Операции на пищеводе желудке и двенадцатиперстной кишке (Шалимов А.) - часть 9

на участке  8 X 4 см, кардиальный участок зна­

чительно расширяется. Верхушку лоскута под­
шивают к верхнему краю разреза мышечной 
оболочки пищевода (рис. 45). Лоскут уклады­
вают на слизистую оболочку в дефект мышеч­
ной оболочки и тонкими шелковыми швами 

подшивают к разрезу мышечной оболочки на 

всем протяжении дефекта. Дефект диафрагмы 
ушивают шелковыми швами и подшиванием 

ее края к пищеводу (рис. 46). Рану грудной 

клетки ушивают послойно наглухо без дрена­

жа или с подведением последнего в нижеле­

жащем межреберье. 

Одно время для лечения ахалазии широко 

применялись эзофагогастростомия по Гейров-
скому (1913) и Грендалю (1916). 

Методика Гейровского заключалась в том, 

что из абдоминального разреза производили 
переднюю частичную срединную диафрагмо-
томию, под суженную часть пищевода подво­
дили тесемку и между расширенной частью 

пищевода и дном желудка накладывали пер­
вый ряд швов (рис. 47). Пищевод и желудок 
вскрывали, накладывали шов на заднюю губу 
анастомоза через все слои (рис. 48). Затем 
зашивали переднюю губу вначале через все 
слои (рис. 49), затем серозно-мышечным 

швом (рис. 50). 

Методика Грендаля отличалась тем, что 

первый ряд серозно-мышечных швов наклады­
вали от угла сужения и разрез вели непре­
рывно от дна желудка до расширенной части 
пищевода (рис. 51). А затем непрерывным 
швом сшивали заднюю и переднюю губы ана­

стомоза (рис. 52) с наложением серозно-мы-
шечного шва (рис. 53). 

В связи с появлением большого количества 

эзофагитов после этих операций в последнее 
время хирурги их почти не применяют. 

Грыжи пищеводного 

отверстия диафрагмы 

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 

представляют собой смещение желудка и дру­

гих органов брюшной полости в грудную по­

лость через расширенное пищеводное отвер­

стие. 

Они бывают трех типов: 

1. Скользящая грыжа пищеводного отвер­

стия диафрагмы, которая составляет около 
90% всех грыж пищеводного отверстия. В этом 

случае кардия лежит выше пищеводного от­

верстия диафрагмы, в связи с чем изменяются 
нормальные соотношения между пищеводом и 
желудком, резко нарушается замыкательная 

функция кардии. 

2. Параэзофагальная грыжа. Встречается 

приблизительно у 5% больных. Характеризу­
ется тем, что кардия не изменяет своего по­
ложения, а через расширенное отверстие вы­
ходит дно и большая кривизна желудка. 

3. Короткий пищевод. Как самостоятельное 

заболевание встречается редко и представляет 
аномалию развития. Обычно встречается в со­
четании со скользящей грыжей и является 

следствием спазма, воспалительных изменений 
и Рубцовых процессов в стенке пищевода. 

Хирургическое лечение показано при боль­

ших грыжах, не поддающихся консервативно­
му лечению; при наличии пептического боле­
вого эзофагита с явлениями стенокардии, вы­
раженной дисфагии, кровотечений; при на­
личии пептической стриктуры пищевода; при 

грыжах с выраженной регургитацией и легоч­
ными осложнениями. 

При операциях по поводу скользящей гры­

жи пищеводного отверстия диафрагмы приме­
няются абдоминальный и чресплевральный 

доступы. Абдоминальный доступ применяется 

у пожилых больных, а также в тех случаях, 
когда имеется сопутствующая патология со 
стороны органов брюшной полости (язвенная 

болезнь, камни желчного пузыря и др.). К не­

достаткам его следует отнести большую глу­

бину операционной раны, что затрудняет об­
нажение ножек диафрагмы и наложение швов 

на них. 

Чресплевральный доступ показан относи­

тельно молодым и крепким больным. Он обес­
печивает большую свободу манипуляций, дает 

возможность хорошо восстановить пищевод­
ное отверстие диафрагмы. Вместе с тем при 
этом доступе затруднена ревизия органов 

брюшной полости. 

39 

Большое количество операций, применяю­

щихся при хирургическом лечении грыж пище­
водного отверстия диафрагмы, можно разде­
лить на следующие группы. 

1. Операции, суживающие пищеводное от­

верстие диафрагмы и укрепляющие пищевод-

но-диафрагмальную связку. 

2. Гастрокардиопексия. 
3. Операции, воссоздающие угол Гиса. 

4. Фундопликации. 

5. Операция Белси. 

Операции первой группы получили широкое 

распространение после работ Harrington 

(1949) и Allison (1951). 

Harrington (1949) предложил следующую 

операцию при грыжах пищеводного отверстия 
диафрагмы. После лапаротомии и извлечения 

грыжевого содержимого в брюшную полость 
удаляется избыток брюшинного мешка, остав­
ляя на пищеводе полоску в 1—2 см (рис. 54). 
Пищевод смещается вправо и фиксируется 
узловыми швами к краям пищеводного отвер­
стия диафрагмы с захватом остатков пищевод-

но-диафрагмальной связки (рис. 55). После 
этого накладываются П-образные швы на 

ножке диафрагмы (рис. 56). Иногда ушивание 
ножки диафрагмы производят с обеих сторон 
от пищевода. После ушивания кардия фикси­
руется к диафрагме с захватом в швы остат­

ков грыжевого мешка (рис. 57). Иногда при 
большом отверстии Harrington подкреплял 
линию швов полоской из широкой фасции 

бедра. 

Allison придает большое значение в осуще­

ствлении замыкательной функции кардии пра­
вой ножки диафрагмы и функции пищеводно-
диафрагмальной связки. Операция, разрабо­
танная им, направлена на укрепление указан­

ных образований. 

Производится левосторонняя торакотомия 

в седьмом-восьмом межреберье. Отделяют лег­
кое от медиастинальной плевры. Последнюю 

рассекают над пищеводом и продлевают раз­
рез на грыжевое выпячивание. Пищевод выде­
ляют из окружающих тканей до уровня ниж­
ней легочной вены. Обнажают ножки диа­
фрагмы и накладывают 3—5 провизорных 

швов (рис. 58). В верхний шов захватывают 
и стенку пищевода. Диафрагму на расстоянии 

3 см от края пищеводного отверстия рассе­
кают и вскрывают брюшную полость. Паль­
цами, введенными через разрез в брюшную 
полость, выпячивают в грудную полость пище-
водно-диафрагмальную связку. Отступя на 

1 см от пищевода, рассекают связку, избыток 

ее иссекают (рис. 59), производя тщательный 
гемостаз. Остатки пищеводно-диафрагмальной 
связки подшивают П-образными швами к кра­
ям пищеводного отверстия диафрагмы, в ре­
зультате чего пищеводно-диафрагмальная 
связка фиксируется к нижней поверхности 
диафрагмы (рис. 60). После этого завязывают 

наложенные на ножки швы, суживая пище­
водное отверстие диафрагмы до размера, про­
пускающего кончик пальца. Ушивают отвер­

стие в диафрагме (рис. 61), дренируют и уши­

вают плевральную полость. 

Операция Аллисона дает значительный про­

цент рецидивов грыжи (10) и у 25% опери­
рованных сохраняются явления рефлюкса. По­
этому в настоящее время эти операции в са­
мостоятельном виде применяются редко и яв­
ляются составной частью более сложных опе­
раций. 

Операция гастрокардиопексии заключается 

в фиксации желудка и пищевода к различным 

образованиям поддиафрагмального простран­

ства и восстановлении, по возможности, кла­
панной функции кардии. Boerema (1958) пред­
ложил фиксировать малую кривизну желудка 
как можно ниже к передней брюшной стенке. 

Nissen (1959) подшивал не только малую кри­
визну, но и дно желудка. Pedinelli (1964) для 

фиксации пищеводно-желудочного угла при­
менил кожный U-образный лоскут, взятый из 

краев раны. Лоскут проводят вокруг кардии 

и фиксируют к прямым мышцам живота. Ram-
pal с этой же целью использовал круглую 

связку, проведя и фиксируя ее вокруг пище­
вода. Дополнительно желудок подшивают 

к пищеводу. Наиболее эффективной из опера­
ций этой группы оказалась операция Хилла 

(1967), который считает, что основной фикси­

рующей частью пищеводно-желудочного со­

единения является задняя часть пищеводно-
диафрагмальной связки, прочно связанной 
с предаортальной связкой. Причиной образо­
вания скользящей грыжи пищеводного отвер-

40