Операции на пищеводе желудке и двенадцатиперстной кишке (Шалимов А.) - часть 13

го отдела пищевода пользуются разрезом по 
переднему краю левой грудино-ключично-сос-
цевидной мышцы. При опухолях верхних 

2

/з грудного отдела пищевода удобной явля­

ется правосторонняя торакотомия в пятом 

межреберье. При опухолях в нижней трети 
пищевода обычно применяют левосторонний 

доступ в седьмом межреберье. Опухоли абдо­

минального отдела пищевода удаляют через 

абдоминальный доступ. 

После обнажения пищевода пальпаторно 

находят подвижную опухоль, которая обычно 
имеет плотно-эластичную консистенцию, глад­
кую поверхность. Стенка пищевода в боль­
шинстве случаев не изменена. При небольших 

опухолях применяют энуклеацию опухоли. 

При этом рассекают и отодвигают в сторону 
мышечную оболочку над опухолью. Послед­
нюю берут на держалку и, подтягивая, выде­
ляют из окружающих тканей (рис. 79). При 
выделении узла следует соблюдать макси­

мальную осторожность, чтобы не повредить 
слизистую оболочку пищевода. После удале­
ния опухоли производят тщательный гемостаз. 
Рассеченные края мышечной оболочки сшива­
ют узловыми кетгутовыми швами (рис. 80). 
В тех случаях, когда мышечная оболочка ис­

тончена, применяют укрепление линии швов. 

С этой целью применяют лоскут диафрагмы 

(Б. В. Петровский), лоскут париетальной 

плевры (П. В. Куприянов), легочную ткань 

(Nissen), синтетический материал (Т. А. Су­

ворова). А. А. Шалимов при небольших за­
платах применяет лоскут на питающей ножке 

из перикарда, а при значительных дефектах, 

требующих окутывания слизистой оболочки, 

циркулярно на значительном протяжении при­

меняет широкую фасцию бедра. 

Иссечение опухоли с участком стенки пище­

вода применяют при плотном спаянии опухоли 
со слизистой оболочкой, а также при большой 
многодольчатой опухоли. По возможности 
узлы опухоли выделяют из стенки пищевода. 

Иссечение стенки производят экономно в пре­

делах здоровых тканей (рис. 81). Слизистую 
оболочку сшивают узловыми швами (рис. 82). 

Небольшие дефекты мышечного слоя ушивают 

(рис. 83), при больших — применяют пластику 

лоскутом диафрагмы по Б. В. Петровскому 

в нижнем сегменте, перикардом — в среднем 

сегменте и широкой фасцией бедра в верхнем 
сегменте и обширных дефектах. 

При обширных циркулярных опухолях при­

меняют резекцию пищевода. При расположе­
нии опухоли в нижней половине пищевода 
операцию заканчивают наложением эзофаго-

гастроанастомоза, при высоких опухолях воз­

можно применение сегментарной тонко- или 
толстокишечной пластики. 

Операции при раке пищевода 

Рак кардии и нижней трети 

пищевода 

При раке нижней трети пищевода и кардии 

операцию избирают в зависимости от распро­
странения опухоли на желудок и пищевод. 
Мы считаем, что при чисто кардиальной опу­

холи показана субтотальная проксимальная 
резекция чрезбрюшинным доступом или то­

тальная гастрэктомия, если инфильтрация 

опухоли идет далеко по малой кривизне же­
лудка; при раке кардии с переходом на абдо­

минальный отдел пищевода следует выпол­
нить субтотальную проксимальную резекцию 
абдоминомедиастинальным доступом по Сави­
ных. При раке кардии с переходом на супра-
диафрагмальный отдел пищевода в случае 
значительного поражения кардии опухолью 
производят субтотальную проксимальную ре­
зекцию, которую можно выполнить комбини­
рованным абдомино-торакальным доступом по 

Осава — Гарлоку, комбинированным поэтап­
ным доступом с пересечением левой ножки 
диафрагмы (по Кюттнер в модификации Ша­

лимова) или комбинированным абдомино-то­

ракальным доступом с частичной срединной 
диафрагмотомией (по Шалимову). Мы отдаем 
предпочтение последнему методу как наименее 
травматичному и дающему хороший доступ к 

месту оперативного вмешательства. При гаст-
роэзофагальных опухолях, когда поражен суп-
радиафрагмальный отдел пищевода, кардия и 
дистальная часть желудка выполняют гастро-
стомию и резекцию нижней трети пищевода 

этим же доступом. При небольших опухолях 

54 

84. Резекция кардии. Мобилизация большой кривизны и дна желудка. 

с поражением наддиафрагмального отдела пи­

щевода мы используем трансторакальный дос­

туп по Зауэрбруху — Шалимову. 

Комбинированные абдомино-торакальные 

доступы обеспечивают наиболее радикальное 
удаление опухоли и лимфатического аппара­
та, при них удобно накладывать анастомоз 

и внутригрудной этап менее продолжителен. 

Однако эти методы довольно травматичны, 
так как вскрывают брюшную и грудную по­
лость с рассечением диафрагмы. Значительно 
менее травматичен трансторакальный доступ 
по Зауербруху — Шалимову, но он применим 
лишь при поражении наддиафрагмального от­

дела пищевода. В случае значительного пора­

жения кардии выделение ее без рассечения 

диафрагмы затруднено. Еще менее травмати­

чен способ Савиных, при котором плевральная 

полость не вскрывается, но при распростране­
нии опухоли на пищевод выше диафрагмы 
накладывать анастомоз тяжело. И самым лег­
ким из всех способов является абдоминальная 
проксимальная резекция желудка, которая 
возможна при поражении только кардии. 

Субтотальная проксимальная резекция же­

лудка абдоминальным доступом. Эта опера­

ция выполняется при небольших чисто карди-

альных опухолях. Техника операции следую­
щая. Верхнесрединная лапаротомия. Мобили­
зуют желудок с сохранением правой желудоч-

но-сальниковой артерии. Рассекают между 

зажимами желудочно-селезеночную связку 

(рис. 84), малый сальник пересекают у печени 
(рис. 85). Ножницами рассекают брюшину, 

покрывающую пищевод у входа в диафрагму 

(рис. 86), тупо выделяют пищевод (рис. 87) 

с обнажением ножек диафрагмы. В области 

антрального отдела желудка намечают 
участок.для формирования желудочной труб­
ки так, чтобы по малой кривизне линия шла 
от привратника параллельно большой кривиз­

не на протяжении 5—8 см, вторая линия от­
секает намеченный канал от удаляемой части 
желудка. При раке кардиального отдела же­

лудка расстояние от опухоли до линии пере­
сечения должно достигать 8—10 см. По наме­

ченной линии желудок прошивают УКЛ-60 
в два приема: первый — параллельно большой 
кривизне, второй—отделяет канал от удаляе­

мой части желудка. Пищевод берут на зажим 
Федорова и желудок резецируют (рис. 88). 
По малой кривизне образованной трубки по­
верх механического шва накладывают второй 

ряд серо-серозных узловых швов (рис. 89). 
Следующим этапом операции является фор­
мирование пищеводно-желудочного соустья. 

Мы применяем следующую технику наложе­

ния пищеводно-желудочного анастомоза. Куль­
тю желудочной трубки подводим к пищеводу 

(рис. 90). Накладываем первый ряд серозно-

мышечных узловатых шелковых швов в сред­
ней части культи желудка, отступя 1,5—2 см 
от танталовых швов. Под наложенным ранее 

зажимом Федорова рассекаем заднюю стенку 

пищевода и срезаем танталовые швы на куль­
те желудка. На заднюю губу анастомоза на­
кладываем узловые шелковые швы через все 
слои стенок пищевода и желудка (рис. 91). 
Отсекаем переднюю стенку пищевода и сши­
ваем обе передние стенки через все слои узло­
выми швами, завязывая узелки внутрь про­
света анастомоза (рис. 92). Ушиваем углы 
анастомоза швами, которые захватывают же­
лудок и стенку пищевода на расстоянии 1,5— 
2 см от линии ранее наложенных швов с та­
ким расчетом, чтобы инвагинировать пищевод 
в области анастомоза (рис. 93). На переднюю 
губу накладываем второй ряд швов — сероз-
но-мышечные узловатые, а в слабых местах — 
П-образные. Желудочную трубку у анастомоза 
фиксируем у пищеводного отверстия к диа­

фрагме с захватыванием в шов околопищевод­
ных тканей (рис. 94). 

В зависимости от особенностей техники пи-

щеводно-желудочные и пищеводно-кишечные 

соустья делятся на пять групп. 

1. Погружные анастомозы, свисающие в про­

свет органа. 

2. Анастомозы, выполненные с применением 

пластических приемов расслаивания сшивае­

мых органов. 

3. Инвагинационные анастомозы. 

4. Анастомозы двух-трехрядными швами: 

конец в конец, конец в бок, бок в бок. 

5. Анастомозы, выполняемые с помощью 

сшивающих аппаратов. 

Приводим технику наложения наиболее из­

вестных пищеводно-желудочных анастомозов. 

56 

86. Резекция кардии. Рассечение брюшины над абдоминаль­

ным отделом пищевода. 

87. Резекция кардии. Выделение брюшного отдела пищевода