Операции на пищеводе желудке и двенадцатиперстной кишке (Шалимов А.) - часть 69

щеводе в желудок проводим толстый желудоч­

ный зонд. Рассекаем брюшину, покрывающую 
пищевод (рис. 511). Выделяем и берем за дер­

жалку левый блуждающий нерв. Для фикса­
ции блуждающих нервов используем специ­
альные крючки. При натягивании желудка 
вниз и влево и приподнимании левого блуж­

дающего нерва хорошо видны желудочные 

ветви и идущая в поперечном направлении в 
верхней части малого сальника печеночная 
ветвь (рис. 512). Между пищеводом и правой 
ножкой диафрагмы находим правый блужда­
ющий нерв. Иногда его можно обнаружить, 

обойдя указательным пальцем слева направо 
пищевод. В ряде случаев, когда видна чрев­
ная ветвь, для обнаружения правого блужда­
ющего нерва можно воспользоваться следую­

щим приемом: продвигая палец по ходу чрев­
ной ветви вглубь и натягивая ее, находят ствол 
правого блуждающего нерва. Правый блужда­
ющий нерв приподнимаем, желудок оттягива­
ем книзу. Хирург приподнимает левую желу­
дочную артерию на указательном пальце и 
различает треугольник, образованный левой 

желудочной артерией, чревной ветвью и блу­

ждающим нервом (рис. 513). Пересекаем ствол 

блуждающего нерва ниже отхождения чрев­

ной ветви, а также веточки, идущие от ствола 

блуждающего нерва к кардии и пищеводу. По­
сле гемостаза ушивается перитонеальный де­
фект. Залогом успешного выполнения селек­
тивной желудочной ваготомии является пол­
ное пересечение всех желудочных веточек блу­

ждающих нервов. Для этой цели предложен 

ряд проб. 

Burge и Vane (1958) предложили следую­

щую методику. В желудок вводят специаль­
ный зонд с раздувной манжеткой и соединяют 

с манометром. На выходной отдел желудка 

накладывают мягкий кишечный жом и желу­

док раздувают воздухом. Стволы блуждающих 

нервов раздражают импульсным прямоуголь­

ным током с частотой 15 импульсов в секунду 
при напряжении 45 в с помощью специального 

кольцеобразного электрода. При наличии непе­

ресеченных нервных веточек происходит со­
кращение стенки желудка и подъем внутриже-
лудочкового давления, который регистрирует­

ся манометром. 

Эти же авторы сконструировали специаль­

ный аппарат для определения полноты пере­
сечения блуждающих нервов. 

Soltisiak, Bocian, Alichniewiez (1964) пред­

ложили раздражать стволы блуждающих нер­
вов индукционным током. При раздражении 
левого ствола перед пересечением его имел 
место спазм в области малой кривизны, пре-
пилорической и пилорической зонах. При раз­

дражении правого ствола до пересечения на­
блюдался спазм желудка, препилорической 

зоны двенадцатиперстной кишки и тонкого ки­
шечника. После полного пересечения нервных 
стволов спазм не наблюдался. 

Grassi (1970) для определения полноты пе­

ресечения блуждающих нервов применяет 
внутрижелудочную рН-метрию. После выпол­
нения ваготомии производится максимальная 
гистаминовая стимуляция и определяется рН 

слизистой желудка на всем ее протяжении. 
При полной ваготомии рН колеблется в пре­

делах 5,5—7,0. Перемещая зонд внутри желуд­

ка, находят участки с более низким рН вслед­

ствие неполного пересечения веточек блужда­
ющих нервов, иннервирующих этот участок. 
После этого отыскивают непересеченные ве­
точки и пересекают их. Эта методика позволя­
ет установить неполную ваготомию, и облегча­

ет обнаружение непересеченных веточек. 

В послеоперационном периоде полноту пе­

ресечения блуждающих нервов можно устано­
вить с помощью пробы Hollander (1946), за­

ключающейся в исследовании желудочной сек­

реции в течение часа натощак и в течение 

2 часов после внутривенного введения 15 еди­

ниц инсулина. Из клинической практики из­
вестно, что язвы после неполной ваготомии 

возникают не у всех больных, поэтому непол­

ная ваготомия без рецидива язвы считается 
адекватной, а при возникновении язвы — не­
адекватной. Ваготомия считается полной, ког­
да в течение 2 часов после введения инсулина 
количество свободной соляной кислоты увели­
чивается не более чем на 0,5 мэкв в сравне­
нии с исходными показателями. Ваготомию 

расценивают как возможно неполную при по­
вышении содержания свободной соляной кис­

лоты в пределах 0,5—2,0 мэкв и как непол­

ную — при показателе, превышающем 2 мэкв. 

278 

510. Селективная ваготомия. Мобилизация левой доли печени. 

511. Селективная ваготомия. Выделение переднего вагуса. 

512. Селективная ваготомия. Пересечение веточек переднего блуждающего нерва. 

513. Селективная ваготомия. Пересечение веточек заднего блуждающего нерва. 

Селективная ваготомия 

обкладочных клеток 

или селективная проксимальная 

ваготомия 

Селективная проксимальная ваготомия вы­

полняется в двух вариантах: в первом — ве­
точки блуждающего нерва, идущие к телу и 
дну желудка, выделяют и пересекают в толще 

малого сальника после вступления их в стен­

ку желудка (Inberg, 1969). Holle (1968) вы­
полняет селективную ваготомию, выделяя и 
пересекая только стволики блуждающего нер­
ва, идущие к телу и дну желудка, и при этом 

сохраняется максимальное кровоснабжение 

малой кривизны (рис. 514—515). Он считает, 
что в таком случае сохраняется симпатическая 
иннервация желудка. Селективную прокси­
мальную ваготомию Holle сочетает с дрени­
рующей операцией или экономной (20%) ре­

зекцией желудка. Johnston и Wilkinson (1970) 
применили у 25 больных язвенной болезнью 
двенадцатиперстной кишки селективную прок­

симальную ваготомию без какой-либо дрени­
рующей операции, выполняя денервацию и де-

васкуляризацию части желудка от угла до пи­
щевода. Получены обнадеживающие результа­

ты (сроки 3—11 месяцев). Inberg (1969) с 
успехом применил следующую методику се­
лективной проксимальной ваготомии (рис. 

516—519). 

По передней и задней стенкам желудка рас­

секают серозную оболочку от края пищевода 
книзу до антрума параллельно малой кривиз­

не, отступая от нее кпереди и кзади на 2,5 см. 

В этой области последовательно пересекали 
все передние и задние нервные веточки, после 
чего перевязывали левую и правую желудоч­

ные артерии, но не пересекали их. Нервные пу­
ти к печени и привратнику тщательно сохра­
няли. 

Мы применяем следующую методику селек­

тивной ваготомии обкладочных клеток. Отсту­
пив на 5—7 см от привратника по малой кри­
визне (граница антрального отдела), последо­
вательно пересекаем отходящие от главного 
нерва малой кривизны (Latarjet) веточки, иду­
щие к телу и дну желудка, сохраняя при этом 

антральные и печеночные ветви (рис. 520). 

Пересечение веточек заднего блуждающего 

нерва мы выполняем после мобилизации боль­
шой кривизны и отведения желудка кверху 

(рис. 521). При этом сохраняем антральные и 

чревную ветви. Пересекая нервные стволики, 

одновременно с этим перевязываем и пересе­

каем идущие рядом мелкие сосуды. В образо­
вавшееся в малом сальнике «окно» помещаем 

часть большого сальника (рис. 522), 

Ваготомия с дренирующей операцией 

Ваготомия с дренирующей операцией пока­

зана при повышенной первой фазе желудочной 

секреции и нормальной или низкой второй, а 
также пожилым и ослабленным больным. 
В настоящее время ваготомия стволовая или 

селективная обязательно дополняется дрени­

рующей операцией. Правильно выполненная 

дренирующая операция устраняет стаз в же­

лудке, избыточную стимуляцию антрума и по­

вышенное выделение гастрина и таким об­

разом способствует заживлению язвы и пред­
упреждает ее рецидив. В качестве дренирую­
щих операций после ваготомии применяется 
гастроэнтеростомия, пилоропластика, гастро-
дуоденостомия. 

Гастроэнтеростомия как дренирующая опе­

рация выполняется при грубых деформациях 
и воспалительных инфильтратах двенадцати­
перстной кишки, когда пилоропластика невоз­
можна. По нашему мнению, гастроэнтеросто­
мия как дренирующая операция не лишена не­

достатков — возможности развития синдрома 

приводящей петли, демпинг-синдрома, наруше­

ния функции соустья. Кроме того, при гастро-

энтеростомии устраняются тормозные влияния 
двенадцатиперстной кишки на желудочную 
секрецию. Поэтому ваготомию с дренирующей 
гастроэнтеростомией мы не рекомендуем. 

Большое распространение получила селектив­
ная ваготомия с пилоропластикой. Пилоро­
пластика обычно выполняется при отсутствии 
больших воспалительных инфильтратов в об­
ласти двенадцатиперстной кишки. Все способы 

пилоропластики в зависимости от особенно­
стей локализации язвы и техники выполнения 
можно разделить на две группы: 1) с иссече­

нием язвы и 2) с оставлением язвы. 

281