Операции на пищеводе желудке и двенадцатиперстной кишке (Шалимов А.) - часть 32

отдел пищевода, который был пересечен, же­
лудочный конец зашит и погружен, а ораль­

ный сшит с верхним концом мобилизованной 

кишки. В области анастомоза кишки с пище­
водом образовался свищ, закрыть который не 
удалось. Пластика не была доведена до конца 

(рис. 234). 

По методу Ру оперировали многие хирурги, 

но все они терпели неудачу, главным образом 

вследствие омертвения кишки от перегиба ее 
через поперечную ободочную кишку при пере­
полнении желудка, от медиастинита при нало­
жении кишечно-пищеводного анастомоза. 

В 1908 г. на VII съезде российских хирургов 

А. П. Герценом впервые в мире был демон­
стрирован законченный антеторакальный ис­

кусственный пищевод. Он изменил технику 
операции Ру, разбив операцию на три этапа: 
в первый этап производится мобилизация 
кишки по Ру с пересечением приводящего кон­
ца мобилизованной кишки. Приводящий конец 
тощей кишки вшивают в отводящую часть 

мобилизованной кишки. Мобилизованную киш­
ку проводят в отверстие, сделанное в брыжей­

ке поперечной ободочной кишки и желудочно-
ободочной связки. Под кожей делают тоннель 
до середины шеи и в него проводят мобили­
зованную кишку. 

Во второй этап выделяют впереди желудка 

мобилизованную кишку, пересекают только 
кишечную трубку без повреждения питающей 
брыжейки. Оральный конец кишки вшивают 
в желудок. Дистальный конец мобилизован­

ной кишки резецируют на протяжении 20 см 
и зашивают наглухо. 

В третий этап разрезом на шее выделяют 

и пересекают пищевод, аборальный конец за­
шивают наглухо и погружают, а оральный 
сшивают с мобилизованной кишкой (рис. 235). 

Испытав способ Ру — Герцена, многие хи­

рурги не получили ободряющих результатов. 

Кишку или невозможно было довести до нуж­

ного уровня, или кишка омертвевала частич­

но или даже целиком. Но после некоторых до­
бавлений и изменений способ Ру — Герцена, 
хотя и не всегда выполним ввиду плохо раз­
витых сосудистых аркад и дает иногда ослож­
нения в виде некроза мобилизованной кишки, 

применим даже в настоящее время. Однако 

в решении проблемы создания искусственного 
пищевода надо отдать предпочтение русским 
ученым, прежде всего хирургам Института 

им. Н. В. Склифосовского во главе с С. С. Юди­
ным. Принимая в основу методику Ру — Гер­
цена, хирурги благодаря ряду новых предло­
жений добились блестящих результатов. 

Методика С. С. Юдина заключается в сле­

дующем. 

1. Предварительная гастростомия из левого 

параректального разреза для выведения боль­
ного из тяжелого состояния. 

2. Производят мобилизацию петли тощей 

кишки, отступя на 8—10 см от трейцевой связ­
ки путем дугообразного разреза брыжейки на 

1,5—2 см ниже аркад. Кишечные сосуды 

выделяют и перевязывают изолированно 

(рис. 236). Проводящий конец кишки вши­

вают в отводящий конец мобилизованной 
кишки конец в бок. Специальным кольцевид­

ным расширителем образуют тоннель под ко­
жей груди до нижней челюсти, в которой про­
водят мобилизованную петлю тощей кишки, 

располагающуюся в большинстве случаев впе­

реди поперечной ободочной кишки. 

3. Через 6—15 дней после первого этапа 

операции накладывают анастомоз между мо­

билизованной кишкой и пищеводом бок в бок 

(рис. 237). 

В тех случаях, когда невозможно вывести 

кишку на нужное расстояние, для непосред­
ственного соединения с пищеводом на кишку 
и пищевод накладывают стомы, при этом на 

пищевод — боковую стому. 

Весьма оригинальную операцию по улучше­

нию кровообращения мобилизованной кишки 

выполнил П. И. Андросов в 1950 г. При по­
мощи аппарата для сшивания сосудов он про­
изводил анастомоз между вторым радиарным 
стволом мобилизованной кишки и внутренней 

грудной артерией или между последним пере­

сеченным радиарным стволом мобилизованной 

кишки и правой желудочно-сальниковой арте­

рией (рис. 238). 

Мысль о добавочном кровоснабжении сосу­

дистой арки путем анастомоза с внутренней 

грудной артерией или с одной из шейных ар­

терий была высказана Е. Ю. Крамаренко в 

1921 г., которую он пытался осуществить. 

130 

237. Эзофагопластика по Ру — Герце­

ну — Юдину. Окончательный вид 
операции. 

238. Схема операции Андросова. 

239. Схема внутриплевральной тонкоки­

шечной эзофагопластики по Юдину. 

240. Схема загрудинной тонкокишечной 

эзофагопластики. 

В 1929 г. Мацнева на трупах подробно раз­

работала методику сосудистого анастомоза 
между сосудистой аркой мобилизованной киш­
ки и внутренней грудной артерией или одной 
из шейных артерий. В 1946 г. Longmire также 
пытался осуществить этот анастомоз. 

В дальнейшем, усовершенствованием эзофа-

гопластики было предложение проводить мо­
билизованную кишку через диафрагму внутри-
плеврально и там накладывать анастомоз 

(рис. 239). Эту методику разрабатывали 

Rienhoff (1946), С. С. Юдин (1947), Harrison 

(1949); А. А. Шалимов проводил через плевру 

мобилизованную кишку на шею, где и накла­

дывал анастомоз с пищеводом. В 1946 г. 
Н. И. Еремеев разработал и в 1951 г. опубли­
ковал метод загрудинной пластики пищевода. 
Вскоре эту методику стали применять Б. А. 
Петров и др. Впервые данный способ описали 
Robertson и соавт. в 1950 г. 

Техника этой операции заключается в сле­

дующем. Из лапаротомного разреза мобили­
зуют тощую кишку по Ру — Юдину и прово­
дят позади поперечной ободочной кишки и 
желудка. На шее разрезом по внутреннему 
краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы 
обнажают пищевод. Надсекают мышечные 
волокна диафрагмы у места прикрепления 
к грудине. Специальными расширителями 
отслаивают плевральные листки от грудины, 
выполняя загрудинный канал. В этот канал 
проводят мобилизованную кишку на шею, где 
и накладывают анастомоз между проходимой 

частью пищевода и кишкой (рис. 240). 

Эзофагопластика пищевода 

желудком 

Первым шагом в осуществлении пластики 

пищевода желудком была трубчатая гастро-

стомия, разработанная Depage (1901), который 
создавал трубку из передней стенки желудка, 
и Beck и Iarrel (1905), использовавшими 
большую кривизну желудка. 

В 1912 г. независимо друг от друга, русский 

хирург Я. О. Гальперн и Gianu — румынский 
предложили создавать искусственный пищевод 

посредством выкраивания трубки из большой 
кривизны желудка с питанием за счет левой 

желудочно-сальниковой артерии. Желудочную 
трубку выводят под кожу передней грудной 
стенки и затем, как правило, соединяют 
посредством кожной надставки с пищеводом 

(рис. 241), так как довести желудочную труб­

ку до пищевода не удавалось. Впервые осу­
ществить прямое соединение желудочной труб­
ки с пищеводом удалось Lotheissen (1922). 
Roepke (1912) провел желудочную трубку по­
зади большой грудной мышцы. 

Следует заметить, что операция Гальпер-

на — Жиану не всегда выполнима, так как 

желудок при рубцовых сужениях пищевода 

часто бывает также рубцово суженным, что 
препятствует созданию желудочной трубки 

достаточной длины. Кроме того, часто отмеча­

лись нарушения пассажа пищи искусственного 

пищевода в желудок из-за перегиба желудоч­

ной трубки у ее основания. 

В 1951 г. румынский хирург Gavriliu пред­

ложил свою методику выкраивания желудоч­

ной трубки для пластики пищевода. 

Операция заключается в следующем. Рассе­

кают листок париетальной брюшины слева и 

сзади селезенки. Селезенку и поджелудочную 

железу мобилизуют до уровня аорты и отво­

дят кпереди. Рассекают передний листок же-
лудочно-селезеночной связки и у ворот селе­
зенки перевязывают сосуды, не повреждая 
желудочных ветвей селезеночной артерии. 
Удаляют селезенку. Желудочно-поджелудоч-
ную связку при этом сохраняют. Большой 
сальник отделяют от желудка, не повреждая 
желудочно-сальниковой артерии. Затем с по­
мощью специальных зажимов или сшивающих 
аппаратов из большой кривизны выкраивают 
трубку диаметром 2—2,5 см, не повреждая 
ветвей левой желудочно-сальниковой артерии. 
Сформированную из стенки желудка трубку 
проводят подкожно, загрудинно или внутри-
плеврально на шею, где ее соединяют с пище­

водом (рис. 242). 

В тех случаях, когда длина желудочной 

трубки недостаточна, Gavriliu включает в 
трансплантат препилорический отдел желудка, 

привратник и начальный отдел двенадцати­
перстной кишки. Непрерывность желудочно-
кишечного тракта восстанавливается с по­
мощью гастродуоденоанастомоза. 

133