Операции на пищеводе желудке и двенадцатиперстной кишке (Шалимов А.) - часть 37

262. Схема операции Славинского. 

6! Поперечной, восходящей, слепой кишками антипери-

стальтически (Scanlon, 1958; Lezioro, 1961) 

7. Илео-цекальная пластика (Lezioro, 1958; Dor, 1963) 

П л а с т и к а  л е в о й  п о л о в и н о й 

т о л с т о й  к и ш к и 

1. Поперечной кишкой в антиперистальтическом поло­

жении (Vuillet, 1911) 

2. Поперечной, нисходящей кишками в антиперисталь­

тическом положении (Orsoni, Toupet, 1950) 

3. Поперечной, нисходящей и частью сигмовидной киш­

ками в изоперистальтическом положении (Christophe, 

1951; В. И. Попов, 1960; И. М. Матяшин, 1964) 

Кроме Jezioro, илео-цекопластику в настоя­

щее время применяют Dor с соавт. (1964), 
8. И. Козлов (1966) и др. 

Образование соустья трансплантата с пище­

водом и глоткой на шее. Создание соустья 
трансплантата с глоткой или пищеводом 

является заключительным этапом тотальной 
толстокишечной эзофагопластики. 

Анастомоз можно наложить сразу же во 

время пластики пищевода или этот этап опе­
рации осуществлять спустя определенный срок 
после перемещения трансплантата на шею. 

Необходимым условием для одномоментно­

го наложения соустья является достаточная 

длина трансплантата и его жизнеспособность. 

263. Схема операции Ециоро. 

Если возникает недостаточность швов ана­

стомоза при одномоментной эзофагопластике, 

то возникает гнойный медиастинит или эмпие­
ма плевры при загрудинной, задне-медиасти-
нальной и внутриплевральной эзофагоплас­
тике. 

Формирование соустья на шее в один этап 

у детей связано с длительностью эндотрахе-

ального наркоза и дополнительной операцион­
ной травмы трахеи извне при выделении шей­

ного отдела пищевода, что может привести 
к отеку слизистой оболочки гортани и трахеи. 

Наилучшие сроки для формирования ана­

стомоза во второй этап — спустя 7—10 дней 

или 2—3 месяца. В этот период рубцовые 
сужения трансплантата с окружающими тка­
нями или еще нерезко выражены, или претер­
пели обратное развитие, менее выражена пост­

травматическая инфильтрация и кровоснабже­

ние его компенсировано. 

Мы предпочитаем накладывать соустье 

трансплантата с пищеводом в один этап, за 

исключением тех случаев, когда имеется явная 
недостаточность кровоснабжения трансплан­
тата. 

Двухэтапная операция затруднена введе­

нием в послеоперационном периоде, так как 

150 

эзофагостома часто сопровождается нагное­

нием в окружающих тканях, помимо этого 

формирование анастомоза во второй этап 
чаще осложняется свищами вследствие недо­
статочности накладываемых швов в инфиль-
тративной ткани, далее чаще возникают руб-
цовые стриктуры. Сокращение времени опера­
ции зависит от техники хирурга, проводящего 
все этапы эзофагопластики; целесообразно 
включить гастростому в анастомоз с дисталь-

ным концом трансплантата и, наконец, боль­

ному снова приходится производить операцию 

под наркозом, когда всего этого можно сво­
бодно избежать без вреда для больного. 

Выбор типа анастомоза зависит от уровня 

наложения его на шее и от трансплантата — 
тонкой, толстой кишки, желудка или его труб­

чатого лоскута. 

Анастомоз конец пищевода в конец или бок 

трансплантата. Такой анастомоз чаще всего 

накладывают после резекции пищевода по То-

реку с выведением на шею трансплантата или 

при низкой рубцовой стриктуре пищевода, 
когда внутригрудная пластина противопоказа­
на при условии сохранения хотя бы неболь­
шой проходимости пищевода. В таких случаях 
пересекают пищевод в шейном отделе, что не 

позволяет попадать пище в супрастенотиче-

ский отдел пищевода. Но такая методика тре­
бует ушивания дистальной культи пищевода 

и при дальнейшем рубцевании, когда может 

образоваться полная непроходимость его на 
уровне рубцовой стриктуры, создает угрозу 
образования замкнутой полости из оставшейся 

части пищевода. 

Если такая полость не опорожняется в же­

лудок, то находящаяся там слизь, а затем и 
гной могут прорываться в средостение, плев­
ральную полость или бронх (А. Г. Савиных, 
А. Г. Соловьев, С. С. Юдин и др.). К счастью, 
такие осложнения встречаются редко. Кроме 
того, во избежание образования слепых меш­
ков при низко расположенных рубцовых стрик­
турах обычно применяют пластику с образо­
ванием внутриплеврального соустья непосред­
ственно выше стриктуры (рис. 264); противо­
показания к внутригрудным пластикам редки. 

Доступ к шейному отделу пищевода может 

быть осуществлен как слева, так и справа. 
Но в основном хирурги пользуются левосто­

ронним доступом, так как в этом отделе пи­
щевод смещен влево и лучше доступен. 

Производится разрез кожи и подкожной 

мышцы по внутренному краю грудино-клю-

151 

чично-сосцевидной мышцы. Рассекают фасцию 

и кивательную' мышцу вытягивают тупыми 
крючками кнаружи, Пересекают лопаточно-

подъязычную и далее грудинно-щитовидную 
мышцы. 

Перевязывают и пересекают между двумя 

лигатурами переднюю лицевую вену, верхнюю 

и нижнюю щитовидные артерии. Сосудисто-

нервный пучок отводят тупым крючком кнару­
жи. Значительно облегчает выделение пище­

вода введение в его супрастенотический отдел 
толстого резинового зонда. При этом все ма­
нипуляции следует проводить осторожно, так 

как между пищеводом и трахеей лежит основ­
ной ствол подвздошного нерва, который мож­

но ранить. Оставляя возвратный нерв сверху 

трахеи, по рыхлой клетчатке освобождается 

пищевод от трахеи. Под мобилизованный пи­
щевод с помощью зажима Федорова подводят 

резиновый катетер-держалку и освобождают 
дальше пищевод тупо и остро от окружающей 
его рыхлой клетчатки. 

В нижнем отделе пищевода рассекают вокруг 

мышечную оболочку до слизистой оболочки, 
при этом выделяют добавочно слизистую обо­
лочку книзу. У нижней части слизистую обо­
лочку прошивают и перевязывают. Выше сли­
зистую оболочку берут на зажим и между 
лигатурой и зажимом пересекают. На мышеч­

ную оболочку накладывают ряд узловых шел­
ковых швов и культя пищевода погружается 

в средостение. 

Существуют и другие методы обработки 

дистального конца пищевода. 

Для наложения первого ряда на сли­

зистую оболочку дистальной культи пищевода 

(Э. Н. Ванцян, Р. А. Тощаков, 1971) исполь­

зуют аппараты УКЛ и НЖКА, а затем на­

кладывают узловые шелковые швы на мышеч­

ную оболочку пищевода. 

В. И. Попов и В. И. Филин (1965) проши­

вают выделенный шейный отдел пищевода 
как можно ниже шелковой ниткой, которую 
завязывают на две стороны. На 0,5 см выше 
места перевязки надсекают мышечный слой 

пищевода до слизистой оболочки, последнюю 

выделяют, прошивают отдельно шелковой нит­
кой и перевязывают на обе стороны. Пищевод 
пересекают выше этого места. 

И. И. Греков (1922), А, Ю, Озолинг (1925) 

аборальный конец пищевода вшивали в кожу, 
рассчитывая на то, что пищевод постепенно 
облитерируется и свищ закроется. И. М. Стель-

машонок (1970) аборальный конец пищевода 

не ушивает, а предпочитает дренирование в 
течение нескольких дней резиновой трубкой 

с введением через нее антибиотиков. 

Анастомоз конец в конец мы накладываем 

следующим образом. 

Культю трансплантата подводят к пище­

воду, где и накладывают первый ряд серозно-
мышечных узловатых шелковых швов, отступя 

0,8 см от танталовых скобок на кишке и 

2 - 2 , 5 см на пищеводе от конца пересечения. 
Под зажимом рассекают заднюю стенку пи­
щевода и срезают танталовые швы на культе 

трансплантата, заднюю стенку пищевода доба­

вочно рассекают на 1,5—2 см продольно. На 

заднюю губу анастомоза кладут узловатые 
шелковые швы через все слои стенок пищевода 

и желудок. Отсекают переднюю стенку пище­
вода с зажимом Федорова и сшивают перед­
нюю губу анастомоза через все слои узловаты­

ми шелковыми швами с завязыванием узел­
ков внутрь просвета анастомоза. На переднюю 
губу накладывают второй ряд швов — сероз-
но-мышечные узловатые шелковые, а в сла­
бых местах П-образные. Добавочное рассече­

ние пищевода дает удлинение линии анасто­
моза и является профилактикой в дальнейшем 

сужении анастомоза (рис. 256). 

Излишние края толстой кишки с наложен­

ными скрепочными швами ушиваются серо-се­

розными швами. Таким образом, анастомоз 

получается по типу инвагинационного. 

Анастомоз бок в бок должен быть широким, 

так как узкие анастомозы подвергаются руб-

цовому сужению. Этому способствует длитель­

ный застой пищи в слепом мешке пищевода и 

связанный с этим хронический эзофагит. 

Мы пользуемся следующей методикой. При 

локализации рубцовой стриктуры на уровне 

C

7

D

2

 между шейным отделом пищевода и 

трансплантатом накладываем Г-образный ана­

стомоз, предложенный А. А. Шалимовым в 

1967 г. К пищеводу серозно-мышечными шва­
ми подшивают кишку косо снизу вверх и сле­

ва направо на всем протяжении по передней 

152 

его поверхности (5—6 см), затем рассекают 

пищевод, отступя 1 см от серозных швов. Да­
лее разрез продлевают вверх и уже влево на 

1,5—2 см. Рассекают кишку, отступя 0,5 см от 

серо-серозных швов на соответствующую дли­

ну. Прошивают заднюю стенку анастомоза 
через все слои отдельными капроновыми 
швами, а переднюю с завязыванием узелков 
внутрь просвета анастомоза. Накладывают 
второй ряд серозно-мышечных капроновых 
швов, а в местах стыковки швов — П-образ-
ные швы. Получается Г-образный зияющий в 
просвет кишечника анастомоз, что и предот­

вращает дальнейшее сужение (рис. 255). 

Внутриплевральная пластика 

пищевода 

Большим достижением восстановительной 

хирургии пищевода является разработка ме­
тодов внутриплевральной тонко- и толстоки­

шечной эзофагопластики. Разработанные пре­
имущественно для лечения Рубцовых сужений 
пищевода эти операции иногда применяются 
и при лечении рака пищевода. Тонкокишечная 
внутриплевральная эзофагопластика была 
предложена С. П. Федоровым (1908), который 
рекомендовал проводить кишку через отвер­
стие в диафрагме и накладывать соустье с 
пищеводом выше места сужения. В клинике 
эта операция была впервые выполнена Rien-
hoff (1946) и С. С. Юдиным (1947). В 1951 г. 

Orsoni и Lemaire предложили использовать 
для внутриплевральной пластики пищевода 
трансплантат из поперечной ободочной киш­

ки, мобилизованный по Вюйе. В клинике впер­
вые успешную внутригрудную пластику пище­
вода толстой кишкой выполнил Lortat-Jacob 

(1951), использовав с этой целью часть пра­

вой и правую половину поперечной ободочной 
кишки с питающей восходящей ветвью левой 
ободочной артерии. Проксимальная часть 
трансплантата была соединена с пищеводом, 
а дистальная — с тощей кишкой. Внутриплев-

ральную пластику пищевода при раке груд­
ного отдела пищевода впервые успешно при­
менили Nevilli и Gloves (1958). Техника опе­
раций, примененных Невиль и Глоувз, следую­

щая. При раке пищевода, располагающемся 

в средней трети и выше дуги аорты, применя­
ются правосторонняя торакотомия и лапарото-

мия. Операция выполняется одновременно 

двумя бригадами хирургов. Одна бригада мо­

билизует и удаляет пораженный участок пи­
щевода. В это время другая бригада хирургов 
мобилизует правую половину толстой кишки, 
включая слепую кишку, аналогично методике 
Ройт, или сохраняя слепую кишку по методике 
А. А. Шалимова (рис. 265). При плохих ана­
стомозах между средней и левой ободочной 
артериями вполне допустима мобилизация 
кишки по методике Лафарга (рис. 266). Через 
отверстие в диафрагме кишку проводят в пра­
вую плевральную полость, где первая бригада 

формирует пищеводно-кишечный анастомоз ко­

нец в конец. Вторая бригада в это время на­

кладывает желудочно-толстокишечный ана­
стомоз. 

При раке пищевода, располагающемся ниже 

дуги аорты в нижней трети, применяется лево­
сторонняя торакотомия и лапаротомия. Не­
сколько рассекают диафрагму, чтобы создать 
лучший доступ к нижней трети пищевода и 

кардии. Для пластики в этом случае доста­

точно мобилизовать поперечную ободочную 

кишку (рис. 267). После резекции нижней 
трети пищевода и кардии в левую плевраль­
ную полость проводят трансплантат, который 
соединяют с пищеводом и желудком. Для 
анастомоза с желудком может быть использо­
вано отверстие, образовавшееся после резек­
ции кардии или же после его ушивания, ана­
стомоз накладывают с передней стенкой же­
лудка. Обязательно выполняют пилороплас-

тику, 

Внутригрудная сегментарная 

пластика пищевода 

В последнее время в связи с успехами вос­

становительной хирургии пищевода после опе­

раций по поводу рака пищевода начала при­

меняться внутригрудная сегментарная плас­
тика пищевода. Под сегментарной пластикой 
пищевода понимают такое восстановление 
проходимости пищи по пищеводу, при котором 
не выключается замыкательная функция кар­
дии. Впервые Orsoni (1951) высказал мысль 
о возможности замещения среднегрудного 

153