Операции на пищеводе желудке и двенадцатиперстной кишке (Шалимов А.) - часть 31

гостому. Затем вскрывают брюшную полость, 
выводят переднюю желудочную стенку в рану 
и подшивают в виде конуса к брюшине. Вскры­
вают желудок и края стенки желудка сши­

вают с краями кожи. 

В третий этап кожную трубку соединяют 

с пищеводом и желудком одновременно или в 
два этапа (рис. 228). 

Кожная пластика также применяется для 

соединения фистул пищевода и кишки при ки­

шечной пластике. В 1930 г. А. Н. Покотило 
предложил для соединения фистул пищевода 
и кишки, находящихся на том или ином рас­

стоянии друг от друга, выкраивать языкооб-

разный кожный лоскут ниже нижней фистулы 

с включением последней в этот лоскут. Лос­

кут сшивают в виде трубки эпителием внутрь 
и проводят через тоннель до верхней фистулы, 
где и соединяют с последней. Этот способ он 
успешно осуществил на одном больном. 

При близко расположенных фистулах 

С. С. Юдин производил кожный разрез, окай­
мляющий обе фистулы, отступя от края на 

1,5 см (рис. 229), отсепаровывал края и сши­

вал их над фистулами эпидермальной поверх­
ностью внутрь; на образовавшийся кожный де­

фект перемещал образованные языкообразные 

лоскуты на ножке. 

Если свищ шейного отдела пищевода и верх­

него конца трансплантата находится на рас­

стоянии 6—7 см друг от друга, то С. С. Юдин 
в таких случаях рекомендовал произвести 
окаймляющий разрез кожи вокруг свищей, за­
вернуть и сшить над ними мобилизованные в 
их сторону края кожи. Кожный дефект устра­
няют, сшивая боковые лоскуты с послабляю­
щими разрезами (рис. 230). 

Кожную пластику шейного отдела пищевода 

после фаринголарингоэзофагоэктомии выпол­

няли большинство хирургов до сегментарной 
пластики по методике Вуки (1948) (рис. 231). 
Выкраивают четырехугольный кожный лоскут 

с широким основанием справа или слева, вклю­

чающий подкожную клетчатку и платизму. 
После отсепаровки лоскута удаляют нижнюю 
часть кивательной мышцы, верхнюю ее часть 
сохраняют, так как через нее обеспечивается 
в значительной степени кровоснабжение лос­

кута. Лоскут укрывают влажной салфеткой. 

Сонные артерии сохраняют с обеих сторон. 
Пересекают перешеек щитовидной железы. 
Долю железы на стороне операции удаляют, 
После отделения трахеи от пищевода сзади ее 
пересекают ниже перстневидного хряща. 

В трахею проводят интубационную трубку. 
Гортань и глотку отделяют от превертебраль-
ной фасции до подъязычной кости. В глотке 
ниже надгортанника делают поперечный раз­
рез и открывают заднюю стенку глотки, что 
позволяет определить уровень отсечения глот­
ки вверху. Пищевод экономно пересекают вни­
зу. Препарат удаляют в одном блоке. После 
остановки кровотечения начинают реконструк­
тивный этап операции. Лоскут кожи уклады­
вают на превертебральную фасцию и подши­
вают к ней несколькими швами. Верхний 
край кожного лоскута сшивают вверху с глот­
кой сзади, сбоку и спереди. Затем лоскут ана-
стомозируют с пищеводом и при этом для уве­

личения просвета иссекают эллиптический 

участок кожи. После завершения этого этапа 
раневую поверхность лоскута укрывают по 
возможности за счет смещения бокового лоску­
та. Остающийся дефект укрывают с помощью 
свободного кожного лоскута. В желудок про­
водят дуоденальный зонд. Формируют трахео-
стому. Питание через зонд начинают через 3— 
4 дня после операции. Через 5 недель закры­
вают продольную борозду в кожном пищеводе 
путем выкраивания кожных лоскутов с обеих 
сторон от нее. В тех случаях, когда сохра­
няется гортань или имеется небольшая опу­
холь шейного отдела пищевода, восстанови­
тельный этап операции выполняют аналогич­
но. Кроме этой операции, для пластики при­

меняют также боковые шейные и филатовские 

лоскуты. 

Многоэтапные операции с кожной пластикой 

обычно длятся около 6 месяцев и сопровожда­
ются летальностью до 20% (Ranger, 1964; 

Shaw, 1964). 

Пластика пищевода тонкой кишкой 

В 1904 г. Wullstein опубликовал способ 

образования искусственного пищевода из тон­
кой кишки. Если учесть, что Bircher опубли­

ковал свой способ кожной пластики пищевода 

126 

только в 1907 г., способ эзофагопластики, 

опубликованный Wullstein, явился родоначаль­

ником тотальной пластики пищевода. Способ 
был разработан на трупах и в эксперименте. 

Состоит он из трех этапов. 

В первый этап тощую кишку пересекают на 

30 см ниже трейцевой связки. Производят 

мобилизацию аборального конца кишки путем 

надсечения брыжейки. 

После резекции около 15 см кишки ораль­

ный конец вшивают в отводящий конец моби­

лизованной кишки. Мобилизованную кишку 

проводят позади поперечной ободочной кишки 
и выводят под кожу груди. Во второй этап 

образуется у левого края грудины кожная 
трубка от II ребра до конца выведенной киш­
ки. Кожную трубку соединяют с выведенной 
под кожу кишкой. В третий этап на шее обна­
жают и пересекают пищевод. Желудочный 
конец зашивают и погружают, а оральный 
конец соединяют с кожной трубкой.  Д л я пи­
тания больного в новообразованный пищевод 
через нос вводят зонд до выведенной под кожу 
кишки. Wullstein не считал нужным наклады­
вать гастростомию, желудок в его способе 
выключался из пищеварения (рис. 232). 

В 1911 г. Lexer опубликовал комбинирован­

ный способ (рис. 233) пластики пищевода, где 

он соединил способ Ру и Вульштейна. Опера­
ция им была начата в 1908 г. и закончена в 

1910 г. 

Методика заключалась в следующем: моби­

лизуют кишку по Roux и проводят по Герцену 
в подкожный тоннель. Дистальный конец мо­
билизованной кишки вшивают в желудок. Не­
прерывность тощей кишки после резекции 
участка ее для пластики восстанавливалась 
анастомозом бок в бок. Во второй этап от 
верхнего конца лежащей под кожей кишки до 

середины шеи образуют кожную трубку, ниж­

ний конец которой соединяют с верхним кон­
цом мобилизованной кишки. 

По сформировании кожной трубки, в третий 

этап, обнажают пищевод и накладывают бо­
ковую стому путем вшивания в кожный разрез 

продольно рассеченного пищевода. В заклю­

чительный этап фистулу пищевода соединяют 

с верхним концом кожной трубки при помощи 
кожи шеи. Питание больного за все вре­

мя пластики проводят через гастростому 

(см. рис. 233). 

При этом способе меньше риска омертвле­

ния кишки, меньше случаев медиастинита от 
погружения аборального конца пищевода в 

средостение, как это имеет место при полном 
пересечении пищевода, исключается образова­
ние ретенционной кисты средостения. 

Недостатком этой пластики является дли­

тельность и многоэтапность операций. Как 
правило, образуются свищи, которые требуют 
повторных, подчас многих операций. В 1906 г. 
Tavel описал выполненную им у 32-летнего 
больного пластику пищевода резецированным 
отрезком кишки на питающей его брыжейке. 

Мобилизованную кишку проводят позади по­

перечной ободочной кишки, нижний конец от­
резка вшивают в желудок, а верхний — в кож­
ную рану. Непрерывность тощей кишки после 
резекции участка ее восстанавливалась ана­

стомозом между проводящим и отводящим 

концами. 

В 1907 г. Roux при изучении кровоснабже­

ния тощей кишки обнаружил, что кишечные 
артерии образуют несколько аркад, а от 

последних отходят прямые тонкие веточки 
к кишке без анастомоза. Он сделал вывод, что 
кишечные сосуды можно свободно пересечь в 
количестве 4—5 ниже сосудистой аркады и 
таким образом произвести значительную мо­

билизацию тощей кишки. 

Roux оперировал девочку с Рубцовым сте­

нозом пищевода. Ниже трейцевой связки был 
резецирован значительный участок петли с 
сохранением питающей его брыжейки. У при­
водящего конца, взятого для пластики участка 

кишки, пересечены 4—5 кишечных артерий 
ниже сосудистой аркады с сохранением пита­
ния ее за счет других кишечных стволов 
у отводящего участка мобилизованной кишки. 

Под кожей груди сделан тоннель, в него про­

ведена до яремной впадины мобилизованная 
кишка впереди поперечной ободочной кишки. 
Отводящий конец мобилизованной кишки вшит 
в желудок. Непрерывность тощей кишки вос­
становлена анастомозом с помощью пуговки 

Мерфи. В верхний конец тощей кишки, лежа­

щий под кожей, был вставлен зонд для пита­

ния. В дальнейшем был обнажен шейный 

128 

232. Эзофагопластика по Вульштейну. 

233. Эзофагопластика по Лексеру. 

234. Схема операции Ру. 

235. Схема операции по Ру — Герцену.