Операции на пищеводе желудке и двенадцатиперстной кишке (Шалимов А.) - часть 71

Weinberg (1947) применяет пилоропластику 

с однорядным швом. Для улучшения сопостав­
ления краев слизистой оболочки он использует 

шов Гамбе (1951). Производят вкол через всю 

стенку желудка, подхватывают слизистую обо­
лочку желудка, затем слизистую оболочку две­

надцатиперстной кишки и делают выкол через 

стенку двенадцатиперстной кишки. При выпол­

нении пилоропластики по Гейнеку — Микули-
чу и Вайнбергу особенно тщательно следует 
ушивать углы раны, которые получили в за­
рубежной литературе наименование «собачьи 

уши». 

Qvist (1969) предложил следующую моди­

фикацию пилоропластики. Рассекают продоль­

но стенку желудка и двенадцатиперстной киш­
ки, при этом слизистую оболочку вскрывают 

на меньшем протяжении, чем серозно-мышеч-
ный слой. Слизистую оболочку ушивают швом 
Коннеля. Проверяют герметичность швов пу­

тем введения жидкости в желудок. В серозно-

мышечный разрез вшивают сальник. Дрениру­

ют поперечное ободочное пространство. 

Мы применяем пилоропластику без вскры­

тия слизистой оболочки по методу Дивера и 

Бурдена (1929) в нашей модификации (А. А. 
Шалимов, 1965), описанной выше (рис. 369— 

371). 

Лилоромиотомия по Веберу — Брайцеву. 

Техника этой операции описана в разделе пи-
лоропластика (см. рис. 362—363). 

Рауг (1925) также экстрамукозно иссекал 

привратник, но разрез ушивал продольно. Bal-

linger и Solanke (1966) считают, что при пи-

лоропластике по Гейнеке — Микуличу нару­

шается антропилородуоденальный нервно-мы­

шечный механизм. Взамен ее они предлагают 

свою методику пилоропластики. После рассе­

чения привратника в дефект вшивают петлю 
кишки серозной поверхностью. По данным ав­
торов, серозная оболочка кишки в последу­

ющем эпителизируется. Об успешном примене­

нии пилоропластики по Баллингеру и Соланку 
даже в случаях стеноза привратника сообща­

ют Chabal и соавторы (1967). 

Imparto и Hauson (1968) при кровоточащих 

язвах предлагают эксцентрическую пилоропла­

стику. После широкой гастродуоденостомии 

края разреза смещают один относительно дру­

гого и сшивают в таком положении. При таком 
способе операции края рассеченного приврат­
ника смещаются и замыкательная функция его 

устраняется. 

Недостатком пилоропластики как дрениру­

ющей операции является недостаточная опо-
рожняемость желудка вследствие неподвиж­
ной фиксации привратника к печеночно-две-
надцатиперстной связке, поджелудочной же­

лезе. 

После ваготомии нижний полюс денерви-

рованного желудка располагается ниже при­
вратника и желудок плохо дренируется. 

По нашему мнению, заслуживают особого 

внимания пилоропластика по Джад — Танака 

и по Ливер — Бурдену, так как при этих ме­
тодиках менее всего нарушается целость ант­
рального отдела, что лучше обеспечивает пор­
ционную эвакуацию пищи из желудка. 

Ряд хирургов в качестве дренирующих опе­

раций применяют пилоропластику по Финею 
или гастродуоденостомию, которые могут дре­

нировать наиболее низко расположенные уча­

стки денервированного желудка и сохранять 

непрерывность желудочно-кишечного тракта. 

Методика их описана выше (см. рис. 372—381). 

Пилоропластику применяют с ваготомией в 

сочетании с местным иссечением язвы при хи­
рургическом лечении язвенной болезни желуд­
ка. При язве малой кривизны желудка приме­
няют клиновидную резекцию язвы, при язве 
передней или задней стенки — сегментарную 

поперечную резекцию тела желудка с язвой и 

последующим гастрогастроанастомозом. 

При язвах кардиального отдела применяют 

резекцию кардии (20—30%) с ваготомией 

(стволовой или селективной) и дренирующей 

операцией (А. А. Шалимов и др., Holle, 1968). 
При малоизмененном привратнике применяют 

пилоропластику, при стенозе привратника — 
гастродуоденостомию. 

При кардиальных язвах Nissen (1964) про­

изводит вначале гастротомию с ревизией и био­

псией язвы. Затем иссекает ее и оставляет 
в случае пенетрации. Дефект в стенке желуд­
ка ушивают. Выполняют ваготомию и фундо-
пликацию с укрытием места ушивания. После 

этого производят резекцию антрального отдела 

желудка по Бильрот I, 

286 

Селективная ваготомия 

с экономной резекцией желудка 

или антрумэктомией 

Ваготомия с экономной резекцией желудка 

или антрумэктомией показана при повышении 
желудочной секреции в обе ее фазы. Сочетать 
стволовую ваготомию с резекцией половины 
желудка по Бильрот II предложили Smithwick 

(1946), Edwards (1947). В последующем Наг-

kins и Nyhus (1962) начали применять селек­
тивную ваготомию с резекцией 30—50% же­

лудка по Бильрот I. Такая операция получила 
название комбинированной. Мое, Harkins, Ny­

hus (1963), Borgstrom, Broome (1964), Osbor­

ne, Friedrick (1965), Stoica и др. (1967), исполь­

зуя различные индикаторы для определения 

границ антрального отдела, не только изучили 
этот способ экспериментально, но и примени­
ли его в клинике при хирургическом лечении 
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. 

После гастротомии на слизистую оболочку на­
носили индикатор, который изменял окраску 
в зависимости от реакции среды. По измене­
нию окраски устанавливали границы протя­
женности антрального отдела. Недостатком 
этого способа является необходимость вскры­
тия просвета желудка. В 1966 г. Мое и Юор-
рег разработали методику трансиллюминаци­

онного определения границ антральной слизи­

стой оболочки. 

Для определения границ антрума мы также 

используем трансиллюминационную химиото-

пографическую антрумэктомию по Мое и Klop-

рег. Методика ее такова. Во время операции 
желудок через зонд промывают слабым раст­
вором щелочи. Под кожу вводят 0,5 мл 0,1% 
раствора гистамина. На область привратника 
накладывают кишечный жом. Желудочный 
зонд извлекают и в желудок вводят зонд с 

пульверизатором, через который распыляют 
7% раствор краски конгорота. Одновременно 

желудок раздувают воздухом. В кислой среде 

тела желудка красная краска конгорота изме­

няет окраску на синюю, в антральной, щелоч­

ной — окраска ее не изменяется. В сальнико­
вую сумку через отверстие в желудочно-обо-
дочной связке вводят осветитель, производят 

трансиллюминацию желудка. Становится вид­

на граница между окрашенной (тело) и неок­
рашенной (антрум) частями желудка. Резек­
цию производят, отступя проксимально на 1 — 

2 см от разграничительной линии. Обычно уда­

ляют 25—40% желудка. На резецированных 
препаратах отмечалось полное удаление ант­

ральной слизистой оболочки. 

Протяженность антрума можно определить 

также с помощью внутрижелудочной рН-мет-
рии. Для этого применяют специальный рН-
зонд, с помощью которого определяют грани­
цу между щелочной средой антрума и кис­

лой—тела. У. Ф. Сибуль, Р. А. Труве (1969) 
предложили для определения границ антрума 
метод селективной внутриартериальной гаст-
рохромоскопии с краской нейтральрота, вводя 
последнюю в нисходящую ветвь левой желу­
дочной артерии. 

В 1959 г. Martin с соавторами выполнили в 

эксперименте ваготомию в сочетании с уда­

лением антральной слизистой оболочки. Grassi 

(1969) выполнил удаление слизистой оболочки 

антрального отдела (antrectomia mucosa) в со­
четании с селективной ваготомией у 23 боль­
ных, сохраняя при этом привратник. Серозно-

мышечный слой желудка и двенадцатиперст­
ной кишки рассекают продольно до слизистой 
оболочки, не вскрывая просвета желудка. От-

сепаровывают слизистую оболочку желудка и 

начальной части двенадцатиперстной кишки 
вместе с язвой. 

Под контролем рН-метрии иссекают всю 

гастринпродуцирующую зону. Края слизистой 

оболочки желудка и двенадцатиперстной киш­
ки соединяют друг с другом. Серозно-мышеч-
ный слой ушивают в продольном направле­
нии. 

Результаты операции в течение года были 

благоприятными. Amdrup и Griffith (1969) 

применили в эксперименте надпривратниковую 

слизистую антрумэктомию в сочетании с се­
лективной проксимальной ваготомией, сохра­
няя при этом полоску слизистой оболочки у 
привратника шириной не более 2 см. По их 
мнению, при такой методике меньше наруша­
ется функция привратника и создается доста­
точная гарантия от рецидива язвы. Вместе с 
тем они указывают на технические трудности 

слизистой антрумэктомии. 

287 

524. Резекция желудка. 

1—по Шабольцу; 2 — по Вальтеру; 3—по Симороту; 4 — по Захо; 5 — по Амдрупу.