Операции на пищеводе желудке и двенадцатиперстной кишке (Шалимов А.) - часть 11

Верхне-срединная лапаротомия. Мобилизу­

ют левую долю печени путем пересечения тре­
угольной связки. Рассекают верхнюю полови­

ну малого сальника, затем пищеводно-диа-
фрагмальную связку. Пищевод выделяют 
и берут на держалку. Выделяют ножки диа­

фрагмы и накладывают на них 2—3 узловых 
шва. Пищеводное отверстие должно пропус­
кать кончик указательного пальца. Для вос­
создания острого угла Гиса подшивают не­
сколькими швами дно желудка к пищеводу. 
Дно желудка также несколькими швами под­
шивается к диафрагме. Пищеводно-диафраг-

мальную мембрану подшивают к абдоминаль­

ному отделу пищевода. На этом операция 
заканчивается. 

Dor (1963) предложил, так же как и Nissen, 

выделять пищевод, накладывать на ножки 

швы, но окутывать пищевод не полностью со 

смещением дна желудка кпереди. Toupet — 
в такой же методике, но со смещением дна 
желудка кзади (рис. 74, 75). А. А. Шалимов 
при оперативном лечении грыж пищеводного 
отверстия диафрагмы применяет в основном 
две методики операций. При грыжах, не со­
провождающихся выраженным пептическим 
эзофагитом,— операцию, аналогичную опера­
ции Хилла. Мобилизуют кардиальный отдел 
желудка. Обнажают и накладывают провизор­
ные П-образные швы. Пищевод низводят 
в брюшную полость и фиксируют, наклады­
вая швы на остатки пищеводно-диафрагмаль-

ной связки и диафрагму, в пищеводном отвер­
стии диафрагмы (рис. 76). Кардию фиксируют 

к предаортальной фасции, захватывая в шов 
правую ножку диафрагмы. После этого завя­

зывают провизорные швы и подшивают к диа­
фрагме дно желудка, располагая его спереди 
пищевода (рис. 77). При грыжах пищеводного 
отверстия, осложненных рефлюкс-эзофагитом, 

применяют фундопликацию по Ниссену. 

Параэзофагальная грыжа является более 

редкой патологией, чем скользящая грыжа 
пищеводного отверстия диафрагмы. В этом 
случае пищеводно-желудочное соединение рас­

полагается под диафрагмой, пищеводно-диа-
фрагмальная связка хорошо выражена и не 

растянута. Дно желудка и большая кривизна 
желудка смещаются в грудную полость рядом 

48 

с пищеводом через расширенное пищеводное 
отверстие. Содержимое параэзофагальной 

грыжи со всех сторон покрыто брюшиной, 

т. е. имеется грыжевой мешок. В ряде случаев 
грыжевое выпячивание располагается не ря­
дом с пищеводом, а отдельно от него фиброз-
но-мышечными волокнами. Параэзофагальная 

грыжа при увеличении своих размеров может 
сместиться в средостение и кардию. В таких 
случаях говорят о комбинированной грыже. 

Кроме желудка, содержимым грыжевого меш­

ка могут быть тонкий и толстый кишечник, 
сальник, селезенка. При бессимптомном тече­

нии параэзофагальная грыжа может быть слу­

чайной находкой при рентгенологическом ис­
следовании. В клинически выраженных слу­
чаях параэзофагальная грыжа проявляется 
симптомами сдавления или ущемления выпав­

ших органов. Диагностика этих грыж не пред­

ставляет больших затруднений. При обзорной 
рентгеноскопии отмечается внутригрудное рас­
положение газового пузыря желудка. Иссле­
дование желудка и кишечника с помощью 
контрастной массы позволяет точно опреде­

лить содержимое грыжевого мешка. 

Ввиду опасности увеличения размеров гры­

жи и угрозы ущемления параэзофагальные 
грыжи подлежат оперативному лечению. 
Операция заключается в ушивании грыжевых 

ворот. При больших и комбинированных гры­
жах, кроме того, выполняется фундопликация 

по Ниссену. 

Короткий пищевод, 

рефлюкс-эзофагит 

и пептические стриктуры 

пищевода 

Короткий пищевод. Короткий пищевод (bra-

chyesophagus) может быть врожденным и при­
обретенным. Врожденный короткий пищевод 
представляет собой аномалию развития, при 

которой происходит задержка опускания же­
лудка в брюшную полость. При этом часть 
желудка располагается в грудной полости 

и лишена брюшинного покрова, и кровоснаб­

жение ее осуществляется сосудами, отходя­

щими непосредственно от аорты. 

Окончательный дифференциальный диагноз 

этой патологии возможен лишь во время опе­
рации. Клинически короткий пищевод прояв­
ляется симптомами тяжелого рефлюкс-эзофа-

гита. Оперативное лечение этой патологии свя­
зано с большими трудностями низведения 

желудка в брюшную полость. 

Короткий пищевод, как правило, сочетается 

с рефлюкс-эзофагитом и нередко пептически-

ми стриктурами пищевода. 

Рефлюкс-эзофагит и пептические стриктуры 

пищевода. Под рефлюкс-эзофагитом понимают 
воспалительный процесс в пищеводе, возника­
ющий под влиянием забрасывания желудочно­

го или кишечного содержимого в пищевод и 
воздействия его на слизистую оболочку пище­

вода. Хотя наиболее часто желудочно-пище-
водный рефлюкс и пептический эзофагит и 
вызывается грыжей пищеводного отверстия 
диафрагмы, эти понятия не являются одно­
значными и в ряде случаев рефлюкс-эзофагит 

развивается при отсутствии грыжи пищевод­
ного отверстия. 

Лечение рефлюкс-эзофагита зависит от 

этиологии его, стадии заболевания, наличия 
осложнений и эффективности консервативной 

терапии. При рефлюкс-эзофагите, обусловлен­
ном скользящей грыжей пищеводного отвер­
стия диафрагмы, лечение оперативное и на­

правлено на устранение грыжи и предотвра­

щение рефлюкса. При рефлюкс-эзофагите, не 
связанном с грыжей, вначале проводится кон­
сервативное лечение. 

Однако консервативная терапия часто ока­

зывается неэффективной и тогда приходится 

рекомендовать оперативное лечение, которое 
направлено на восстановление замыкательной 
функции кардии. Его следует предпринимать 
по возможности раньше, чтобы избежать раз­
вития тяжелых стадий пептического эзофаги-
та, образования короткого пищевода. Хирур­

гическое лечение показано при II—IV степени 

тяжести пептического эзофагита. При реф­
люкс-эзофагите II степени, в том числе и при 

наличии скользящей грыжи пищеводного от­
верстия диафрагмы, восстановление замыка-
тельного аппарата кардии, устранение реф-

49