конечность фиксируют с помощью кокситной

или задней гипсовой лонгетной повязки. Могут быть использованы

различные типы деротационных шин или сапожков.

Эндопротезирование головки бедренной кости. Операцию вы-

полняют у лиц старческого возраста, имевших до травмы ограни-

ченную активность.

В СССР широкое распространение получил эндопротез головки

бедра Мура — ЦИТО, который отличается от протеза Мура нали-

чием «шейки» и более удлиненной ножкой (рис. 177).

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на здоровом боку.  О б е з б о -

л и в а н и е — общее.  Д о с т у п — задненаружный.

После удаления раздробленной головки освобождают верт-

лужную впадину от остатков круглой связки. В случае необходи-

мости останавливают кровотечение из сосудов круглой связки

путем коагуляции или прошивания кетгутом. Шейку бедренной

кости резецируют до основания, сбивая её долотом. При выпол-

нении этого этапа операции важно, чтобы помощники хирурга

создавали противоупор с помощью большого подъемника или рас-

патора Сиваша. Специальным пробойником формируют окно в

межвертельной зоне, через которое рашпилем проникают в кост-

номозговой канал бедренной кости. Рашпиль должен занимать

положение антеверсии. С помощью этой меры предупреждают слу-

чайную перфорацию передней стенки костномозгового канала.

Подбирают соответствующий размерам вертлужной впадины

эндопротез головки. Затем вводят ножку эндопротеза в костно-

мозговой канал с таким расчетом, чтобы основание шейки эндо-

протеза и ее продольная ось были расположены кпереди от малого

вертела на 15—20°, что обеспечивает антерверсию головки эндо-

протеза (рис. 178). Пользуясь специальными инструментами, эндо-

протез плотно забивают в костномозговой канал бедренной кости.

При наличии широкого канала необходимо использовать костный

цемент или же стабилизировать эндопротез с помощью костных

трансплантатов.

Следующий этап — вправление головки эндопротеза в верт-

лужную впадину. Этот этап необходимо выполнять осторожно,

используя специальную ложку. После вправления нижнюю ко-

нечность ротируют кнаружи и отводят. Очень важным момен-

том является последующее тщательное ушивание капсулы суста-

ва и наружных ротаторов бедра. В ЦИТО капсулу ушивают лав-

177. Рентгенограмма тазобедренного су-

става после однополюсного эндопроте-

зирования.

178. Эндопротез, введенный ножкой в

костномозговой канал бедренной кости.

сановыми нитями, которые проводят до вправления головки через

задненаружную часть капсулы. Рану дренируют силиконовой

трубкой. Послойно ушивают мягкие ткани. Конечность фикси-

руют с помощью деротационной повязки (сапожок). По снятии

швов больным разрешают присаживаться в постели, а затем хо-

дить с помощью костылей, слегка приступая на оперированную

конечность. Полную нагрузку разрешают через 5—6 мес.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Пока-

занием к выполнению этого вида оперативного вмешательства

служит раздробленный перелом головки бедренной кости и хо-

рошее общее состояние больного до травмы, его высокая физи-

ческая активность. У больных молодого возраста при раздроблен-

ных переломах головки бедренной кости может быть выполнено

тотальное эндопротезирование или артродез тазобедренного суста-

ва. При выборе метода лечения следует учитывать профессию

больного, которому будет произведено тотальное эндопротезиро-
вание.

В Советском Союзе для тотального эндопротезирования широ-

ко применяют модели тазобедренного сустава, разработанные

К. М. Сивашом (рис. 179). Заслуживают внимания разборные кон-

струкции тотальных эндопротезов, а также сложные композицион-

ные на основе пластмассы, керамики и титана. Следует отметить,