Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 26

188. Остеосинтез цанговым фиксатором

с диафизарной накладкой.

189. Стереоскопический направитель

Шестерни.

а — внешний вид направителя; б — рентге-

нограммы (прямая и боковая) направителя

вместе с бедренной костью.

вители, которые могут способствовать снижению травматичности

манипуляций на головке бедра, например направитель Шестерни

(рис. 189). Далее винт состыковывают с диафизарной накладкой,

которую фиксируют к проксимальной части диафиза бедренной

кости тремя-четырьмя винтами.

Межвертельная, медиализирующая, клиновидная остеотомия

бедра при свежих субкапитальных переломах. Для снижения рис-

ка развития аваскулярного некроза и уменьшения инвалидизации,

а также сокращения общего срока сращения перелома шейки

бедренной кости (субкапитального) может быть произведена

первичная межвертельная, вальгизирующая остеотомия бедра с

медиализацией дистального фрагмента и фиксацией зоны пере-

лома и последующим остеосинтезом с помощью специальной

конструкции.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине, на тазовой подстав-

ке.  О б е з б о л и в а н и е — общее.

Под наркозом осуществляют репозицию перелома. Производят

рентгенографию в двух проекциях. Наружнобоковым разрезом

длиной не менее 20 см обнажают проксимальный конец бедренной

кости (см. рис. 180). Отсекают наружную порцию четырехглавой

мышцы и смещают ее распатором дистально и кнутри, приподни-

мая подъемником (рис. 190). На уровне малого вертела бедренную

кость тупо обходят спереди и сзади. Отслаивают капсулу сустава

по нижней поверхности шейки бедра (рис. 191). Этот этап опе-

рации необходим для того, чтобы убедиться в хорошей репозиции

перелома.

Через большой вертел по направлению к верхнему полюсу

головки бедренной кости проводят спицу-ориентир. Производят

рентгенограммы в двух проекциях. Относительно спицы-ориентира

отсчитывают определенное угловое отклонение в обеих плоскостях

от идеального направления для проведения винта, фиксирующего

область перелома (для упрощения расчета можно использовать

универсальный направитель Шестерни, один экземпляр которого

может быть нестерильным). Высверливают канал в шейке и голов-

ке бедренной кости под винт. В подготовленный канал вводят

фиксирующий винт, способный создать компрессию по плоскости
перелома.

Убедившись, что отломки бедра зафиксированы, производят

клиновидную вальгизирующую остеотомию бедра. Ее следует вы-

полнять широким долотом (рис. 192), определив уровень остео-

томии по нижней поверхности шейки бедра (рис. 193).

Иссекают клин основанием кнаружи, угол которого равен раз-

нице между имеющимся углом Пауэлса и требуемым (35°).

После удаления клина дистальный отдел бедренной кости смеща-

ют медиально с таким расчётом, чтобы по нижней поверхности

перекрыть плоскость перелома шейки бедра. В проксимальный

фрагмент, т. е. в большой вертел, вводят модифицированную

пластинку Троценко — Нуждина (рис. 194), гнездо которой проч-

но соединяют с головкой цангового винта, фиксировавшего пере-

лом. С помощью съемного устройства создают компрессию по

плоскости остеотомии (рис. 195). Диафизарную накладку фикси-

руют тремя-четырьмя винтами. Операцию завершают дренирова-

нием и послойным ушиванием мягких тканей. Гипсовая иммоби-

лизация не требуется. Эта операция может быть выполнена также
с применением фиксаторов АО.

Смысл этой операции заключается в том, что медиализация

бедра способствует улучшению условий для сращивания перелома

за счет «подпорки» под линией перелома, а клиновидная остеото-

мия после остеосинтеза и приведения конечности позволяет изме-

нить направление плоскости перелома по схеме Линтона — Пау-
элса.

Открытый остеосинтез при переломе шейки бедра.  П о л о ж е -

н и е  б о л ь н о г о — на спине, на тазовой подставке. О б е з б о-

190. Межвертельная остеотомия бедра:

отсечение наружной порции четырехгла-

вой мышцы бедра от места прикрепле-

ния у большого вертела.

191. Отслаивание капсулы тазобедрен-

ного сустава.

192. Остеотоми

с

 бедренной кости до-

лотом.

193. Надсечение внутренней кортикаль-

ной пластинки бедренной кости в зоне

дуги Адамса при остеотомии бедренной

кости.

194. Модифицированная конструкция

Троценко—Нуждина для компрессион-

ного остеосинтеза.

195. Создание компрессии при помощи

съемного устройства.

л и в а н и е — общее. Конечность фиксирована стоподержателем

в положении внутреней ротации и приведения.

Проводят овальный разрез кожи, начиная от точки, располо-

женной на 3—4 см проксимальнее вершины большого вертела.

Затем разрез дугообразно огибает большой вертел спереди и за-

вершается на уровне диафиза бедра на расстоянии 10—12 см

дистальнее основания большого вертела. Рассекают подкожную

жировую клетчатку и фасцию. У основания большого вертела

обнажают костную площадку, через которую в дальнейшем будет

проведен фиксатор (трехлопастный гвоздь или цанговый винт).

Передний край раны смещают медиально и проникают в прост-

ранство между мышцей, напрягающей глубокую фасцию, и порт-

няжной мышцей, а более глубоко — прямой мышцей бедра.

При этом открывается доступ к переднему отделу капсулы тазо-

бедренного сустава. Капсулу вскрывают вдоль оси шейки бедра.

Перелом репонируют с помощью двух лопаток Буяльского и мани-

пуляций конечностью. Временную фиксацию перелома осуще-

ствляют спицей Киршнера. Затем вводят трехлопастной гвоздь

или цанговый винт (рис. 196—198). Капсулу сустава тщательно

ушивают. Рану послойно ушивают, оставив дренаж на 24—48 ч.

По снятии швов больным разрешают ходить с помощью костылей,

слегка приступая на оперированную конечность. Полная нагрузка

разрешается при наличии четких рентгенологических данных о

консолидации перелома.

Оперативное лечение базальных переломов шейки бедра.

При этом типе перелома кровоснабжение головки бедра нарушено

в минимальной степени, поэтому операции эндопротезирования

головки или тотального эндопротезирования тазобедренного сус-

тава не показаны. Базальные переломы без смещения в большин-

стве случаев лечат консервативно. При базальных переломах со

смещением необходимо производить операцию с помощью кон-

струкции, способной предупредить варусную деформацию.

Операцию выполняют под общим обезболиванием, к гемотранс-

фузии прибегают в исключительных случаях. Репозиция перелома

проста. Производят вытяжение по оси и внутреннюю ротацию

бедра. Рентгенологический контроль в двух проекциях обязателен.

В шейку и головку бедра вводят спицу-ориентир, относительно

которой ведут расчеты угловых отклонений идеального направле-

ния введения фиксатора. При введении монолитной конструкции

с фиксированным углом следует особенно тщательно выбрать

направление введения шеечной части конструкции (рис. 199).

Вторым этапом является фиксация диафизарной пластинки к

бедренной кости. Рану послойно ушивают, предварительно дрениро-

вав тонкой силиконовой трубкой, которую присоединяют к постоян-

но действующему отсосу. Конечность укладывают в деротацион-

ную шину. Ходить с помощью костылей разрешают после снятия
швов.

Остеосинтез базальных переломов может быть произведен

двумя цанговыми винтами (рис. 200) или цанговым винтом с диа-

196. Фиксация перелома шейки бедра

фиксатором Шестерни.

197. Рентгенограмма модели субкапи-

тального перелома. Остеосинтез цанго-

вым винтом Шестерни с фиксатором,

длину которого можно регулировать.

198. Комплект фиксаторов Шестерни в

упаковке, пригодной для сухожаровой

стериализации.

199. Этапы (а, б) остеосинтеза ба-

зального перелома шейки бедра моно-

литной конструкцией.

200. Остеосинтез базального перелома

двумя цанговыми фиксаторами.

физарной накладкой, а также монолитной конструкцией с задан-

ным шеечно-диафизарным углом в 130°.

Оперативное лечение межвертельных переломов.  П о л о ж е -

н и е  б о л ь н о г о — на спине.  О б е з б о л и в а н и е — общее.

Репозицию осуществляют путем вытяжения по длине и внутренней

ротации.  Д о с т у п — наружнобоковой (см. рис. 161).

Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и широкую

фасцию бедра. Волокна наружной порции четырехглавой мышцы

раздвигают и проникают до наружной поверхности бедренной

кости. Широкий доступ к проксимальному отделу бедренной