Операции на пищеводе желудке и двенадцатиперстной кишке (Шалимов А.) - часть 6

29.

 Удаление эпифренального дивертикула 

пищевода. 

30.

 Удаление эпифренального дивертикула 

пищевода. Второй ряд швов на пищеводе. 

31.

 Удаление эпифренального дивертикула 

пищевода. Укрепление линии швов 

плеврой. 

Нервно-мышечные 

заболевания пищевода 

Ахалазия кардии 

Нервно-мышечные заболевания характери­

зуются нарушениями моторики пищевода, его 
функциональных сфинктеров и кардии. 

Наиболее распространенными нервно-мы­

шечными заболеваниями пищевода является 
ахалазия кардии (ахалазия по-гречески «от­
сутствие», «недостаточность расслабления»), 
которая характеризуется отсутствием пери­
стальтики всего пищевода и неспособностью 

кардии расслабляться в ответ на глотание. 

Это поражение по отношению к другим забо­
леваниям пищевода колеблется с частотой от 
3—5 до 20%. 

Другим нервно-мышечным заболеванием, 

требующим хирургического лечения, является 
диффузный спазм пищевода.  Д л я его лечения 

применяется операция Биокка, заключающая­
ся в рассечении мышечной оболочки пищевода 
от диафрагмы до дуги аорты. Операция вы­
полняется правосторонним торакальным до­

ступом (рис. 32). 

Д л я лечения ахалазии кардии в настоящее 

время применяются два основных метода-, 
кардиодилятация и оперативное лечение. 

Мы считаем, что кардиодилятация показана 

лишь в первой и второй стадиях развития аха­
лазии, а также в тех случаях, когда операция 

и наркоз противопоказаны, то и в III и 

IV стадиях. Оперативное лечение показано 

в III и IV стадиях ахалазии и при рецидивах 
после курса кардиодилятации. 

Наибольшее распространение в хирургиче­

ском лечении ахалазии кардии получили раз­

личные варианты внеслизистой эзофагокардио-

миотомии. Идея этой операции,  з а к л ю ч а ю ­
щейся в рассечении только мышечного слоя 
пищевода, была впервые предложена в 1901 г. 

Gottstein. Впервые ее выполнил Heller 

в 1913 г. При этом он рассекал мышечную 
оболочку до слизистой в суженном участке по 
передней и задней стенкам. В последующем 
были предложены различные варианты мио-
томии по Геллеру. 

Эзофагокардиомиотомия по Геллеру произ­

водится следующим образом. Производят 
верхнесрединную лапаротомию. Рассекают ле­
вую треугольную связку печени. Нижнюю диа-
фрагмальную вену прошивают двумя лигату­
рами на расстоянии 1,5—2 см друг от друга 
и пересекают между ними. Диафрагму рассе­

кают кверху на 4—5 см. Тупо выделяют пище­
вод до расширенной его части и берут на дер­

жалку. Рассекают переднюю стенку пищевода 

до слизистой оболочки от расширенной части 
его до перехода в желудок. Ориентиром по­
следнего является появление подслизистых 

вен, расположенных больше перпендикулярно 
разрезу, под кольцевой мускулатурой желуд­

ка. Таким же образом разрез производят и на 

задней стенке пищевода. Разрезы на пищеводе 
не зашивают. Диафрагму ушивают. 

Важным условием операции Геллера явля­

ется полное рассечение всего мышечного слоя 
пищевода, особенно циркулярных мышечных 
волокон, и достаточная, не менее 8—10 см, 

длина рассечения мышц. Для более полного 

пересечения циркулярных мышц и Рубцовых 
тяжей Г. Н. Амбрумянц (1929) предложил 
выполнять миотомию на введенном через от­
верстие в желудке пальце. В последующем 
появились аналогичные предложения других 
хирургов. Hardaway, В. И. Колесов (1961) 
выполняют аналогичную операцию трансто­

ракальным путем. 

Wangensteen (1951) использует с этой це­

лью баллон, введенный через отверстие в же­
лудке, Pemberton, Norodik, Dortemann, Gott­
stein (1962) вводят баллон через рот. Gerard 

(1901) предложил рассекать мышечный слой 

кардии и пищевода до слизистой оболочки 

и сшивать его поперечно. 

Операция была впервые выполнена Gerard 

(1915). Мы считаем, что эта операция удачно 

решает задачи оперативного лечения ахалазии 
пищевода и применяем ее в модификации 
А. А. Шалимова (1958). 

Эзофагопластика по Готтштейну — Шали­

мову. Верхнесрединная лапаротомия. Моби­
лизуют нижний отдел пищевода с рассечением 
левой треугольной связки, нижней диафраг-

мальной вены и самой диафрагмы впереди на 

5—6 см. Тупо выделяют пищевод до расши-

27 

ренной части, берут его на марлевую держал­
ку и подтягивают кпереди. На всем протяже­
нии суженной части пищевода с переходом 
на расширение рассекают стенку пищевода до 

слизистой оболочки (рис. 33). Осторожность 

требуется в рассечении круговых мышц у мес­
та перехода пищевода в желудок, под кото­
рым лежит венозное сплетение, имеющее зна­
чительное количество поперечно расположен­
ных вен. Ниже этого места продлевать разрез 

на желудок нельзя, так как это ведет к разви­

тию эзофагита. Ножницами и тупфером вы­
свобождают слизистую оболочку на протяже­

нии раны пищевода наполовину или

 2

/

3

 окруж­

ности (рис. 34). Пальцем, инвагинируя стенку 
желудка, проверяют проходимость кардии. 
Если ранится слизистая, рану ушивают тон­
ким кетгутом или шелком, желательно атрав-
матической иглой. На края мышечной оболоч­
ки в поперечном направлении накладывают 
шелковые швы, один из которых посередине

7 

П-образный (рис. 35). Швы затягивают по­

очередно, шов получается в поперечном на­

правлении к оси пищевода (рис. 36). Диа­
фрагму частично ушивают и стенку желудка 
фиксируют к краям диафрагмы выше кардио-
пластического шва, уменьшая натяжение швов 
и производя одновременно диафрагмофундо-
пексию, что имеет значение в профилактике 

рефлюкс-эзофагита (рис. 37). 

Поскольку при эзофагопластике также не 

исключается возможность рецидива, были 
предложены различные варианты эзофагокар-

диопластики. В 1932 г. И. М. Чайков предло­
жил закрывать мышечный дефект в пищеводе 
свободным лоскутом сальника. В 1961 г. 

В. И. Колесов применяет с этой целью лоскут 

сальника на ножке. 

Эзофагокардиопластика по В. И. Колесову. 

Левосторонняя торакотомия по 7-му межре-
берью. Пересекают легочную связку, рассе­

кают медиастинальную плевру. Пищевод тупо 
выделяют. Пересекают левую ножку диафраг­

мы, вскрывают брюшную полость. В плевраль­

ную полость извлекают дно желудка. На его 
стенку накладывают кисетный шов, в центре 
которого вскрывают желудок. Через этот раз­
рез в пищевод проводят палец, кисет затяги­
вают. Над пальцем производят миотомию 

33. Операция Готтштейна — Шалимова. Миотомия. 

34. Операция Готтштейна — Шалимова. Выделение 

слизистой оболочки.