Операции на пищеводе желудке и двенадцатиперстной кишке (Шалимов А.) - часть 5

В настоящее время наиболее предпочтитель­

ной операцией является одномоментная дивер-
тикулэктомия, которая нами выполняется сле­

дующим образом. Разрез кожи делают по пе­
реднему краю левой грудино-ключично-соско-
вой мышцы, поскольку дивертикул обычно рас­

полагается по задней поверхности, а слева 
пищевод несколько выступает из-за трахеи. 
Послойно рассекают и раздвигают ткани, до­
ходят до левой доли щитовидной железы. Для 
улучшения доступа мобилизуют левую долю 
щитовидной железы, перевязывают верхнюю 
щитовидную артерию. Сосудисто-нервный пу­
чок шеи отводят крючком Фарабефа кна­
ружи и, тупо раздвигая клетчатку, обнажа­
ют пищевод. При этом следует избегать 

травмы гортанного нерва, располагающегося 

в пищеводно-трахеальной бороздке. Обна­
жают заднюю поверхность пищевода и глот­

ки. Глоточно-пищеводные дивертикулы, как 
правило, располагаются на уровне перстне­

видного хряща. Иногда вблизи шейки дивер­
тикула располагаются расширенные вены, 
облегчающие обнаружение дивертикула 

(Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев). Дивертикул 

выделяют из окружающих тканей до шейки. 

На последнюю накладывают два мягких за­

жима, между которыми шейку дивертикула 
пересекают и дивертикул удаляют. При этом 
для предупреждения сужения просвета пище­
вода не следует отсекать дивертикул у самого 
пищевода, но и не следует оставлять избыток 
стенки пищевода во избежание рецидива Ди­

вертикула. Слизистую оболочку ушивают либо 
непрерывным кетгутовым швом, либо узловы­
ми швами с завязыванием узелков внутрь 
просвета. Шейку дивертикула можно прошить 

и с помощью аппаратов УКЛ-40, УАП. Мы 

отдаем предпочтение последнему, поскольку 

механический шов, наложенный аппаратом 
УАП, не сопровождается раздавливанием тка­

ней (рис. 24). После этого накладывают узло­
ватые капроновые швы на мышцы пищевода, 
погружая первый ряд швов (рис. 25). К линии 
швов (но не непосредственно на них) пище­
водной стенки подводят резиновый дренаж 

и рану ушивают. 

В послеоперационном периоде в течение 3— 

5 дней запрещается прием пищи и воды через 

рот. С 4—6-го дня больной начинает пить, 
а с 7-го дня — принимать жидкую пищу. Ре­

зультаты оперативного лечения дивертикулов 
этой локализации обычно удовлетворительны. 

По мнению ряда зарубежных хирургов, ве­

дущим моментом в возникновении шейных 
дивертикулов являются ахалазия т. сгусо-

pharyngeus (Lahey, 1946; Sutherland, 1962; 

Belsey, 1966, и др.). У ряда больных во время 

оперативного вмешательства отмечается вы­
раженное утолщение этой мышцы, распола­

гающейся обычно ниже шейки дивертикула. 

В связи с этим Jackson (1926) предложил ди-

лятацию для устранения спазма этой мышцы, 

a Negus (1957) предложил в дополнение к уда­

лению дивертикула рассекать перстневидно-

глоточную мышцу. Belsey (1966) производит 
миотомию и дивертикулэктомию только при 

больших дивертикулах с узкой шейкой, при 
небольших дивертикулах с широкой шейкой 

миотомию сочетает с дивертикулопексией. 

Бифуркационные дивертикулы. Уже само 

название этих дивертикулов — эпибронхиаль-
ные, бифуркационные — указывает, что они 
располагаются на уровне пересечения пище­
вода с левым главным бронхом на передней 

стенке пищевода. 

Бифуркационные дивертикулы редко требу­

ют лечения. Оперативному лечению подлежат 
дивертикулы больших размеров с явлениями 

стаза в них, осложненные дивертикулитом, 
кровотечением, а также небольшие диверти­
кулы с выраженной клинической симптомати­

кой дивертикула, проявляющейся постоянны­

ми тугими болями за грудиной. 

В настоящее время для оперативного лече­

ния бифуркационных дивертикулов применя­
ются дивертикулэктомия и инвагинация по 

Жирару. Операция выполняется трансплев­
ральным доступом. Правосторонняя торакото-

мия в пятом — шестом межреберье. Легкое 

отводится кнутри и кпереди. Рассекается ме-
диастинальная плевра. Перевязывают и пере­

секают непарную вену. Пищевод выделяют из 
медиастинальной клетчатки. Потягивая за пи­
щевод, находят дивертикул, который обычно 
фиксирован спайками в средостении. При за­
труднениях в обнаружении дивертикула целе­

сообразно раздувание пищевода воздухом 

23 

через зонд. После обнаружения дивертикул 
выделяют из сращений. Верхушка его может 
быть спаяна с трахеей или бронхами. Выде­
ляя ее, следует помнить о возможном наличии 
пищеводно-бронхиального свища и тщательно 
выполнять этот этап операции. Выделив ди­

вертикул со всех сторон, основание его про­
шивают или с помощью сшивающих аппара­

тов (рис. 26), или накладывают непрерывный 

П-образный кетгутовый шов. При применении 
П-образных кетгутовых швов после удаления 

дивертикула слизистую оболочку прошивают 

еще раз той же нитью. Затем накладывают 
узловые швы на мышечную оболочку (рис. 27) 
пищевода. Линии швов можно укрепить лос­
кутом плевры, диафрагмы, пластинкой поли­

виниловой губки, ивалона (Т. А. Суворова, 

Э. Н. Ванцян). В случаях неуверенности в на­
дежности шва мы предпочитаем прикрывать 
линию анастомоза заплатой на ножке из плев­

ры (рис. 28). 

Инвагинация дивертикула применяется при 

небольших дивертикулах, которые при погру­
жении в просвет не могут вызвать сужения 
просвета пищевода. Э. Н. Ванцян рекомендует 

инвагинацию дивертикула выполнять с помо­

щью кисетного или однорядного узловых швов, 
наложенных в продольном направлении. 

Эпифренальные дивертикулы обычно распо­

лагаются на задне-правой стенке пищевода 
на 2—11 см выше диафрагмы. Стенка дивер­
тикула состоит из слизистой оболочки и под-
слизистого слоя. Форма его шарообразная или 

грибовидная. 

Лечение эпифренальных дивертикулов опе­

ративное. 

В настоящее время операцией выбора явля­

ется дивертикулэктомия. Наиболее удобным 

является правосторонний доступ по 7—8 меж-
реберью. Рассекают медиастинальную плевру, 

выделяют дивертикул, шейку дивертикула про­

шивают механическим (рис. 29) (предпочти­

тельно) или непрерывным кетгутовым швом, 
а также синтетическим швом с атравматиче-

ской иглой 4-00. Второй ряд швов наклады­
вают на мышечную оболочку пищевода 

(рис. 30). Линию швов укрепляют лоскутом 

диафрагмы (рис. 31). 

24 

26.

 Удаление эпибронхиального дивертикула 

пищевода. 

27.

 Удаление эпибронхиального дивертикула 

пищевода. Укрепление линии швов. 

28.

 Удаление эпибронхиального дивертикула 

пищевода. Укрепление линии швов медиа-
стинальной плеврой.