Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 35

перенесли эксплоративную торакотомию и 44 ушивание раны груд­

ной клетки). Результаты обследования показали, что отдаленный 

результаты лечения оказались лучшими после ранений, не сопро­

вождавшихся гемотораксом (табл. 24). 

Т а б л и ц а 24. Отдаленные результаты лечения больных с повреждениями 

легкого 

Ранение 

С гемотораксом 

Б е з гемоторакса 

И т о г о . . . 

Результат 

отлич­

ный 

хоро­

ший 

УДОВ-

летво-

ри-

тель-

НЫП 

после торакотомии 

26 

12 

38 

29 

4 

33 

6 

6 

отлич­

ный 

хоро­

ший 

удов-

летво-

ри-

тель-

ный 

после ушивания 

пневмоторакса 

18 

27 

45 

36 

17 

53 

2 

2 

Всего 

отлич­

ный 

44 

39 

83 

хоро­

ший 

65 

21 

86 

удов-

лет-

вори-

тель-

ный 

8 

8 

Обследованы 34 человека, перенесших ранение сердца и пе­

рикарда (в сроки от 6 мес до 1 года — 6 человек, от 1 года до 
5 лет — 11, от 5 до 10 лет — 10, свыше 10 лет — 7). 

Многие авторы, располагающие подобными наблюдениями, 

длительность которых превышает 20—30 лет [Брайцев В. Р., 1933; 
Кузнецов С. И., 1941; Лобачев С. В., 1958; Осипов Б. К., 1957, 
и др.], отмечают сохранение трудоспособности у 96,6% пострадав­
ших. 

По нашим наблюдениям, в течение первых 4—5 мес после 

травмы почти все перенесшие ранения сердца жалуются на серд­

цебиение, одышку при быстрой ходьбе, иногда на колющие боли 
в области сердца, быструю утомляемость. Затем эти явления по­

степенно исчезают. Учащение пульса на 14—20 в минуту выяв­

лено нами у 23, на 21—30 в минуту — у 6 человек. 

По данным ЭКГ, выявлены нарушение синусового ритма у 

17 человек, замедление систолы желудочков — у 8, расстройство 

кровообращения или рубцовые изменения миокарда — у 15, на­
рушение проводимости — у 11 и нарушение обменных процессов 
в миокарде — у 24 человек. 

Рентгенологически обычно определялся адгезивный плеврит. 
Отдаленные результаты оперативного лечения повреждений 

сердца и перикарда бывают, как правило, вполне удовлетворитель­

ными; у большинства обследованных (96,4%) полностью сохра­

няется трудоспособность. 

Лица, перенесшие грудобрюшные ранения, жалуются на боли 

в грудной клетке, возникающие при кашле, глубоком вдохе или 

272 

цри поднятии тяжести. При рентгенологическом исследовании 
обнаруживаются у них изменения со стороны плевральной поло­

сти, характерные для последствий гемоторакса. 

Таким образом, результаты хирургического лечения проникаю­

щих ранений груди в 60—70-х годах заметно улучшились. Обод­
ряющие итоги обеспечены не только быстрым совершенствовани­

ем системы оказания неотложной и специализированной помощи, 

достижениями медицинской науки и техники, но и в значитель­
ной степени более рациональной тактикой лечения торакальных 

травм. 

Господствовавшие на протяжении многих лет пассивные, кон­

сервативно-выжидательные методы лечения уступили место более 
радикальным, активным, и это сказалось на результатах, достиг­
нутых как в специализированных лечебных учреждениях, так и 

в хирургических отделениях лечебной сети. 

Более полувека назад И. И. Греков, учитывая реальные воз­

можности того времени, имел право сказать: «У нас нет средств 
борьбы с заразным началом, операция тяжелая. Лучше потерять 
одного больного без операции, чем оперировать всех больных, 
большинство которых может поправиться без тяжелой операции 
и самой по себе небезопасной для жизни...» (Греков И. И.). 

Теперь во всеоружии новейших достижений науки, мы обяза­

ны говорить: нужно совершенствовать диагностику, активизиро­

вать лечебную тактику. Чрезмерно осторожное, нередко слишком 

долгое, выжидание должно уступить место продуманному, инди­

видуализированному действию. Такая позиция позволяет надеять­

ся на спасение жизни даже при самых тяжелых, считавшихся 

безнадежными, повреждениях. 

И с х о д ы и  о т д а л е н н ы е  р е з у л ь т а т ы 

п р и  з а к р ы т о й  т р а в м е 

С 1961 по 1970 г. в крупных стационарах Перми лечилось 

1396 больных с закрытой травмой груди, из них умерло 163 

(11,7%). После организации специализированной службы в тора­

кальное отделение Областной клинической больницы за после­

дующие 4 года госпитализировано 502 человека с закрытой трав­
мой груди; умерло 29 человек (5,7%). Таким образом, леталь­

ность была снижена в 2 раза. 

Причинами смерти 192 пострадавших были множественные 

переломы ребер без повреждения органов груди — 8 человек 

(3,5%), тяжелые ушибы легких и сердца — 15  ( 7 % ) , асфиксия 

вследствие обтурации дыхательных путей — 12 (5,5%), напря­

женный пневмоторакс, эмфизема средостения при разрывах брон­
хов, легкого — 22 (11,5%), гнойные осложнения (эмпиема плев­
ры, медиастинит) —7  ( 3 % ) , тампонада сердца — 5  ( 2 % ) , ослож­
нения, связанные с повреждением органов брюшной полости и 

18 Заказ № 1063 

273 

-диафрагмы — 16 (7,5%), легочные осложнения — 49 (23,5%), не­
остановленное кровотечение из сосудов грудной стенки и легко­

г о — 15  ( 7 % ) , неостановленное кровотечение из поврежденных 
органов брюшной полости при грудобрюшных травмах — 14 

(6,5%), дыхательная недостаточность, вызванная множественным 

повреждением ребер и легких, — 28 (13,5%). 

Из 123 оперированных умерло 25 больных (20,3%): торакото­

мии подверглось 78, лапаротомии — 33, тораколапаротомии — 

12 больных. 

Причинами летальности после операции были ущемление ор­

ганов брюшной полости в неушитом дефекте диафрагмы — 8 че­
ловек, эмпиема плевры, гнойный медиастинит, перикардит, пнев­

мония, бронхиальный свищ — 8, тяжелые повреждения органов 
брюшной полости — 5, сочетанные тяжелые повреждения груди и 
живота — 4 человека. 

Приводим данные, выявленные при поступлении у 95 человек, 

обследованных затем в отдаленные сроки. Обширная подкожная 

эмфизема была у 70 и ограниченная только грудной стенкой — у 
30% пострадавших. Правосторонние и левосторонние повреждения 

встречались одинаково часто. Перелом одного ребра был у 9 че­

ловек, двух — у 48, трех — у 21, четырех — у 12, пяти и больше— 

у 5. Средний гемоторакс выявлен у 4 человек, большой — у 1; 

у остальных был малый гемоторакс. Тотальный пневмоторакс 
обнаружен у 12 пострадавших; у остальных отмечен ограничен­
ный и субтотальный пневмоторакс. Разрывы легкого установлены 
у 76, ушиб легкого — у 3 человек. 

Из 95 больных, у которых изучены отдаленные результаты, 

у 5 произведены торакотомии, дренирование плевральной поло­

сти — у 7, большинство лечились плевральными пункциями. 

Средний срок пребывания в стационаре составил 14—15 дней, 

за исключением лиц, подвергшихся торакотомии. 

Продолжительность временной нетрудоспособности после ста­

ционарного лечения составила в среднем 30 дней. Отдаленные ре­

зультаты изучены в сроки до 1 года у 21 человека, от 1 года до 

2 лет — у 15, от 2 до 5 лет — у 29, от 5 до 10 лет — у 25 и свыше 

10 лет — у 5 человек. 

Все пострадавшие, кроме трех, предъявляли жалобы: 52 чело­

века — на боли в грудной клетке на стороне травмы, 28 — на 

одышку при физической нагрузке и быстрой ходьбе, 13 — на су­

хой кашель, 33 — на кашель с мокротой, 15 — на боли в области 
сердца, 15 — на сердцебиение. 

По состоянию здоровья сменили работу только 6 человек: у 

4 инвалидность связана с инфарктом миокарда или другими 

заболеваниями, не обусловленными травмой груди. На прежней 

работе осталось 43 человека; остальные 42 получили пенсию по 

возрасту. 

В большинстве случаев ЭКГ была нормальной или соответст­

вовала возрастным изменениям. У 3 больных выявлено наруше-

274 

ние внутрижелудочковой и у 1 больного внутрипредсердной прово­

димости; у 2 больных обнаружены обменные нарушения в мио­

карде. 

По данным спирографии, у 90% обследованных выявлен ряд, 

нарушений: тахипноэ, увеличение МОД, снижение  Ж Е Л ; дыха­
тельный эквивалент колебался от 3,7 до 5,7 л, КИ — от 32 до-
24,2 мл. Таким образом имелось снижение эффективности дыха­

ния при отчетливой гипервентиляции в покое. 

Рентгенологически у 2 человек обнаружен остеомиелит ребер,, 

еще у 2 — остеомиелит ключицы, у 1 выявлена хроническая эм­

пиема плевры с плевроторакальным свищом и еще у одного — хро­
нический абсцесс легкого. 

Из редких осложнений можно отметить легочную грыжу груд­

ной стенки (2 случая), травматические диафрагмальные грыжи 

(2 случая), стеноз левого главного бронха (1 случай) и рубцо-

вую окклюзию левого главного бронха (1 случай). 

Переломы ребер консолидировались у всех больных. У 80% 

отмечено ограничение подвижности диафрагмы, наличие плевро-

костальных и плевродиафрагмальных сращений. 

Тяжелая закрытая травма груди даже при благоприятном ис­

ходе приводит к серьезным анатомическим и функциональным 

нарушениям, которые не компенсируются полностью даже спус­

тя значительное время. 

Нами проведен также анализ серьезных ошибок в диагностике-

и лечении тяжелой закрытой травмы груди, заметно сказавшихся 
на исходах лечения. 

Изучено 1562 истории болезни лиц, лечившихся в хирургиче­

ских отделениях Перми и области. Проанализированы в сравни­
тельном плане клинические и патологоанатомические данные 

329 умерших. 

Среди пострадавших преобладали мужчины в возрасте от 20 

до 50 лет, занятые на производстве. Большинство были доставле­
ны в лечебные учреждения в первые часы после травмы: маши­
ной скорой помощи — 1282 (81,1%), на попутном транспорте — 

184 (11,7%), санитарной авиацией— 14 (0,8%), направлены вра­
чами поликлиники и пришли в стационар самостоятельно 82 

(6,4%) человека. У 885 (56,6%) выявлена политравма. 

Основными причинами диагностических ошибок были недоста­

точная оценка жалоб и данных анамнеза, поверхностный осмотр 
пострадавшего, дефекты рентгенологического исследования, игно­

рирование или недоучет данных ЭКГ. Как правило, больным с тя­
желой травмой груди ставили самые различные диагнозы. 

Всего при несмертельных повреждениях груди в период ста­

ционарного лечения ошибки допущены у 11% пострадавших; они 
существенно не повлияли на исход лечения. 

Особое значение приобретает ошибка в диагнозе при тяже­

лой травме, которая может способствовать смертельному ис­
ходу. 

]8* 

275 

При повреждениях со смертельным исходом было много диаг­

ностических ошибок: перелом основания черепа, сотрясение 

головного мозга у 67 человек, переломы костей конечностей у 21, 

•закрытая травма живота у 26, сочетанная травма у 31, перелом 

костей таза у 9, плевропневмония у 4, абсцесс легких, пиопневмо-

торакс у 7, алкогольное опьянение у 8, множественные ушибы 

тела у 8, ушиб грудной клетки у 13, инфаркт миокарда у 1. 

Всего такие ошибочные диагнозы поставлены у 196 (59%) 

человек. 

Из 329 умерших в стационаре у 179 (54,4%) повреждения 

груди не были распознаны вообще (!), что у 77 пострадавших 
послужило непосредственной причиной смерти. Наибольшее число 

диагностических ошибок приходится на долю сельских участко­

вых и районных больниц. Это подчеркивает исключительную важ­

ность специального опыта в грудной хирургии при лечении таких 
пострадавших. К сожалению, в ряде случаев ошибка в диагности­
ке не была обусловлена трудностью оценки имеющихся симпто­
мов или неверной их интерпретацией, а явилась лишь результатом 

небрежного, поверхностного осмотра. 

Среди получивших травму груди состояние алкогольного опья­

нения установлено у 40 %. Опьянение иногда маскирует истин­
ную причину заболевания. Показательно в этом отношении сле­

дующее наблюдение. 

_На улице обнаружен мужчина 58 лет в тяжелом состоянии. Прибыв­

ший на место происшествия врач осмотрел больного и с диагнозом «алко­

гольное опьянение» направил его в медвытрезвитель, где через некоторое 

время больной скончался. При судебно-медицинском исследовании трупа 

•обнаружены переломы с I по X ребер слева и справа по передпеподмышеч-

иой линии. На задней поверхности нижней доли левого легкого разрыв 

длиной 4 см. В левой плевральной полости 1200 мл темной крови. 

Диагностика бывает ошибочной еще и потому, что недооцени­

вается значение плевральных пункций, к которым по существу 
нет противопоказаний. Пункции плевральной полости с диагно­
стической целью были произведены только у 6,1% больных. 

Ошибки в диагностике закрытых травм груди приводят к не­

правильному выбору метода лечения, особенно при политравмах, 
представляющих большую угрозу жизни. 

Б о л ь н а я К., 23 лет, была придавлена вагонеткой и в тяжелом со­

стоянии доставлена в окружную больницу. Жалобы на боли в животе и 

правой половине груди, слабость, головокружение, кровохарканье. Клини­

ческий диагноз: закрытая травма живота с повреждением органов брюш­

ной полости? Срочная лапаротомия: в брюшной полости большое количе­

ство крови; источник кровотечения не обнаружен. Заподозрен разрыв 

селезенки. Спленэктомия. На препарате повреждения селезенки по выяв­

лено. На следующий день при релапаротомии обнаружен разрыв правой 

доли печени.^ Произведена тампонада раны сальником на ножке. После­

операционный период осложнился правосторонней пневмонией и гнойным 

плевритом. Часто возникало кровохарканье, дважды — легочное кровотече­

ние. Производились плевральные пункции справа с удалением геморраги-

276 

ческой жидкости. Почти через 2 мес в крайне тяжелом состоянии пере­

ведена в областную клиническую больницу с диагнозом: эмпиема плевры 

справа, сепсис. Дренирована плевральная полость, аспирировано большое 

количество геморрагической жидкости (такое же содержимое больная от­

кашливала и раньше, почти сразу же после травмы). Состояние прогрес­

сивно ухудшалось, несмотря на комплексное лечение. Через 69 дней после 

травмы наступила смерть. 

При вскрытии обнаружен разрыв диафрагмы справа, через который 

в правую плевральную полость смещена поврежденная печень. Средняя 

и нижняя доли правого легкого представляют собой распадающуюся гряз­

но-зеленоватую массу с зияющими бронхами. В просвете главного бронха 

и трахеи содержатся слизисто-гнойные массы. 

В представленном наблюдении допущено несколько грубых 

диагностических ошибок, приведших к неправильной хирургиче­

ской тактике и летальному исходу. 

Из 116 больных с закрытой травмой сердца она не была выяв­

лена у 80  ( 6 9 % ) . Избежать диагностических и лечебно-тактиче­

ских ошибок при закрытой травме сердца позволяют своевременно 
произведенные рентгеновское исследование, ЭКГ, пункция пери­

карда. ЭКГ следует выполнять по возможности рано и делать 

повторно для контроля за динамикой изменений. В этом плане 

показательно следующее наблюдение. 

Больной Б., 58 лет, на работе получил удар бревном по левой половине 

груди. Поступил в участковую больницу в удовлетворительном состоянии 

•с жалобами на боли в области сердца. Целенаправленного обследования и 

лечения не проводилось. Через 8 дней внезаппо наступило резкое ухудше­

ние состояния и больной умер. На вскрытии найден перелом тела грудины, 

III—V ребер слева по среднеподмышечной линии; значительное кровоиз­

лияние в переднее средостение, в сердечной сорочке 100 мл темной крови, 

•стенка перикарда пропитана кровью, в мышце левого желудочка большая 

гематома. 

Своевременно проведенные рентгенологические и электрокар­

диографические исследования позволили бы уточнить диагноз и 

провести необходимое лечение. 

Диагностика закрытых разрывов диафрагмы трудна, и до опе­

рации они редко выявляются даже при длительном пребывании 
'больных в стационаре. Ошибки в диагнозе в значительной степени 
объясняются сложностью клинической картины и тяжестью тече­

ния подобных повреждений. Из 42 больных с разрывом диафраг­
мы правильный диагноз до операции удалось поставить лишь у 8. 
Десять пострадавших выписаны из стационара без указаний на 

разрыв диафрагмы и в последующем оперированы по поводу 
травматической диафрагмальной грыжи. 

Диагностические ошибки при разрывах диафрагмы всегда со­

пряжены с опасностью для жизни. Довольно часты летальные 
исходы от острой дыхательной недостаточности, вызванной пере­

мещением органов брюшной полости в грудную, а также ущемле­
нием смещенных органов. В наших наблюдениях у 5 больных при­

чиной эмпиемы плевры было истечение желчи, кишечного и же-

277 

дудочного содержимого в плевральную полость. У одного больного» 

оказался некроз ущемленного участка печени, а у другого — не­

кроз перемещенного желудка. 

По нашему мнению, при показаниях к операции не опериро­

вано 87 (26,4 %) больных. 

Оперативному лечению подверглось 47 (3%) из 562 человек. 

Торакотомия в связи с разрывом легкого произведена у 31 боль­

ного, по поводу разрыва перикарда — у 2, разрыва бронхов — у 2, 

торакоабдоминальных повреждений — у 9, у 3 больных выполне­

ны диагностические торакотомии. В ходе операции произведены 

ушивания ран легкого (у 29 больных), бронха (у 2), перикарда 

(у 2), пульмонэктомия (у 1), лобэктомия (у 4), ушивание раны 

легкого и лапаротомия в связи с повреждением органов живота 

(у 9 человек). 

Ошибки в лечении закрытой травмы груди допускались на всех 

этапах: на месте происшествия, при транспортировке и в стацио­

наре. На месте происшествия и во время транспортировки, по дан­

ным сопроводительных листов скорой помощи, в 73% случаев 

(1018 человек) первая помощь не оказана совсем. У 395 (25%) 

были осложнения: пневмония — у 134 (9,6%), в том числе на сто­

роне повреждения — у 118 и двусторонняя — у 16; серозно-гемор-

рагический плеврит — у 96 (6,8%), в том числе на стороне по­

вреждения -у 83 и двусторонний — у 13, отек легкого — у 96 

(6,8%); ателектаз —у 36 (2,5%); гнойный перикардит—^ 

(0,9%); эмпиема плевры —у 11 (0,8%); медиастинит — у 5> 

(0,3%). 

Ошибками при лечении закрытой травмы груди в стационаре 

были неправильный выбор метода лечения, промедление с опе­

рацией при установленном диагнозе, ошибочная тактика при то­

ракоабдоминальных травмах, неправильное дренирование плев­

ральной полости после торакотомии, при повреждениях легких и 

переломах ребер не устраняли гипоксию, недостаточно удаляли 

воздух и кровь из плевральной полости. Эти ошибки послужили 

причиной ряда осложнений как при консервативном, так и при 

оперативном лечении. 

Таким образом, ошибки в лечении послужили причиной плев-

ролегочных осложнений у каждого 4-го пострадавшего с травмой 

груди, находившегося на стационарном лечении. 

Улучшению диагностики, уменьшению частоты диагностиче­

ских и лечебно-тактических ошибок будут способствовать повы­

шение квалификации врачей, концентрация больных с травмой 

груди в крупных хирургических учреждениях и дальнейшее совер­

шенствование специализированной помощи. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

Проблема травмы груди за последнее время все больше при­

влекает внимание как советских, так и зарубежных хирургов. 

И не только потому, что достижения общей и торакальной хирур­

гии открыли возможность эффективного лечения даже, казалось 

бы, фатально безнадежных случаев тяжелой травмы, но и потому, 

что во многих странах мира травма груди, в частности дорожно-

транспортная, является потенциально-растущей группой заболе­

ваний, представляющей угрозу жизни и здоровью населения. 

На протяжении многих десятков лет изучение тяжелой травмы 

груди носило преимущественно познавательно-теоретический ха­

рактер. Только по мере развития и совершенствования анестезио­

логии, методов реанимации, появления специализированных отде­

лений торакальной хирургии возникли реальные возможности для 

эффективной разработки всей проблемы в действенном практиче­

ском плане. 

В настоящее время очевидно, что нельзя противопоставлять 

консервативную тактику активной. Поэтому «великий спор», воз­

никший в начале текущего столетия между сторонниками консер­

вативной тактики и адептами радикального хирургического лече­

ния, следует считать потерявшим смысл. 

Все большее внимание привлекает тяжелая травма груди, со­

ставляющая 9—10% торакальных повреждений. Наиболее эффек­

тивным методом лечения тяжелой травмы груди в большинстве 

•случаев является радикальное оперативное вмешательство, 

направленное на остановку кровотечения, восстановление прохо­

димости воздухоносных путей, каркасности грудной клетки и нор­

мальных анатомических взаимоотношений органов груди. Однако 

показания к выполнению торакотомии даже в самых неотложных 

случаях должны быть тщательно взвешены. Безусловными пока­

заниями являются достоверные или достаточно обоснованные дан­

ные о повреждении сердца, крупных магистральных сосудов, 

диафрагмы, трахеи, бронхов, нарушения целости легкого с разви­

тием пневмоторакса, не устраняющегося дренированием с актив­

ной аспирацией, напряженный пневмоторакс, прогрессирующая 

эмфизема средостения или быстро нарастающий гемоторакс и, на-

279