Операции на пищеводе желудке и двенадцатиперстной кишке (Шалимов А.) - часть 39

270. Окончательный вид сегментарной толсто- 271. Окончательный вид сегментарной тонко-

кишечной эзофагопластики. кишечной эзофагопластики. 

а — обходное шунтирование; б — удаление пище- а — обходное шунтирование; б — удаление пище­
вода с анастомозом конец в конец вода с анастомозом конец в конец. 

водное отверстие диафрагмы в плевральную 
полость. Резецируют пораженный участок 
пищевода. Анастомозируют оба конца пище­
вода с трансплантатом конец в конец, хотя 

некоторые хирурги и применяют анастомозы 
конец в бок пищевода по типу обходного 
анастомоза (рис. 271). 

В. И. Попов и В. И. Филин предложили 

сегментарную пластику участком подвздош­

ной кишки с питанием сегмента за счет сред­
ней ободочной артерии с удалением правой 
половины ободочной кишки (рис. 272). 

Мы применяем сегментарную тонкокишечную 

эзофагопластику, разработанную А. А. Шали­

мовым (1971), с использованием участка под­
вздошной кишки. Техника этой операции сле­

дующая. Комбинированным торако-абдоми-

нальным разрезом справа по пятому межре-
берью с рассечением реберной дуги и продле­
нием разреза по средней линии до пупка 

вскрывают без рассечения диафрагмы груд­
ную и брюшную полости. Рассекают медиасти-
нальную плевру, перевязывают и пересекают 
непарную вену. Определяют величину резеци­

руемого участка пищевода. 

Производят ревизию конечного отдела тон­

кого кишечника, оценку его кровоснабжения, 
выбирают участок кишки, который будет 
использоваться в качестве трансплантата. 
Источником кровоснабжения трансплантата 
является подвздошно-ободочная артерия. Вы­
деление трансплантата с питающей подвздош-
но-ободочной артерией мы применяем при опу­
холях среднегрудного отдела пищевода. Вна­
чале мобилизуют илео-цекальный угол и тер­
минальный отдел подвздошной кишки путем 

рассечения париетальной брюшины. Перевя­
зывают восходящую ветвь подвздошно-обо-
дочной артерии у места ее отхождения, со­
храняя кровоснабжение илео-цекального угла. 

Верхний конец трансплантата находится на 

расстоянии 40—50 см от илео-цекального угла. 
Длина трансплантата 25—30 см. На уровне 

верхнего края трансплантата перевязывают и 

пересекают сосудистую аркаду. Начиная от 

нижнего края трансплантата — до участка, рас­

положенного на расстоянии 10—12 см от 
илео-цекального угла, перевязывают все пря--
мые сосуды. Лишенный питания участок под-

272. Схема операции Попова — Филина. 

273. Схема операции А. А. Шалимова. 

вздошной кишки резецируют над сосудистыми 
аркадами. Последовательно перевязывают и 
пересекают 2—4 радиарные артерии брыжей­
ки тонкой кишки (рис. 273). Рассекают брю­

шину по ходу подвздошно-ободочной артерии 
и верхней брыжеечной артерии, что создает 
подвижность корню брыжейки. Восстанавли­
вают непрерывность кишечника. Выделенный 

трансплантат проводят позади желудка, через 
малый сальник, через расширенное путем пе­

ресечения правой ножки пищеводное отвер­

стие диафрагмы в плевральную полость, где 
оба конца трансплантата соединяют с пище­
водом по типу конец в конец. При этом на 
пищеводе с обоих концов оставляют мышеч­

ные манжетки, которые на 1,5—2 см длиннее, 
чем отсеченная слизистая оболочка. Все слои 
кишки сшивают со слизистой оболочкой и под-
слизистым слоем пищевода, а мышечную ман­
жетку надвигают на анастомоз и подшивают 
к серозно-мышечному слою кишки (рис. 274). 

Сегментарную пластику свободным кишеч­

ным трансплантатом с сосудистыми анастомо­

зами впервые предложили Seidenberg и соав­

торы (1959). После ларингэктомии, шейной 

эзофагоэктомии и правостороннего иссечения 
лимфатических узлов дефект между глоткой 
и пересеченным пищеводом был восстановлен 
с помощью свободного участка тонкой кишки 
с сосудистым анастомозом (рис. 275) между 

радиарной брыжеечной артерией и левой ниж­

ней щитовидной артерией; радиарная брыже­
ечная вена была соединена с левой общей ли­
цевой веной.  Д л я венозного анастомоза авто­
ры использовали танталовые кольца. Больной 
умер на 7-е сутки после операции от рас­

стройств мозгового кровообращения. На вскры­

тии трансплантат не был изменен, и сосуды 
его были проходимы. 

В. И. Попов и В. И. Филин (1959) для 

пластики использовали участок тощей кишки 
длиной 20 см с основными сосудами. Из со­
судов шеи была взята наружная сонная арте­

рия и ветвь общей лицевой вены. В последую­
щем они использовали язычную, верхнюю 

щитовидную артерии, наружную яремную вену 

и ее ветви. В. И. Попов и В. И. Филин 
рекомендуют при свободной пересадке кишки 
на шею с сосудистым анастомозом двухэтап-

ную тактику. В первый этап накладывают 
сосудистые анастомозы, а спустя 2 недели вы­
полняют пластику пищевода, соединяя кишку 
с глоткой и пищеводом. Это связано с тем, 
что в течение 7—10 дней происходит нормали­

зация кровоснабжения пересаженной петли 

кишки и заживление ран на месте механиче­
ского шва сосудов. Применение антикоагулян­

тов в послеоперационном периоде может так­

же ухудшить заживление анастомозов. Одно­
моментное выполнение операции нежелатель­
но также из-за опасности инфицирования 

раны. 

Hiebert и Cummings (1961) восстановили де­

фект шейного отдела пищевода после фарин-
голарингоэзофагоэктомии с помощью реваску-

ляризованного антрального отдела желудка. 
Правая желудочно-сальниковая артерия была 

соединена с левой верхней щитовидной арте­
рией, желудочно-сальниковая вена соединена 

с лицевой веной. 

Свободный сегмент сигмовидной кишки с 

реваскуляризацией впервые применил Накая-
ма (1962). Нижняя брыжеечная артерия была 
соединена с наружной сонной артерией, ниж­

няя брыжеечная вена — с внутренней ярем­

ной веной. 

Техника операции пластики шейного отдела 

пищевода свободной кишкой следующая. Пос­

ле удаления пораженного участка и формиро­

вания трахеостомы готовят ложе для транс­

плантата, выделяют из окружающих тканей 
сосуды, с которыми будут соединены сосуды 
трансплантата. Обычно это основные стволы 
наружной сонной артерии и наружной ярем­

ной вены или же их ветви. Затем выполняют 
срединную лапаротомию, производят ревизию 

кишечника и его брыжейки с целью оценки 
кровоснабжения различных участков кишеч­
ника. Из сосудов тонкой кишки, по данным 
В. И. Филина, наиболее пригодными для на­

кладывания сосудистого анастомоза являются 
первые шесть—восемь артерий, которые имеют 
достаточную длину и большой диаметр. Из 
сосудов толстой кишки наиболее удобны­
ми для наложения сосудистого анастомоза 
являются средняя, левая ободочная и под-
вздошно-ободочные артерии и вены. Выбран­

ный короткий сегмент кишечника пересекают 

160