Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 31

•

226. Остеосинтез большеберцовой кос-
ти: выделение костных отломков.

227. Фиксация диафизарной пластинки

металлическими винтами.

а, б — этапы операции.

нерва остеотомию следует выполнять в средней и нижней третях

кости.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине, стол наклонен в

здоровую сторону.

Разрез кожи проводят строго по наружной поверхности голени

от вершины головки малоберцовой кости к верхушке наружной

лодыжки. Уровень разреза и его длина зависят от локализации

повреждения и объема вмешательства. После рассечения кожи,

подкожной жировой клетчатки и фасции обнажаются мышечные

волокна короткой и длинной малоберцовых мыщц. Через них

проникают к диафизу малоберцовой кости и выделяют ее субпери-

остально. После манипуляции на кости рану послойно ушивают.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

Операции при переломах диафиза болыпеберцовой кости. При

закрытых переломах диафиза костей голени оперативное вмеша-

тельство производят с целью добиться анатомически точной репо-

зиции перелома и фиксации отломко.в на период, достаточный для

консолидации.  О б е з б о л и в а н и е — общее.  Д о с т у п —перед-

ненаружный.

Разрез кожи длиной 10—12 см проводят над зоной перелома

по передне наружной поверхности голени с таким расчетом, чтобы

разрез располагался между гребнем большеберцовой кости и мало-

берцовой костью. Рассекают подкожную жировую клетчатку,

фасцию голени, надкостницу. Мышцы смещают кнаружи. Выде-

ляют проксимальный и дистальный отломок, приподнимают их в

рану однозубыми крючками (рис. 226). Удаляют остатки гема-

томы. Острой ложечкой удаляют интерпонированные элементы по

плоскости перелома. Осуществляют репозицию отломков путем

вытяжения по оси и ротационных смещений дистального фрагмен-

та. В зависимоти от типа перелома (поперечный, поперечнокосой,

длинный косой, винтообразный, оскольчатый, стабильный или не-

стабильный) применяют фиксацию титановыми пластинами ЦИТО

(рис. 227) либо трансфиксацию простыми или цанговыми винтами.

Рану ушивают наглухо. При фиксации винтами дополнительно

накладывают разрезную гипсовую повязку. При стабильной

фиксации титановой пластиной дополнительная внешняя иммоби-

лизация не требуется.

Операция антеградного штифтования при переломах диафиза

большеберцовой кости в средней трети и на ее границах с нижней

и верхней третями. В ЦИТО разработан и применяется метод лече-

ния переломов диафиза костей голени в средней трети и на ее грани-

цах с верхней и нижней третями.  О б е з б о л и в а н и е — общее.

П о л о ж е н и е о о  л ь н о г о — на тазовой подставке на орто-

педическом столе.

228. Примейение репозиционного аппа-

рата Волкова—Оганесяна при перело-

мах диафиза костей голени,
а — вид спереди; б — вид сбоку.

Стопу фиксируют к стоподержателю репонирующего устройст-

ва. Под коленный сустав помещают подставку. Коленный сустав
сгибают под углом 150—160°. Производят закрытую репозицию

перелома. Осуществляют рентгеновский контроль в двух проек-

циях. После соответствующей обработки кожных покровов прово-

дят два разреза: кнаружи и кнутри от бугристости кости. Длина

разрезов 1,5—2 см.

Сверлом, диаметр которого составляет 4—4,5 мм, через кон-

дукторную втулку формируют каналы в проксимальном эпимета-

физе по направлению к костномозговому каналу под углом 30°.

В оба канала антеградно вводят попеременно титановые стержни

диаметром 4 и 4,5 мм. Форма поперечного сечения стержней

овальная. Они обладают достаточной упругостью, для того чтобы

удержать отломки в репонированном состоянии, за исключением

ротационных смещений. Оба стержня вводят попеременно с по-

мощью специального приспособления, обеспечивающего приложе-

ние усилий не к проксимальному концу забиваемого стержня, а к

его части, находящейся на расстоянии до 5 см от входа в канал

большеберцовой кости. Как только один из стержней прошел зону

перелома, начинают вводить второй. Его также проводят за

плоскость перелома. С этого момента оба стержня забивают

попеременно. Безусловно, необходимо правильно выбрать длину

стержней по неповрежденной большеберцовой кости, чтобы во

время операции стержень не оказался чрезмерно длинным или
коротким.

229. Передневнутренний доступ при

костной пластике по Хахутову.

230. Выкраивание костных трансплан-

татов из большеберцовой кости выше
и ниже перелома с помощью цирку-

лярной пилы.

231. Выделение трансплантата больше-

берцовой кости из ложа.

232. Обнажение зоны несросшегося пе-
релома.

Прежде чем забить стержни полностью под бугристостью

большеберцовой кости, сверлят канал для проведения через его

отверстие тонкой проволоки. Проволокой связывают воедино прок-
симальные концы штифтов, чтобы. предупредить их смещение и

повреждение мягких тканей в зоне коленного сустава. Раны в

области бугристости большеберцовой кости ушивают двумя—тре-
мя швами. На голень накладывают гипсовую повязку-сапожок с

фиксацией мыщелков бедренной кости. Подгипсовывают стремя.

Больному разрешают ходить с опорой на оперированную конеч-
ность через 1—2 дня после операции. Гипсовую повязку применя-

ют для предупреждения ротационных смещений и блокирования
чрезмерных угловых нагрузок на зону перелома, где в момент

консолидации костная ткань еще недостаточно прочна. Рентгено-

логический контроль осуществляют через 1 '/2—2 мес. При до-

статочной прочности костной мозоли снимают гипсовую повязку
и продолжают реабилитацию больных.

Лечение закрытых и открытых переломов диафиза костей го-

лени может быть проведено с помощью аппаратов внешней фик-

сации Илизарова, Волкова—Оганесяна (рис. 228), Гудушаури,

Сиваша и др. При замедленной консолидации и образовании лож-

ного сустава можно произвести операцию костной пластики по

Хахутову, этапы которой представлены на рис. 229—232.

ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ

АНАТОМИЯ

Голеностопный сустав соединяет обе берцовые кости с блоком

таранной кости. Этот сустав укрепляют следующие связки: меди-

альная (дельтовидная) и наружная боковая, представленная тремя
порциями. В борозде внутренней лодыжки проходят сухожилия
задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев.
Несколько кзади и латеральнее от них проходят a.malleolaris pos-

terior medialis и большеберцовый нерв. Наружную лодыжку сзади

огибают сухожилия малоберцовых мышц. На передней поверх-

ности голеностопного сустава лежат сухожилия передней больше-
берцовой мыщцы, длинного разгибателя большого пальца и длин-

ного разгибателя пальцев стопы, а также следующие нервы:

nn.cutaneus dorsalis pedis, cutaneus dorsalis pedis medialis, saphenus.

Несколько медиальнее от передней берцовой артерии проходит

п. peroneus profundus. Спереди от внутренней лодыжки контурй-

руется большая подкожная вена.

ТРАВМЫ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

К травматическим повреждениям голеностопного сустава относят

разрывы связок, переломы внутренней и наружной лодыжек, пере-

ломовывихи в голеностопном суставе. Переломы могут быть от-

233. Переломы малоберцовой кости и
наружной лодыжки (схема).

а выше уровня межберцового синдесмо-

за; 6 — на уровне синдесмоза; в — ниже

уровня синдесмоза [Гурьев В. Н., 1971].

234. Разрывы дельтовидной связки

(схема).

а — неполные; б — полные [Гурьев В. Н.,

1971].

235. Аддукционно-инверсионный пере-
лом лодыжек (схема) [Гурьев В. Н.,

1971].