Операции на пищеводе желудке и двенадцатиперстной кишке (Шалимов А.) - часть 41

вает, автор считает нецелесообразным пере­

секать мышечный слой пищевода, а произво­
дит его рассечение продольно (рис. 280). Под-

слизистый слой и слизистую оболочку рассека­

ют циркулярно (рис. 281) и после лигирования 

вен слизистую сшивают непрерывным швом 

(рис. 282), а на продольный разрез мышечной 

оболочки накладывают узловатые швы. 

Указанные методики не позволяют доста­

точно эффективно вмешиваться при кровотече­

нии из вен желудка. Последнее обстоятель­

ство достаточно удачно исправляется в мето­

диках Скиннера (1969), М. Д. Пациоры 

(1971). 

Методика, предложенная Скиннером (1969), 

заключается в следующем. После выделения 

пищевода, подтягивая в плевральную полость, 
низводят дно желудка, деваскуляризируют 

дно желудка, и производят поперечную гастро-
томию, на 5—7 см отступя от гастроэзофа-

гального соединения. Через гастротомический 
разрез производят непрерывный шов вокруг 

гастроэзофагального соединения. Операция 
заканчивается реконструкцией кардии по Бел-
си (1967) с погружением желудка в брюш­

ную полость. 

М. Д. Пациора видоизменила операцию Ра-

пана и стала ее выполнять из разреза по седь­

мому межреберью слева; обнажают пищевод, 
мышечную оболочку рассекают продольно и 

при помощи раствора новокаина отслаивают от 

слизистой оболочки. Варикозно расширенные 
вены пищевода прошивают отдельными шва­

ми (рис. 283), на края рассеченной мышцы, 

накладывают однорядные шелковые швы. Вы­

деляют кардию, производят гастротомию и 
прошивают вены в области пищеводно-желу-

дочного перехода (рис. 284). Рану ушивают 

послойно. 

В 1957 г. Vosschulte для борьбы с кровоте­

чением из вен пищевода предложил лигатур­
ное пересечение из абдоминального доступа. 

Трансабдоминальные методы разобщения 

портальной системы от участка гастроэзофа-
гальной венозной сети, склонной к кровотече­
нию в сочетании с операциями, уменьшаю­
щими приток крови в портальную систему, 
нам кажутся более предпочтительными. К то­
му же при абдоминальных методах, как пра­
вило, операции сочетаются с созданием усло­
вий для органоанастомоза. Для выполнения 
этих задач разработана операция (А. А. Ша­
лимов, В. Н. Короткий, С. А. Шалимов) пе­
ресечения и сшивания абдоминальной части 
пищевода, которая применяется в сочетании 
с перевязкой селезеночной артерии и созда­
нием органоанастомоза. 

Методика операции: срединная лапарото-

мия; выделение абдоминальной части пищево­

да с освобождением дна желудка и окружаю­

щей пищевод клетчатки с венозной сетью; 

гастротомия через гастротомический разрез в 

пищевод вводят аппарат ПКС-25 (рис. 285, а), 
над головкой аппарата капроновой кистью 
затягивают пищевод у места перехода в сли­
зистую оболочку желудка, при помощи кото­

рого производят пересечение и сшивание пи­

щевода. Накладывают дополнительный ряд 
швов над линией анастомоза (рис. 285,6) и 
производят ушивание гастротомического раз­
реза (рис. 285, в). Перевязывают селезеноч­
ную артерию и, если позволяет состояние 
больного, можно добавить органоанастомоз по 
типу описанной выше операции Оппеля — 
А. А. Шалимова, которая заключается в 
иссечении боковых отделов париетальной 

брюшины шириной 12—18 см от диафрагмы 
до таза, широком двустороннем вскрытии за-
брюшинного пространства с обнажением ниж­

ней полой вены и ее ветвей и подведением 
сальника к крупным венозным сосудам за-
брюшинного пространства справа, укладке 
нисходящей и сигмовидной кишки в обнажен­

ное забрюшинное пространство слева. 

операции на желудке и 

двенадцатиперстной 

кишке 

бо. 
ны 
pa: 

С 

ДОе 

ти= 
ня« 
мы 
pes 

он : 

Дл 

И I-

рос 
на 
в о 
неЕ 

О6Е 

бы 

С 

КЛ£ 

ее 

по 

ДОС 

pas 

Kpj 

но? 

отн 

ид; 
чеЕ 

o6i 

рос 
mi 

сое 

ми 
rah 

и к 
но 

Пр 
на! 

в о-

и с 
но 
ди-

Оперативные доступы 

Для выполнения операций на желудке наи­

большее распространение получили средин­
ный, поперечный, трансректальный и косой 
разрезы; другие разрезы применяются реже. 

Срединный разрез. Дает хороший обзор и 

доступ ко всем отделам желудка, малотравма­

тичен, дает наименьшую геморрагию и выпол­
няется в более короткое время. Является са­
мым распространенным видом разрезов. Раз­
рез начинают от мечевидного отростка, затем 

он идет по средней линии до пупка (рис. 286, 1). 

Для операций на верхнем отделе желудка 

и кардии его продлевают над мечевидным от­
ростком во всю длину последнего, переходя 
на грудь на 1—2 см (рис. 286, 2). Послойно 
вскрывают кожу, подкожную клетчатку, апо­
невроз белой линии живота (рис. 287). Рану 

обкладывают полотенцем так, чтобы кожа 

была изолирована от брюшины. 

Освобождают брюшину от предбрюшинной 

клетчатки в одном из участков раны, берут 
ее пинцетами, образуя складку, без подлежа­
щих органов и рассекают по средней линии 

по ходу разреза брюшной стенки. В случае 

доступа к верхнему отделу желудка и кардии 
разрез апоневроза продолжают по левому 

краю мечевидного отростка до слияния ребер­
ной дуги с грудиной (рис. 288). Пересекают 

относительно крупную сосудистую веточку, 

идущую от внутренней грудной артерии к ме­
чевидному отростку. Этот сосуд приходится 

обкалывать швами по краю мечевидного от­
ростка вместе с надкостницей и по латераль­

ной стороне разреза или коагулировать эти 

сосуды. Под контролем двух пальцев, которы­

ми приподнимают брюшину и отодвигают ор­
ганы от последней, продлевают разрез кверху 
и книзу (рис. 289, 290), края брюшины поэтап­
но захватывают зажимами Микулича и при­

хватывают ее к обкладывающим полотенцам. 

При наличии спаек между брюшиной и орга­
нами брюшной полости брюшину вскрывают 

в одном из выбранных свободных от спаек мест 

и освобождают органы от нее преимуществен­
но острым путем — ножницами, иногда прихо­
дится прибегать к скальпелю. 

В рану вводят ранорасширитель. Для опера­

тивных вмешательств на нижнем и среднем 
отделе желудка ранорасширитель ставят в 
середине разреза, для операций, производимых 
на верхнем отделе пищевода и кардии,— в 

верхней трети раны. 

Более широкому доступу к верхним отделам 

желудка и кардии способствует продление 
разреза апоневроза слева от мечевидного от­

ростка до слияния с ребрами, введение рано-
расширителя в верхнюю часть раны и нали­

чие валика под спиной на уровне мечевид­

ного отростка. 

Поперечный разрез Шпренгеля применяется 

при операциях на желудке и двенадцатиперст­
ной кишке, если предполагается распрост­

ранение оперативного вмешательства на сосед­

ние слева или справа органы. 

Разрез начинают примерно на 4—6 см выше 

пупка поперечно от наружного края правой 
прямой мышцы живота до наружного края ле­
вой прямой мышцы живота. Рассекают кожу, 
подкожную клетчатку, наружный апоневроз 
прямых мышц живота (рис. 291). В случаях 
необходимости разрез продлевают до краев 
реберной дуги. Пересекают прямые мышцы 
живота и рассекают задние листки их апонев­
роза. Косые мышцы живота при этом расслаи­
вают в основном тупо и затем раздвигают. 
Брюшину вскрывают по ходу разреза раны. 

Ввиду того что при поперечном разрезе из-

за пересечения мышц рана больше кровоточит 
и на ее разрез и зашивание уходит больше 
времени, чем при срединном доступе, а до­
ступ к желудку не имеет преимущества перед 

срединным, поперечный разрез Шпренгеля в 

настоящее время не получил широкого распро­
странения. 

Трансректальный разрез применяется обыч­

но при наложении желудочного свища; для 

других операций этот разрез менее удобен. 

Отступя на 4 см книзу от реберной дуги, про­
изводят разрез длиной 6—8 см по выступаю­
щей части прямой мышцы живота (рис. 292). 
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, апо­
невроз (рис. 293). 

Тупо расслаивают мышцу, рассекают зад­

нее влагалище мышцы, вскрывают брюшину 

(рис. 294). 

169