Операции на пищеводе желудке и двенадцатиперстной кишке (Шалимов А.) - часть 74

Различные методики оперативных вмеша­

тельств приведены в схемах при демпинг-син­
дроме на рис. 535, синдроме приводящей киш­
ки (рис. 536) при пептических язвах после ре­
зекции желудка и рецидивах после ваготомий 

(рис. 537), 

Операции при разрывах 

двенадцатиперстной кишки 

Закрытые повреждения двенадцатиперстной 

кишки, особенно внебрюшинные, относятся к 

редким, но очень тяжелым повреждениям. 

Обычно повреждения двенадцатиперстной 

кишки возникают в результате ушиба брюш­

ной стенки в месте расположения кишки. Час­

тота повреждений различных участков кишки 

неодинакова: верхняя горизонтальная часть — 

14,8%, верхний изгиб — 5,9%, нисходящая 

27,9%, нижний изгиб — 16,1%, нижняя гори­

зонтальная часть — 35,3% (А. В. Ефремов и 

К. Д. Эристави, 1969). Большая частота по­
вреждений нижней горизонтальной части объ­

ясняется ее расположением на позвоночнике. 

Основным методом лечения является хирур­

гическое вмешательство. Операционная диаг-

< 

537. Операции при пептических язвах соустья. 

I — пептическая язва после гастроэнтеростомии: 

1—резекция с ваготомией по Бильрот I; 2— ре­

зекция с ваготомией по Бильрот II с сохранением 

соустья; 3— резекция желудка по Бильрот II. 
II — пептическая язва после резекции по Бильрот 

II: 1 —резекция желудка с ваготомией по Биль­

рот 1; 2— резекция с ваготомией по Бильрот II; 
3 — вторичная гастроеюнопластика с ваготомией; 
4 — резекция желудка с анастомозом по Бильрот 

II; 5, 6 — операция Нисена. 

III — желудочно-ободочный свищ; 1 — тройная 

резекция; 2 — тройная резекция с гемиколэкто-
мией (операция Поше); 3 — двойная резекция с 
сохранением анастомоза. 

IV — пептическая язва после ваготомий с дрени­

рующей операцией; резекция, желудка. 
V — пептическая язва после резекции по Бильрот 

1:1 — резекция желудка по Бильрот 11; 2 — резек-

иия желудка на выключение. 

ностика забрюшинных разрывов основывается 
на так называемой триаде Laffite (1934): за­

брюшинных гематомах, эмфиземе, желто-зеле­

ной окраске заднего листка брюшины. Иногда 

имеется налицо лишь обширная забрюшинная 

гематома, распространяющаяся на корень 
брыжейки поперечной ободочной кишки, впра­

во и вниз по забрюшинному пространству, пра­

вому боковому каналу до малого таза. В та­
ких случаях для исключения разрыва кишки 
необходимо произвести ревизию двенадцати­

перстной кишки. 

Для доступа к двенадцатиперстной кишке 

производят мобилизацию ее по Кохеру — 
Клермону. Края разрыва кишки иссекают 

(рис. 538) и рану ушивают двух- или трех­

рядным швом (рис. 539). При полном разрыве 
накладывают анастомоз конец в конец. При 

обширных травмах, сомнениях в надежности 
швов накладывают гастроэнтероанастомоз, ко­
торый особенно показан из-за опасности воз­
никновения последующих стенозов двенадца­
типерстной кишки. При обширных размозже-
ниях выполняют резекцию участка кишки с 
последующим дуоденодуоденоанастомозом и 

гастроэнтероанастомозом. 

Donovan и Hagen (1966) делят всех больных 

с разрывом двенадцатиперстной кишки на две 
группы: 1) без сопутствующей травмы подже­
лудочной железы и 2) с травмой поджелудоч­
ной железы или очень тяжелой травмой две­
надцатиперстной кишки. У больных первой 
группы применяли ушивание места поврежде­

ния, гастростомию с проведением трубки в 

двенадцатиперстную кишку, дренирование 

брюшной полости. Во второй группе авторы 
выполняли целый комплекс вмешательств, на­
правленных на снижение функции поджелу­

дочной железы и предоставление покоя две­

надцатиперстной кишке — defunctionalisation 

duodenum, а именно стволовую ваготомию и ан-

трумэктомию с гастроэнтероанастомозом по 

Ру, дуоденостомию на катетере, дренирование 

брюшной полости. Эта операция получила в 
литературе название «дивертикулизация две­

надцатиперстной кишки по Donovan — Ha­
gen». Стволовая ваготомия применяется не 

столько для профилактики пептической язвы, 
сколько для подавления функции поджелудоч-

299 

538. Разрыв двенадцатиперстной кишки. 

539. Ушивание разрыва двенадцатиперстной 

кишки. 

540. Операция Донована — Хагена при тяжелых разрывах двенадцати­

перстной кишки. 

ной железы. При локализации повреждения в 

области фатерова соска авторы дополнительно 

накладывали холедохо- или холецистостому 

(рис. 540). 

Операции при дивертикулах 

двенадцатиперстной кишки 

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки 

занимают по частоте второе место после ди­

вертикулов толстого кишечника. 

Различают врожденные, или истинные, и 

приобретенные, или ложные, дивертикулы две­
надцатиперстной кишки (Perry, Shaw, 1894). 
Врожденные дивертикулы располагаются на 
стороне, противоположной месту вхождения 
сосудов в стенку кишки, и стенка их состоит 
из тех же слоев, что и стенка кишки 

(рис. 541). Приобретенные дивертикулы лока­

лизуются у места вхождения сосудов в стенку 

кишки или на месте зарубцевавшихся язв, т. е. 
в наиболее слабых местах кишечной стенки и 

являются своеобразными грыжами. В стенке 
этих дивертикулов отсутствует мышечный слой. 

Показания к хирургическому лечению долж­

ны ставиться индивидуально. При этом нужно 

принимать во внимание трудности обнаруже­
ния и выделения дивертикулов двенадцатипер­
стной кишки, возможность тяжелых послеопе­
рационных осложнений (панкреатит, перито­

нит, образование дуоденального свища, повре­
ждение протоков поджелудочной железы и 
общего желчного протока). Эти факторы и яв­
ляются причиной сдержанного отношения к 
хирургическому вмешательству при диверти­

кулах двенадцатиперстной кишки. 

Показания к оперативному лечению дивер­

тикулов (по А. А. Алексеенко) делятся на: 

1) абсолютные — при наличии осложнений 
(перфорация, кровотечение, малигнизация), 

2) условно абсолютные — при значительных 

нарушениях со стороны органов пищеварения, 
подозрении на развитие одного из осложнений 
или невозможности их исключить, 3) относи­
тельные — при выраженной картине диверти-

кулита, малоэффективного лечения и выра­
женной склонности к прогрессивному течению 
заболевания. 

301