Операции на пищеводе желудке и двенадцатиперстной кишке (Шалимов А.) - часть 33

В 1923 г. Rutkowski в эксперименте разра­

ботал методику выделения трансплантата из 
большой кривизны желудка с изоперистальти-

ческим расположением желудочной трубки. 
При этом основание ее располагается у ант-
рального отдела. Кровоснабжение желудочной 
трубки при этом осуществляется за счет пра­

вой желудочно-сальниковой артерии (рис.243). 

В клинике эта методика была впервые успеш­

но применена Lortat-Jacob (1949), который 
указывал на недостаточное кровоснабжение 
верхнего конца созданной таким образом 

трубки вследствие пересечения коротких желу­
дочных артерий и левой желудочно-сальнико­

вой артерии. 

Наряду с пластикой пищевода с помощью 

желудочной трубки разрабатывались методи­

ки замещения пищевода целым желудком. 
В 1913 г. Fink предложил перемещать под 

кожу грудной клетки расположенный антипе-

ристальтически желудок. При этом желудок 

отсекают от двенадцатиперстной кишки и вы­
водят под кожу. Петлю тощей кишки прово­
дят через отверстие в брыжейке поперечной 

ободочной кишки и соединяют с дном желудка. 

В выведенный под кожу желудок с привратни­
ком и частью двенадцатиперстной кишки вво­

дят резиновую трубку. Fink планировал в по­

следующем желудок соединить с пищеводом 

при помощи кожной надставки, но завершить 

операцию ему не удалось. 

Также безуспешными были и попытки Неп-

schen (1924), Н. А. Богораза (1930) и др. 

(рис. 244). 

В 1920 г. Kirschner предложил использо­

вать для пластики пищевода желудок, распо­

ложенный изоперистальтически. Желудок при 
этом способе мобилизуют с сохранением пра­
вой желудочной и желудочно-сальниковой 

артерии, отсекают у кардии и проводят под­
кожно на переднюю грудную стенку. Культю 
пищевода соединяют с выключенной по Ру 
петлей тонкой кишки. Во второй этап пере­
секают пищевод на шее, дистальный его ко­
нец ушивают, а оральный — соединяют с под­

кожно расположенным желудком (рис. 245). 
Kirschner предлагал выполнять эту операцию 
одномоментно двумя бригадами хирургов. Из 
двух оперированных им больных одна опера­
ция закончилась успешно. 

241. Схема операции Жиану — Гальперина. 

242. Схема операции Гаврилиу при раке. 

134 

243. Схема операции Рутковского. 

244. Схема операции Финка — Хеншена. 

245. Схема операции Бакулева. 246. Схема операции Киршнера. 

Оригинальную модификацию эзофагоплас-

тики целым желудком успешно выполнил 
А. Н. Бакулев (1930). Чтобы избежать нало­
жения эзофагоеюноанастомоза и удлинить 
трансплантат, он сформировал из малой кри­

визны небольших размеров желудочную труб­
ку, соединил ее с двенадцатиперстной киш­
кой. 

Остальная часть желудка была мобили­

зована, проведена на шею, где был наложен 
эзофагогастроанастомоз (рис. 246). В после­
дующем этот принцип удлинения желудочного 
трансплантата (резекция малой кривизны или 

кардии) разработали В. И. Попов и В. И. Фи­

лин (1965). 

Внутригрудная пластика пищевода 

желудком 

В зависимости от уровня сужения, состоя­

ния желудка, его сосудов и аркад мы приме­
няем следующие операции. При локализации 

сужения в нижней трети пищевода выполняем 
резекцию суженного участка пищевода и дна 

желудка с наложением пищеводно-желудоч-

ного анастомоза в левой плевральной полости. 

Операцию выполняем из комбинированного 
брюшно-плеврального доступа с сохранением 
диафрагмы. 

Методика подробно описана в разделе рака 

пищевода, как и при раке нижней трети пи­
щевода. 

При расположении сужения в нижней трети 

пищевода, когда в грудной полости остается 
расширенная часть пищевода, мы применяем 

одномоментную пластику желудком по Лью­

ису. 

Эта операция выполнима в тех случаях, 

когда сосудистые аркады желудка хорошо раз­
виты и нет перерыва между правой и левой 
желудочно-сальниковыми артериями. При от­
сутствии хороших сосудистых анастомозов 
выполняем резекцию дна желудка с после­

дующей пластикой. 

Возможно также применение методики Кир-

шнера — Вадела. 

Все эти методики подробно описаны в главе 

«Резекция пищевода при раке с одномомент­

ной пластикой пищевода». 

Создание искусственного пищевода 

из толстой кишки 

Достаточная длина, хорошее кровоснабже­

ние, возможность получить прямой, без лиш­
них петель, трансплантат без существенных 

функциональных нарушений для организма — 
вот основные факторы, которые привели 
к широкому распространению толстокишечной 
эзофагопластики. 

В настоящее время для создания искусствен­

ного пищевода используют как правую, так 
и левую половины толстой кишки в различ­
ных модификациях. Приводим применяемые 
методики создания искусственного пищевода 

из толстой кишки. 

Первую попытку осуществить толстокишеч­

ную эзофагопластику предпринял в 1911 г. 
Kelling у больной, страдающей непроходи­
мостью пищевода вследствие злокачественной 

опухоли. В связи с неблагоприятными усло­
виями мобилизации тонкой кишки Келлинг 

использовал для пластики поперечную ободоч­
ную кишку. Для этого он пересек поперечную 

ободочную кишку у селезеночного и печеноч­

ного углов, проксимальный конец трансплан­

тата зашил наглухо, а дистальный — анасто-

мозировал с передней стенкой желудка на 

уровне его дна. Непрерывность толстого ки­

шечника была восстановлена анастомозом 

конец в конец. Проксимальный конец мобили­
зованной поперечной ободочной кишки был 
перемещен под кожу передней поверхности 
грудной клетки слева от грудины до уровня 
сосков, где просвет кишки был вскрыт и сфор­
мирован толстокишечный свищ. Питание боль­
ной осуществлялось с помощью гастростомы 
по Кадеру. Через 25 дней был сформирован 
пищеводный свищ на шее и оба свища соеди­

нены при помощи кожной трубки (рис. 247). 
В послеоперационном периоде на месте кожно-
пищеводного соустья возникли свищи. Закрыть 
их окончательно не удалось, так как больная 
погибла при явлении раковой кахексии. Опе­
рация стала прототипом изоперистальтической 
толстокишечной эзофагопластики. 

Два месяца спустя после публикации Kel­

ling лозанский хирург Vuillet опубликовал 
результаты выполненных им на трупах иссле-

136 

247. Схема операции Келлинга. 

дований, посвященных возможности исполь­
зования толстой кишки для создания искус­
ственного пищевода. Он пересекал толстую 
кишку на уровне печеночного и селезеночного 
углов. Мобилизовал на сосудистой ножке ле­
вую половину трансплантата, в результате 
чего его общая длина достигала 32—40 см. 
Затем печеночный конец толстокишечного 
трансплантата вшивали в переднюю стенку 
желудка, а селезеночный — проводили на пе­
реднюю поверхность груди до уровня шеи, 

т. е. трансплантат располагали антиперисталь-

тически (рис. 248). 

Работы Kelling и Vuillet заложили основу 

дальнейшей разработки толстокишечной эзо-
фагопластики, как изоперистальтической (по 

Келлингу), так и антиперистальтической (по 
Вюйе). В клинике толстокишечную эзофаго­
пластику с кожной надставкой осуществили 

Marvedel (1913), Hacker (1914), Lundbland 

(1821), О. А. Стукей (1917) и др. 

Roith в 1924 г. описал выполненную им в 

1919 г. толстокишечную эзофагопластику за 

счет правой половины ободочной кишки. Под­
вздошная кишка была отсечена у слепой, куль­
тя ее была ушита наглухо. Поперечную обо­
дочную кишку Roith пересек справа от средней 

248. Схема операции Вюйе. 

линии. Питание мобилизованной кишки осу­

ществлялось за счет средней ободочной арте­
рии (рис. 249). Дистальный конец толстоки­
шечного трансплантата был соединен с желуд­
ком, слепая кишка проведена подкожно на 
шею и соединена с пищеводом. Операция была 
выполнена в один момент. 

В 1951 г. Lafargue с соавторами (1951) 

предложили с целью удлинения включать в 

состав трансплантата из правой половины 
толстой кишки участок подвздошной кишки 
с питанием трансплантата за счет средней 
ободочной артерии (рис. 250). Операция 
успешно выполнена у 2 больных. Мобилизо­
ванную кишку проводили изоперистальтически 
подкожно на шею, где анастомозировали 
с пищеводом. Дистальный конец транспланта­
та соединяли с желудком. Lortat-Jacob (1951) 

использовал данную методику для пластики 
пищевода после резекции его по поводу рака. 

Толстокишечный трансплантат был проведен 
через заднее средостение на шею, где и был 
соединен с пищеводом. Дистальный конец 
трансплантата был соединен с тощей кишкой. 
Rudler и Monod-Broca (1951) наложили об­
ходной анастомоз в случае неоперабельного 
рака пищевода, используя правую половину 

137