Операции на пищеводе желудке и двенадцатиперстной кишке (Шалимов А.) - часть 21

инвагинационного соустья. Отдельными узло­
ватыми швами сшивают заднюю стенку ана­
стомоза со стороны слизистой оболочки с тща­

тельной адаптацией слизистой. Затем накла­
дывает U-образные субмукозно-мышечные 

швы, не сдавливая сосуды мышечного слоя, 
проходящие в продольных мышцах пищевода. 

Перед переходом с задней стенки на переднюю 

накладывают следующим образом четыре ин-
вагинационных шва. Отступя 6 см от анасто­

моза, проводят в просвет кишки нить с иглой. 
Прошивают слизистую оболочку пищевода, за­

тем слизистую оболочку кишки и конец нити 

выводят наружу рядом со вколом. На расстоя­
нии 3 см от анастомоза на кишку наклады­
вают кисетный шов. Четыре инвагинационных 
шва подтягивают и завязывают после того, 
как наложены два ряда швов на переднюю 
стенку. Пищевод инвагинируется. Верхушка 
инвагината располагается на уровне кисетно­
го шва, который завязывают. Анастомоз фик­
сируют к медиастинальной плевре (рис. 151). 

Инвагинационный эзофагоеюноанастомоз по 

К. Н. Цацаниди (1962): пересеченную и моби­

лизованную петлю кишки проводят через окно 

в брыжейке поперечноободочной кишки. Через 

кишку проводят две кетгутовые нити и выво­
дят их на расстоянии 15 см от орального 

края кишки. При гастроеюнопластике их про­

водят через просвет кишки. Накладывают шов 
на заднюю губу анастомоза. Концами ранее 
проведенных кетгутовых нитей прошивают 

с двух сторон через все слои пищевод с киш­
кой. Нити завязывают. Сшивают переднюю 
стенку анастомоза узелками внутрь. Потяги­

вая кетгутовые нити и надвигая кишку на 

пищевод, инвагинируют его в просвет кишки 

на глубину 2 см. Спереди и сзади наклады­
вают по 3—4 поддерживающих шва между 
пищеводом и кишкой. Кишку у анастомоза 

фиксируют к диафрагмально-пищеводному 
листку брюшины. Кетгутовые нити срезают, 

место прокола ушивают (рис. 152). 

Анастомозы, формируемые двух-трехрядны-

ми швами. Эзофагоеюноанастомоз по Орр — 
Ханту — Накаяме: мобилизованную петлю 

кишки пересекают, отводящий конец ее уши­
вают. Накладывают пищеводно-кишечный 
анастомоз конец в бок двух-трехрядными 

швами. Приводящую петлю анастомозируют 

по Ру (рис. 153, a). Nakayama не ушивает 
конец пересеченной кишки, а соединяет его 
с этой же петлей конец в бок. 

Эзофагоеюноанастомоз по Мак Нир и Пэк: 

авторы описали (1949) горизонтальный пище­
водно-кишечный анастомоз. К пищеводу под­
водят петлю тонкой кишки и между задней 
стенкой пищевода и кишкой накладывают 
П-образные узловые швы. Внутренний ряд 
швов — обвивной непрерывный через все слои 
с обязательным захватом слизистой оболоч­
ки. Спереди линию швов анастомоза укры­
вают П-образными узловыми швами с допол­
нительной перитонизацией линии швов диа-
фрагмальной брюшиной. Между петлями тон­
кой кишки накладывают брауновский анасто­

моз (рис. 153, б). 

Эзофагоеюноанастомоз по Сапожкову — 

Юдину. Пищевод подшивают с двух сторон 
к вертикально расположенной короткой отво­
дящей петле узловатыми швами, захватываю­
щими ножки диафрагмы. Заднюю стенку ана­
стомоза прошивают в два ряда узловыми се-
розно-мышечными швами. Третий ряд накла­
дывают через все слои кишки и пищевода 
с обязательным сшиванием слизистой оболоч­
ки. Накладывают швы на переднюю стенку 
анастомоза. Углы погружают полукисетными 

швами, после чего накладывают второй ряд 
узловых серозно-мышечных швов (рис. 153, в). 

По данным С. С. Юдина, летальность при 

этом виде анастомоза составляла 50%, из них 
от несостоятельности швов — 57%. Недоста­
точность швов, как правило, возникла на пе­

редней стенке, где пищевод более всего выде­

ляется из окружающих тканей. Б. Е. Петерсон 

(1962) наблюдал несостоятельность швов 

у 12 больных из 62 оперированных. Аналогич­

ную методику применял А. Г. Савиных (1954), 

накладывавший двухрядный шов на обе стен­

ки анастомоза и укрывавший при возможнос­
ти анастомоз приводящей петлей. 

Горизонтальный эзофагогастроеюноанасто-

моз по В. И. Казанскому (1949): накладывают 
трехрядный шов на заднюю стенку и двухряд­
ный — на переднюю. Анастомоз укрывают спе­
реди петлей приводящей кишки аналогично 

способу Гиляровича (рис. 153, г). 

86 

152. Пищеводно-кишечный инвагинационный анастомоз по Цацаниди. 

Анастомоз с помощью аппаратов. Эзофа-

гоеюностомия с помощью аппарата ПКС-25: 

после гастрэктомии на пищевод накладывают 
обвивной или кисетный шов. В петле тонкой 
кишки на месте будущего брауновского ана­
стомоза делают отверстие, через которое про­
водят тубус аппарата до места анастомоза. 
Через прокол кишки вводят шток с грибом, 
который подводят в пищевод. Затягивают ки­
сет. Гриб и корпус аппарата сближают до 

метки. Пищевод и кишку прошивают тантало­
выми швами. Винт аппарата отпускают, уда­

ляют аппарат. Накладывают дополнительные 
серозно-мышечные узловые швы. Отверстие в 

кишке используют для брауновского соустья 

(рис. 154). Преимуществом аппаратного ме­

тода является быстрота его выполнения, от­
сутствие воспалительных изменений в тканях 

анастомоза, что снижает опасность возникно­
вения недостаточности швов анастомоза. 

К недостаткам аппаратного метода отно­

сится меньшая асептичность, большая ригид­

ность анастомоза (скобки аппарата образуют 

своего рода каркас, препятствующий спаде­

нию стенок анастомоза), большая частота 
рефлюкс-эзофагита и сужений соустья. По­

этому Б. Е. Петерсон (1966), К. Н. Цацаниди 
и А. В. Богданов (1969) рекомендуют накла­
дывать пищеводно-кишечный анастомоз вруч­
ную. Аппаратный способ показан в случаях 
необходимости быстрого окончания операции, 
при больших трудностях для анастомоза 
вручную (операция Савиных, короткий пище­
вод). 

По мнению В. Е. Петерсона, аппарат более 

показан в тех случаях, когда патологиче­
ские изменения в стенке пищевода создают 
угрозу возникновению осложнений. Он надсе­
кает мышечную оболочку и накладывает пер­

вый аппаратный шов на слизистую оболочку, 

второй — на мышечный слой вручную. 

В. Р. Белкин (1962) предложил наклады­

вать пищеводно-кишечный анастомоз бок в бок 

с помощью аппарата НЖКА. 

87 

153. Пищеводно-кишечные анастомозы. 

а — по Орру — Ханту — Накаяме; б — по Пэк-Мак Ниру; в — по Сапожникову 
Юдину; г — по Казанскому. 

154. Пищеводно-кишечный анастомоз с помощью ПКС-25. 

Методы восстановления непрерывности же­

лудочно-кишечного тракта. Восстановительный 
этап после гастрэктомии включает в себя сле­

дующие задачи: 1) создание достаточного 

резервуара, 2) предотвращение рефлюкса 
кишечного и дуоденального содержимого в пи­
щевод, 3) восстановление по возможности 

дуоденального пассажа. 

Сложные методы восстановления непрерыв­

ности желудочно-кишечного тракта, создание 
«искусственного желудка» возможны у более 
молодых, крепких больных. У пожилых, осла­
бленных больных показаны наиболее простые 

методы. 

Восстановление непрерывности желудочно-

кишечного тракта после тотальной гастрэкто­
мии и резекции кардии может быть до­
стигнуто при помощи: 1) эзофагоеюноанасто-
моза, 2) эзофагогастростомии, 3) эзофагодуо-

деностомии, 4) кишечной вставки между пи­
щеводом и культей желудка, 5) кишечной 

вставки между пищеводом и двенадцатиперст­
ной кишкой, 6) эзофагоеюноанастомоза с фор­
мированием резервуара кишки, замещающей 

желудок, 7) гастроеюноанастомоза с ревер-

,сией двенадцатиперстной кишки. 

Техника пищеводо-желудочных и пищеводо-

тонкокишечных анастомозов разобрана выше. 

Эзофагодуоденоанастомоз применяется ред-

ко, лишь при хорошо подвижной двенадцати­
перстной кишке. Такие анастомозы приме­
няли Nakayama, Waas, Brigham, McDonald, 
H. H. Блохин и др. В настоящее время ввиду 
частой недостаточности швов анастомоза эзо-
фагодуоденостомию большинство хирургов 

избегают. 

Техника наложения шва по Н. Н. Блохину 

заключается в следующем: по наружному 
краю двенадцатиперстной кишки рассекают 

брюшину и кишку перемещают к средней ли­
нии, шьют непрерывной нитью заднюю губу 
серозно-мышечным швом, затем непрерывным 
швом через все слои стенок задних и передних 
губ анастомозов и снова непрерывный шов 
серозно-мышечный на переднюю губу анасто­

моза (рис. 155). 

Идея пластического замещения резецирован­

ной части желудка участком поперечной 

89