Операции на пищеводе желудке и двенадцатиперстной кишке (Шалимов А.) - часть 34

249. Схема выкраивания толстокишечного 

трансплантата по методике Ройта. 

250. Схема выкраивания толстокишечного 

трансплантата по методике Лафарга и 

соавторов. 

толстой кишки с участком подвздошной киш­
ки, проводя трансплантат загрудинно. Maccas 

(1953) выполнил аналогичную операцию при 

рубцовом сужении пищевода. В СССР эту опе­

рацию первыми начали применять Б. А. Пет­
ров и П. И. Андросов. 

Техника этой операции следующая. Поло­

жение больного на спине с подложенным под 
нее валиком. Брюшную полость вскрывают 
срединным разрезом на 1,5—1 см выше мече­
видного отростка, обходя его слева от пупка 

и далее обходя его справа и ниже еще на 6— 

8 см. После ревизии брюшной полости осмат­

ривают все отделы толстого кишечника, пред­
варительно определяют пригодность правой 
половины толстой кишки для замещения пи­
щевода, приступают к ее мобилизации. Для 
этого петли тонкой кишки покрывают влаж­
ным полотенцем и отводят вместе со слепой 
кишкой и восходящим отделом толстой киш­
ки влево и кверху. 

Затем рассекают париетальную брюшину 

под слепой кишкой и по наружному краю вос­
ходящего отдела тонкой кишки. Тупо отделя­
ют кишку от забрюшинной клетчатки, выводят 

в рану. Рассекают переходную складку брю­
шины. Кишку в области печеночного угла 
оттягивают кнутри, а забрюшинную клетчатку 

расслаивают тупым и острым путем до места 

отхождения основных сосудов толстой кишки 
от верхней брыжеечной артерии. Затем отсе­

кают большой сальник от поперечной ободоч­
ной кишки начиная в бессосудистой части. 

В области печеночной кривизны ободочной 
кишки пересекают правую диафрагмально-

ободочную связку. Перед выкраиванием транс­

плантата нужно изучить особенности строе­
ния основных сосудов — подвздошно-ободоч-
ной, правой ободочной и средней ободочной 
артерией и вен, связей между ними и особен­
но выраженность краевого сосуда. Измеряют 

длину подлежащего мобилизации трансплан­
тата и сравнивают с расстоянием от верхнего 

края брыжейки поперечной ободочной кишки 
до угла нижней челюсти при предгрудинном 
и загрудинном расположении трансплантата 
и до ключицы — при внутриплевральном его 
расположении. Нередко удается использовать 
даже для тотальной эзофагопластики только 

138 

правую половину толстой кишки с питанием 

трансплантата за счет средней ободочной 

артерии даже без включения сегмента под­
вздошной кишки. Однако наиболее часто при 

тотальной эзофагопластике, когда расстояние 

от угла нижней челюсти больше длины моби­

лизованной правой половины толстой кишки 

с питанием за счет средней ободочной арте­
рии, приходится или дополнительно мобили­
зовать термальную часть подвздошной кишки, 
если дуга Риолана не развита и оставление 
питания за счет левой ободочной артерии 
опасно, или чаще всего при хорошей дуге Рио­
лана возможно оставить слепую кишку пи­

таться за счет подвздошно-ободочной артерии, 

а выкроить трансплантат из восходящей, по­
перечной и частично нисходящей кишки с пи­

танием трансплантата за счет левой подвздош­

ной артерии. 

В связи с тем что невозможно менять ме­

тодику операции уже после выделения транс­
плантата, следует перед окончательным выбо­
ром методики пережимать мягким зажимом 
сосуды, которые подлежат пересечению. 

Толстая кишка реагирует на ишемию не 

столь бурной перистальтикой, как тонкая 
кишка. Самым достоверным признаком хоро­

шего кровоснабжения является отчетливая 
пульсация концевых артерий у верхнего отде­

ла трансплантата. Если такой пульсации нет, 
то зажимы на сосудах следует держать в те­

чение 10— 15 минут и следить за состоянием 
трансплантата. 

Если серозная оболочка приобретает мато­

вый оттенок, кишка становится серо-бурой, 
дряблой при нормальном артериальном дав­
лении у больного, то эту кишку нельзя исполь­
зовать в качестве трансплантата. Иногда в 
отдаленной от питающего сосуда части кишки 

пульсация мелких сосудов может быть и не 
выражена, но сохранение цвета и тонуса 
кишки свидетельствует о сохранении питания 

трансплантата. Исчезновение пульсации иног­
да возникает из-за спазма сосудов, который 

проходит после согревания кишки салфеткой, 

смоченной теплым физиологическим раство­

ром. 

Появление цианотического оттенка кишки, 

расширение венозных сосудов, появление ве­

нозного кровотечения из мелких ветвей ука­

зывают на недостаточность кровоснабжения, 

Э. Н. Ванцян и А. П. Крендаль применили 

термометрию трансплантата для оценки его 

жизнеспособности. При измерении электротер­

мометром, по их данным, если температура 

дистального отдела мобилизованного сегмента 

толстой кишки снижается на 3

е

 по сравнению 

с температурой нормальной кишки, то это пре­
дупреждает об опасности омертвения транс­

плантата. 

При пластике правой половины ободочной 

кишки с питанием трансплантата за счет сред­

ней ободочной артерии перевязывают и пере­

секают подвздошно-ободочную артерию на 
2—3 см проксимальнее ветвления этого сосу­
да, а затем брыжейку рассекают до средней 

ободочной артерии. 

Для питания трансплантата оставляют лишь 

краевой сосуд, являющийся анастомозом под­
вздошно-ободочной артерии со средней обо­
дочной артерией. Подвздошную кишку пере­
секают у слепой кишки (обычно при помощи 
УКЛ-40), дистальный конец ее инвагинируют. 

Производят аппендэктомию. 

Пересекают поперечную ободочную кишку 

на уровне ветвления средней ободочной арте­
рии в бессосудистом участке с помощью аппа­
рата УКЛ-60. На дистальный конец пересе­
ченной поперечной ободочной кишки дополни­

тельно накладывают кисетный шелковый шов 
или отдельные серозно-мышечные шелковые 

швы. 

В малом сальнике делают отверстие и через 

него позади желудка проводят мобилизован­

ную кишку так, чтобы не перекрутилась сосу­

дистая ножка. Нижний конец трансплантата 

анастомозируют с передней стенкой желудка 
в антральном отделе. Для этого серозно-мы­
шечные швы накладывают, отступя 2—3 см от 
края губы толстой кишки, и на желудок, а 
затем стенку желудка рассекают на длину 

просвета кишки, отступя на 2—3 см от линии 
швов. Накладывают непрерывный кетгутовый 
шов взахлестку через все слои кишки и же­
лудок. 

Иногда мы накладываем отдельные кетгу-

товые швы с завязыванием узелков на сли­

зистой оболочке. Окончательно формируют 

139 

251. Схема выкраивания толстокишечного 

трансплантата по методике Христофа. 

252. Схема выкраивания толстокишечного 

трансплантата по методике 
А. А. Шалимова — Андросова. 

переднюю губу анастомоза путем наложения 
серозно-мышечных швов, отступя 2—3 см от 
линии анастомоза. 

Затем формируют межкишечное соустье 

между подвздошной кишкой и дистальным 
отделом толстого кишечника. 

Montenegro, Cutait сообщили в 1952 г. об 

изоперистальтической пластике с включением 

в трансплантат поперечной ободочной кишки 
с небольшими участками восходящей и нисхо­
дящей кишок с питанием за счет левой обо­
дочной артерии (рис. 251). Слепую кишку 
сшивают с нисходящей или сигмовидной киш­

кой анастомозом конец в конец. Montenegro 
и Cutait проводили кишку внутриплеврально 
на шею, где приводящий конец соединяли 

с оральным отделом пищевода, а отводящий 

в брюшной полости вшивали в стенку желуд­

ка, а при отсутствии его соединяли с тощей, 
двенадцатиперстной кишкой или отводящей 
петлей после резекции желудка. 

Для тотальной эзофагопластики из правой 

половины толстой кишки мы чаще всего поль­

зуемся следующей методикой, выполненной 

А. А. Шалимовым в 1956 г. 

Трансплантат выделяем из восходящей по­

перечной ободочной части нисходящей киш­
ки. При этом необходимо, чтобы левая обо­
дочная артерия была достаточно крупной, 
хорошо выражена риолановая дуга и имелся 
сосудистый анастомоз между средней и пра­

вой ободочными артериями (рис. 252). 

Оставляем илео-цекальный угол для анасто­

моза нисходящей кишкой, в результате чего 
сохраняем функцию баугиниевой заслонки, 
так как, согласно исследованиям Е. А. Дыски-

на (1957), удаление илео-цекального угла при 
его патологии вызывает у оперированных рез­

кие нарушения функции желудочно-кишечного 
тракта, возникает значительное усиление мо­
торной деятельности тонкой кишки. 

Операцию начинаем с мобилизации илео-це­

кального угла, вместе с восходящей, попереч­
ной ободочной и частью нисходящей кишок. 
При выкраивании трансплантата толстую 
кишку пересекаем на границе слепой и восхо­

дящей с пересечением восходящей ветви 

a. ileocolica. Нисходящую кишку пересекаем 
тотчас же и ниже развилки ствола левой обо-

140 

253. Толсто-толстокишечный анастомоз по А. А. Шалимову. 

а—е — этапы операции.