Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 29

Фиксацию проводят пластинкой, способной удержать отломки

на период консолидации. Это может быть мощная титановая кон-

струкция, созданная в ЦИТО, или Г-образная пластинка ти-

па АО. В последние годы в ЦИТО применяют диафизарную

пластинку, состыковываемую с цанговым винтом. Ее вводят через

кортикальную пластинку в надмыщелковой зоне в направлении

внутреннего мыщелка бедра. Таким образом можно соединить

отломки при Т-образном переломе. Затем головку винта с по-

мощью специальной шайбы и винта жестко соединяют с диафи-

зарной пластинкой, которую фиксируют к диафизу бедренной

кости. При жесткой фиксации в послеоперационном периоде

гипсовую иммобилизацию не применяют.

Рану по наружной поверхности бедра ушивают наглухо. Дре-

наж из силикона обычно вводят на 24 ч. Открытая репозиция над-

мыщелкового перелома бедренной кости может быть завершена

наложением одного из аппаратов для чрескостного компрессион-

ного остеосинтеза (Волкова — Оганесяна, Илизарова, Калнберза

и др..). При Т-образных переломах при этом требуется дополни-

тельная фиксация спицами с упорными площадками.

Оперативное лечение внутрисуставных переломов. При внутри-

суставном переломе дистального конца бедренной кости необходи-

мо тщательно восстановить суставную поверхность, что является

мерой профилактики деформирующего артроза.  О б е з б о л и в а -

н и е — общее.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине.

Д о с т у п — широкий внутрисуставной доступ Пайра.

После вскрытия синовиальной оболочки сустава мобилизуют

сухожилие прямой мышцы бедра. Этот этап операции позволяет

мобилизовать надколенник и сместить его кнаружи. Поврежден-

ный мыщелок бёдра репонируют. Осуществляют провизорную

фиксацию двумя спицами Киршнера. Затем высверливают два

канала для фиксации мыщелка цанговыми винтами. При этом

могут быть использованы два основных типоразмера цанговых

винтов Шестерни: в губчатую кость вводят винт, диаметр кото-

рого составляет 6 мм, а более проксимально применяют винт

диаметром 4,5 мм. Проксимальный винт проходит через корти-

кальную часть отломков (рис. 211). Применение двух цанговых

винтов обеспечивает надежную фиксацию отломков без дополни-

тельной внешней иммобилизации. При установке цанговых винтов

необходимо высверлить соответствующие каналы и тщательно

измерить их длину с помощью спицы Киршнера.

Остеосинтез мыщелков бедра при вертикальной линии перело-

ма или при смещении лишь одного мыщелка может быть выполнен

после закрытой репозиции. Для осуществления этой операции

больного укладывают на ортопедический стол с тазовой под-

ставкой. Стопу фиксируют к тракционному устройству стола.

Производят вытяжение по длине. Это позволяет добиться репо-

зиции перелома без вскрытия сустава. Производят рентгеновские

снимки в двух проекциях. Для провизорной фиксации вводят две

спицы Киршнера. По наружной поверхности бедра сразу же над

211. Рентгенограмма модели перелома

мыщелка бедренной кости. Фиксация

перелома с помощью двух цанговых

винтов Шестерни.

уровнем прикрепления капсулы сустава производят разрез кожи,

подкожной жировой клетчатки, фасции. Длина разреза составляет
5—6 см.

Волокна наружной порции четырехглавой мышцы расслаивают

продольно прямо над мыщелком бедра. Освобождают площадку

в зоне наружного мыщелка бедра на 5 мм проксимальнее места

прикрепления наружной боковой связки коленного сустава.

Сверлят каналы под цанговые винты. Подбирают соответствующие

по длине цанговые винты и вводят их с помощью специальной

отвертки в каналы, создавая компрессию по плоскости перелома.

Установку винтов завершают введением стопорящих стержней

со специальной резьбой. Рану ушивают наглухо, послойно. Произ-

водят контрольную рентгенографию. Конечность укладывают на

шину Белера или в деротационную шину. В раннем послеопера-

ционном периоде рекомендуют активные и пассивные движения в

коленном суставе.

При Т- и V-образных переломах дистального конца бедренной

кости для остеосинтеза применяют, кроме названных выше кон-

струкций, L-образную пластинку (типа АО).

Операции при переломе надколенника.  П о к а з а н и я — рас-

хождение отломков более чем на 3—5 мм, что свидетельствует

о полном разрыве соединительнотканных волокон сухожильного

аппарата четырехглавой мышцы бедра.  П о л о ж е н и е  б о л ь -

н о г о — на спине.  О б е з б о л и в а н и е — общее.

Разрез кожи начинают на 3—4 см проксимальнее верхнего

полюса надколенника, огибают надколенник с медиальной стороны

и завершают разрез на 2—3 см дистальнее нижнего полюса над-

коленника. По ходу кожного разреза рассекают подкожную жи-

ровую клетчатку и фасцию. Наружный лоскут отсепаровывают

единым блоком и смещают кнаружи. Этот этап операции позво-

ляет открыть доступ к надколеннику и его связочному аппарату

по медиальной и латеральной поверхности.

Отломки надколенника осторожно разводят. Из сустава уда-

ляют остатки гематомы, промывают его раствором новокаина.

Отломки надколенника репонируют с помощью однозубых крюч-

ков. Накладывают круговой лавсановый шов. Затем восстанавли-

вают боковые поддерживающие связки надколенника. Рану по-

слойно ушивают. Накладывают гипсовую лонгетную повязку в по-

ложении разгибания. Фиксация может быть осуществлена также

по методам АО двумя спицами и проволочным швом. Это позво-

ляет проводить раннее функциональное лечение. При всех методах

остеосинтеза точность репозиции отломков надколенника контро-

лируют через сустав.

Остеосинтез при переломах межмыщелкового возвышения.

П о к а з а н и я — наличие смещения большого костного фраг-

мента.  О б е з б о л и в а н и е — общее или внутрикостное. Осу-

ществляют широкий доступ к коленному суставу по передневнут-

реннему краю надколенника.

Широко рассекают капсулу и синовиальную оболочку. Сустав

промывают большим количеством 0,25% раствора новокаина и

тщательно осматривают. Репонируют оторванное межмыщелковое

возвышение вместе со связкой. Около бугристости большеберцо-

вой кости сверлят два параллельных канала с таким расчетом,

чтобы их проксимальные отделы выходили в зону перелома меж-

мыщелкового возвышения.

Толстую лавсановую нить проводят у места прикрепления кре-

стообразной связки и далее оба конца нити — через каналы

кости, т. е. П-образно. Узел связывают у бугристости болынебер-

цовой кости. Конечность должна быть согнута под углом 165—

170°. При этом происходит максимальное натяжение передней

крестообразной связки. Сустав промывают раствором новокаина.

Кетгутом восстанавливают синовиальную оболочку, а затем капсу-

лу сустава. Далее рану послойно ушивают. Накладывают глубокую

гипсовую лонгетную повязку на 3—4 не д. По показаниям осу-

ществляют пункцию коленного сустава. С помощью массажа и

лечебной физкультуры постепенно восстанавливают мышечный

тонус и движения в суставе.

Оперативное вмешательство при внутрисуставных переломах

проксимального конца большеберцовой кости. Показанием к опе-

ративному вмешательству является перелом с нарушением кон-

груэнтности суставных поверхностей, при котором один из фраг-

ментов поврежденного мыщелка составляет значительную часть

суставной поверхности. При раздробленных и импрессионных пе-

реломах оперативное вмешательство откладывают на 3—4 нед.

За этот период происходит консолидация мелких фрагментов и их

реваскуляризация. В последующем операция сводится к клино-

видной остеотомии и поднятию суставной поверхности до «нор-

мального» уровня.

При изолированном повреждении одного из мыщелков боль-

шеберцовой кости производят открытый остеосинтез.  П о л о ж е -

н и е  б о л ь н о г о — на спине.  О б е з б о л и в а н и е — пред-

почтительно общее.

В зависимости от повреждения внутреннего или наружного

мыщелка большеберцовой кости разрез проводят, начиная от ме-

диального или латерального края надколенника (рис. 212). Затем

продолжают его вниз до уровня бугристости большеберцовой

кости и загибают несколько кзади. Рассекают подкожную жиро-

вую клетчатку и фасцию. Вскрывают капсулу и синовильную

оболочку коленного сустава. Разорванный мениск иссекают

(рис. 213). Репонируют отломок по линии перелома в метафизар-

ной зоне. Интерпонированные участки тканей удаляют. Произво-

дят репозицию мыщелка большеберцовой кости, контролируя че-

рез сустав правильность репозиции хрящевых поверхностей.

Двумя спицами Киршнера осуществляют временную фиксацию

отломков. Затем производят контрольную рентгенографию в двух
проекциях.

Выбирают оптимальное направление для проведения цанговых

винтов или болта. Перпендикулярно плоскости перелома сверлят

два канала. В каналы вводят цанговые винты. При этом следует

точно подобрать длину винтов, чтобы резьбовая часть выходила

за пределы кортикальной кости не более чем на 3—4 мм

(рис. 214). Введение двух винтов является эффективной мерой

профилактики ротационных смещений мыщелка при ранней раз-

работке движений. При установлении фиксирующего болта тре-

буется произвести дополнительный разрез в зоне, где укрепляют

гайку. Устойчивый остеосинтез цанговыми винтами позволяет рано

начинать движения в коленном суставе, что благоприятно влияет

на функцию оперированной конечности. Рану послойно ушивают.

При переломах мыщелков большеберцовой кости с незначи-

тельным смещением после репозиции закрытым методом произво-

дят остеосинтез цанговыми фиксаторами, используя с этой целью

провизорную фиксацию спицами Киршнера. Определив направле-

ние введения цанговых фиксаторов, с помощью специального

направителя высверливают каналы, проходящие через поврежден-

ный мыщелок в противоположный кортикальный слой кости.

В канал вводят цанговые фиксаторы со стопорящими стержнями.

Небольшие раны, которые образовались при высверливании ка-

налов, ушивают наглухо. Больному разрешают ранние движения
в коленном суставе.

При оперативном вмешательстве на наружном мыщелке боль-

шеберцовой кости следует соблюдать осторожность, чтобы не трав-
мировать малоберцовый нерв.

Оперативное вмешательство при V-образном переломе эпиме-

тафиза большеберцовой кости. Этот перелом относится к неста-

212. Внутренний парапателлярный

раз рез.

213. Иссечение поврежденного мениска.

214. Рентгенограмма модели перелома

мыщелка большеберцовой кости. Остео-

синтез двумя цанговыми фиксаторами.

бильным. Оперативное вмешательство производят не только для

того, чтобы осуществить анатомически точную репозицию, но и

чтобы создать устойчивый остеосинтез путем наложения компрес-

сионно-дистракционного аппарата с упорными площадками на

спицах. С этой целью может быть применена также конструкция

типа Г-образной пластинки. При этом важно перенести нагрузку

с проксимального конца большеберцовой кости на ее диафиз по-

средством диафизарной пластинки или аппарата внешней фикса-

ции. Заслуживает внимания также остеосинтез по Вороновичу —

Юсупову путем наложения спиц с упорными площадками.

Восстановление внутренней боковой связки коленного сустава

по О'Кэрролу. Palmer (1938) отметил, что полный разрыв внут-

ренней боковой связки коленного сустава может произойти у

места прикрепления ее к внутреннему мыщелку бедра, к больше-

берцовой кости или на уровне суставной щели. При отрыве связки

от бедренной или большеберцовой кости в острых случаях воз-

можно первичное восстановление ее путем фиксации винтами и

специальной шайбы с шипами. Связка может быть сформирова-

на из лавсановой ленты (рис. 215) или аллоткани.

О б е з б о л и в а н и е — внутрикостная анестезия или наркоз.

215. Восстановление внутренней боко-

вой связки коленного сустава с по-

мощью лавсановой ленты.

216. Доступ при пластике внутренней

боковой связки коленного сустава.

217. Мобилизация концов разорванной

связки.