Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 34

и антибиотиков широкого спектра действия, микроскопическое 

исследование плеврального экссудата (количество нейтрофилов и 

лимфоцитов). Увеличение числа нейтрофилов указывает на на­

гноение. Преобладание лимфоцитов является благоприятным 

моментом. Обязательно бактериологическое исследование плев­

рального экссудата. При стойкой лихорадке, лейкоцитозе со сдви­

гом формулы белой крови влево, отсутствии в течение 4—5 сут 

^положительной рентгенологической динамики показана торакото-

З.ШЯ. 

4. При инородных телах органов грудной клетки, обнаруживае­

мых рентгенологически, уточняют их локализацию путем много­

осевого просвечивания или рентгенографии в двух проекциях. 

Если нет срочной необходимости, металлические инородные тела 

(осколки, пули) размером 2 см и более подлежат удалению через 

1—3 мес, так как они могут мигрировать и быть причиной разви­

тия абсцесса или аррозивного кровотечения. Перед операцией 

вводят противостолбнячную сыворотку. 

5. При множественных переломах ребер с флотированием 

грудной стенки производят новокаиновую блокаду «трех мест» и 

затем длительную перидуральную блокаду; необходимо стабилизи­

ровать флотирующий участок грудной стенки скелетным вытяже­

нием за ребра пулевыми щипцами. При пневмогемотораксе обяза­

тельны дренирования плевральной полости и введение антибио­

тиков, обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных 

путей (откашливание, микротрахеостомия, ИВЛ). 

6. При разрыве диафрагмы обязательно ушивание через то-

ракотомный доступ. Диагностике способствуют рентгеноконтраст-

ное исследование желудочно-кишечного тракта и наложение пнев-

моперитонеума. 

Гнойные осложнения и их лечение: 1. Острая эмпиема плев­

ры проявляется высокой лихорадкой гектического характера, 

-ознобами, потливостью. Перкуторно на стороне ранения опреде­

ляются тупость и ослабление дыхания. Выражен лейкоцитоз с 

нейтрофильным сдвигом влево. На рентгенограмме виден горизон­

тальный или косой уровень жидкости, в пунктате — гной. Иссле­

дуют флору плевральной жидкости и определяют ее чувствитель­

ность к антибиотикам. 

Лечение острой эмпиемы плевры следует начинать с пункции 

и дренирования. Показаниями к пункционному лечению являются 

ограниченная эмпиема плевры и субтотальная эмпиема без брон­

хиального свища. При отсутствии эффекта необходимо дрениро­

вать полость, наладить активную аспирацию, промывать полость 

2 раза в день антисептиками до чистых промывных вод, вводить 

антибиотики и протеолитические ферменты. Основная цель — пол­

ное расправление легкого [Агош К. V. et al., 1977]. 

Показания к открытому лечению возникают при септической 

и гнилостной эмпиеме. В этих случаях необходимо вскрыть по­

лость и рыхло тампонировать ее по Вишневскому. 

£64 

2. При хронической посттравматической эмпиеме требуется 

хирургическое лечение. Размеры и расположение полости опре­

деляются при плеврографии (заполнение водорастворимыми конт­

растными веществами — уротрастом, кардиотрастом). 

С помощью бронхографии выявляют состояние бронхиального 

дерева. Операцией выбора является плеврэктомия с декортикаци­

ей легкого; при ограниченной эмпиеме можно ограничиться вскры­

тием полости и тампонадой. Предоперационная подготовка вклю­

чает санацию трахеобронхиального дерева, борьбу с лихорадкой 

и гнойным истощением. 

3. При нагноении торакотомного разреза и развитии флегмоны 

грудной стенки следует вскрыть гнойник ниже швов и хорошо дре­

нировать мягкие ткани, широко использовать физиотерапию 

(УФЛ, УВЧ). 

4. Абсцессы легких. Диагноз устанавливается по клиническим 

и рентгенологическим данным, включая томографию. Выбор мето­

да лечения острого абсцесса зависит от его расположения, разме­

ров и связи с бронхом. 

Если абсцесс расположен в кортикальном слое легкого (пери­

ферический) и диаметр его более 5 см, лечение следует начинать 

с чрескожного пункционного метода, ежедневного промывания 

гнойника растворами антисептиков, введения протеолитических 

ферментов и антибиотиков. При очень больших поверхностных 

абсцессах и выраженной гнойной интоксикации показано постоян­

ное дренирование гнойника через грудную стенку хлорвиниловым 

дренажем с активной аспирацией, ежедневным промыванием рас­

творами антисептиков, введением антибиотиков и протеолитиче­

ских ферментов. 

При глубоких абсцессах улучшения дренирования можно 

добиться интратрахеальным введением растворов антисептиков и. 

антибиотиков через назотрахеальный катетер, а также санационг, 

ными бронхоскопиями. Операцией выбора при хронических пост^, 

травматических абсцессах является резекция легкого. Объем опе­

рации определяется их расположением и величиной. 

В период Великой Отечественной войны летальность при ране­

ниях груди, сопровождающихся самым тяжелым гнойным ослож­

нением— эмпиемой плевры, достигала 60%. По данным литера-, 

туры и нашим наблюдениям, летальность при посттравматических 

эмпиемах плевры в мирное время, доходившая в послевоенный 

период до 19%, значительно снизилась и сейчас колеблется от 

5 до 9%. 

Проведение строго планомерных мероприятий по профилакти­

ке и лечению гнойных осложнений травмы груди представляет" 

собой важнейшую задачу, так как именно нагноительные процес­

сы обусловливают все еще высокую летальность, тяжелую степень 

потери трудоспособности и причину инвалидизации этого контин­

гента пострадавших. 

265 

Г л а в а 22 

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ 

И с х о д ы и  о т д а л е н н ы е  р е з у л ь т а т ы 

п р и  п р о н и к а ю щ и х  р а н е н и я х 

По данным НИИ им. Н. В. Склифосовского и Института кли­

нической и экспериментальной хирургии Министерства здраво­

охранения СССР за 1961—1970 гг., разработанным А. П. Кузьми-

чевым и М. Г. Мебуке (1972), общая летальность при проникаю­

щих ранениях груди составила 4,9%. Аналогичный показатель 

(4,9%) получен и в клинике госпитальной хирургии II МОЛГМИ 

[Нестеренко Ю. А. и др., 1972]. 

Общая летальность в группе 987 больных, находившихся под 

нашим наблюдением, составила 2,3%: при котоло-резаных ране­

ниях— 1,8%, огнестрельных— 19,3%. 

Из 663 оперированных умерло 19 (2,9%) больных. 

Общую тенденцию к снижению летальности отражает табл. 22. 

Имеет место несомненное снижение летальности и при ране­

ниях отдельных органов. 

Ю. Ю. Джанелидзе, сопоставив в 1941 г. данные мировой ли­

тературы об исходах лечения ранений сердца за 1896—1921 и 

1922—1938 гг., мог считать снижение летальности с 55,9 до 43,1% 

((на 12,8%) несомненным достижением. В 1972 г. на Уральской 

межобластной конференции хирургов были представлены данные, 

свидетельствующие о значительном снижении летальности при 

ранениях сердца. Так, в клиниках Института Н. В. Склифосов­

ского (доклад Б. Д. Комарова, О. И. Виноградовой, Е. И. Фидрус) 

за 16 лет оперировано по поводу ранения сердца и перикарда 

170 человек, умерло — 36 (21%). В. В. Кулемич и В. И. Бачев из 

г. Иванова сообщили, что из 58 оперированных по поводу ранения 

сердца умерло 8 (15%). По данным Ю. М. Лубенского и соавт. 

(Красноярск), умерло 4 из 25 оперированных (16%), аналогич­

ная послеоперационная летальность и в наблюдениях Б. Н. Эспе-

Т а б л и ц а 22. Летальность при проникающих ранениях груди 

Авторы 

Стуккей Л. Г. 

Лавров В. В. 

Глинер Т. И. 

Лавочкин Я. В. 

Глаголев А. П. 

Анчелевич В. Д. 

Дыдпна Р. Ф. 

Год 

публика­

ции 

1907 
1910 

1934 

1936 

1938 

1940 

1955 

ность, % 

38,0 
21,3 

15,1 

20,4 

35,0 

14,2 

6,5 

Авторы 

Шахшаев М. Р.-И. 
Хорошко Н. В. 

Геворкян И. X. 

Тетевосян Г. Г. 

Велик И. Е. и др. 

Эсперов Б. Н. и др. 

Вагнер Е. А. 

Год 

публика­

ции 

1956 
1966 

1972 

1972 

1972 

1978 

ность, % 

3,3 
3,1 

3,3 

4,4 

2,8 

2,3 

265 

рова и соавт. (Краснодар). Из оперированных нами 108 человек 

с ранением сердца и перикарда умерло 9 — 8,3 /о. 

Довольно высока также эффективность оперативного лечения 

грудобрюшных ранений. По данным Ю. С. Гилевича и соавт. 

(Ставрополь), из 75 оперированных умерло 5 (6,5 /о); из 138 на 

ших больных умерло 10 (7,2%). 

Однако, несмотря на несомненные успехи в лечении прони­

кающих ранений груди, они все же недостаточны. Поиски опти­

мальных средств диагностики и лечения нужно терпеливо и на­

стойчиво продолжать, вдумчиво анализируя как успехи, так и 

ошибки, недоделки и упущения. 

В этой связи мы считаем целесообразным, рассматривая во­

прос о ближайших и отдаленных результатах хирургического лече­

ния проникающих ранений груди, использовать не столько дан­

ные литературы, сколько свои личные наблюдения. Думается, что 

самокритичный анализ тяжелых неудач, пережитых нами при 

лечении повреждений груди, представит определенный интерес 

для практических хирургов, особенно молодых. 

Вот пример неоправданного воздержания от срочной операции 

в ожидании улучшения общего состояния больного. 

Б о л ь н о й И., 16 лет, в состоянии алкогольного опьянения с целью-

самоубийства выстрелил себе в грудь из дробового ружья. Поступил в отде­

ление через 30 мин после травмы. В области левого соска рана диаметром 

3 5 см обильно кровоточащая и присасывающая воздух. Состояние тяжелого 

шока. Пульс 120 в минуту, АД 70/40 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Дыхание 

слева не прослушивается. Рентгенологически выявлены гемопневмотораке 

и переломы II—V ребер слева. Введены сердечные средства, дан ингаля-

ционно кислород, начато дереливание крови, но улучшения не последовало. 

Через 30 мин с момента поступления пульс перестал определяться. Больной 

взят на операционный стол. Остановка сердца произошла до торакотомии. 

Открытый массаж сердца и искусственное дыхание результата не дали. При 

вскрытии обнаружены множественные разрывы легкого, ранение его корня, 

большой гемоторакс, ушиб сердца с кровоизлиянием в переднюю стенку ле­

вого желудочка. Непосредственной причиной смерти явилась острая крово-

потеря. 

Раннее вмешательство с целью остановки кровотечения, воз­

можно, спасло бы больного. 

Нераспознание торакоабдоминального характера ранения е 

повреждением задней стенки желудка привело к развитию пери­

тонита у другого больного. 

Б о л ь н о й Б., 14 лет, поступил по поводу трех ножевых ран груди а 

живота. Одна рана длиной 3 см располагалась в седьмом межреберье по> 

левой срединно-ключичной линии, присасывала воздух; вторая рана длиной 

2 см имелась в эпигастральной области, третья (таких же размеров) была-

на уровне X ребра слева. Диагностирован пневмоторакс с коллапсом лег­

кого (поджато на треть объема). 

Торакотомия по седьмому межреберью. В плевральной полости много, 

жидкой крови и сгустков. Обнаружено сквозное ранение нижней доли лег­

кого Рана легкого ушита. Послойно зашита и рана груди. Ревизией раны 

в эпигастральной области установлено, что она проникает в брюшную по­

лость Верхнесрединная лапаротомия, повреждений органов не обнаружено. 

267 

Состояние больного после операции прогрессивно ухудшалось. Ввиду 

неустойчивой гемодинамики продолжали трансфузионно-инфузионную те­

рапию, ИВЛ. Через 15 ч больной умер. При вскрытии, кроме известных 

повреждений, обнаружены ранения диафрагмы и задней стенки желудка в 

области дна (1,2X0,3 см). В брюшной полости — бурая жидкость с при­

месью комочков пищи. Перитонит. Левое легкое коллабировано. В плевраль­

ной полости 700 мл жидкой крови и небольшие сгустки. 

В данном случае, помимо того что не была диагностирована 

рана диафрагмы с повреждением желудка, были допущены и дру­

гие ошибки: не дренирована плевральная полость, вследствие чего 

раненое легкое не расправилось; не распознано и продолжающее­

ся кровотечение из межреберных сосудов. 

Поучительный случай, когда осталась необнаруженной сопут­

ствующая травма черепа. 

Б о л ь н о й Л., 18 лет, доставлен через 45 мин после ножевого ранения. 

Рана размером 1X1,5 см расположена в третьем межреберье, у левого края 

грудины; в окружности ее подкожная эмфизема. Состояние крайне тяжелое. 

Левая половина грудной клетки отстает при дыхании, а при перкуссии над 

ней — перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание слева не выслу­

шивается, справа — ослабленное. Струйное переливание крови и 5% раство­

ра глюкозы в две вены. Торакотомия слева под эндотрахеальным наркозом. 

Легкое спавшееся. В плевральной полости около 1 л жидкой крови со сгуст­

ками. Тампонада сердца. Рассечен перикард, наложены швы на рану пра­

вого предсердия. Ушита рана верхней доли легкого. Плевральная полость 

дренирована. В течение последующих 2 сут состояние крайне тяжелое: по­

страдавший без сознания, беспокоен, температура 39,7 "С, пульс 140 в мину­

ту, аритмичный. Периодически возникают клонические судороги справа с 

поворотом глаз в левую сторону. Парез левого лицевого нерва. Двусторон­

ний симптом Бабинского. Предположена эмболия ветвей средней мозговой 

артерии справа. Через 52 ч больной внезапно умер. При вскрытии выявлены 

небольшая рана головы слева, перелом чешуи височной кости, эпидураль-

ная гематома. 

Таким образом, причиной смерти явилась нераспознанная эпи-

дуральная гематома. 

Недооценка возможностей реинфузии крови, неадекватная по 

объему и темпу инфузионная терапия тоже могут быть причиной 

летального исхода. 

Б о л ь н о й Б., 31 года, поступил в бессознательном состоянии, обстоя­

тельства и время получения ранений неизвестны. Слева в шестом межре­

берье по срединно-ключичной линии резаная рана размером 2,5x0,8 см. 

Аналогичная рана справа, на том же уровне по заднеаксиллярной линии; 

третья рана — левее остистого отростка VII грудного позвонка. Кожные по­

кровы бледные, влажные, холодные. Зрачки умеренно расширены, реакция 

их на свет и корнеальный рефлекс отсутствуют. Пульс слабый, опреде­

ляется только на сонных артериях. Тоны сердца очень глухие. Дыхание 

поверхностное, учащенное, ослаблено с обеих сторон. Диагностировано 

двустороннее проникающее ранение груди с повреждением сердца и обоих 

легких. Торакотомия слева через 10 мин после поступления. В плевраль­

ной полости 1,5 л крови и сгустков. На передней поверхности перикарда 

рана: раамером 2X0,5 см, тампонада сердца. Перикард рассечен. Удалены 

жидкая кровь, сгустки. Сердечные сокращения вялые. Обнаружена рана 

правого желудочка размером 1,5X0,4 см. Во время операции дважды на­

ступала остановка сердца. Внутрисердечно вводили раствор хлорида каль­

ция, норадреналин. После массажа сердца его деятельность возобновлялась, 

268 

однако пульс на периферических сосудах и АД не определялись. Тотчас 

после ушивания раны в третий раз прекратились сердечные сокращения. 

Массаж сердца оказался безрезультатным. За 2 ч реанимационных меро­

приятий перелито внутривенно и внутриартериально только 1150 мл донор­

ской крови. При вскрытии дополнительно к распознанным повреждениям 

обнаружено грудобрюшное ранение справа. Повреждены нижняя доля лег­

кого, диафрагма, печень. В правой плевральной полости 1400 мл крови. 

Острое обескровливание организма: запустение полости сердца, сосудов, 

пятна Минакова под эндокардом желудочков, бледная окраска внутренних 

органов. 

У этого больного не была адекватно и полноценно восполнена 

кровопотеря. Вполне реальной была возможность реинфузировать 

2900 мл крови. Кроме того, не корригировано повреждение груди 

справа. 

Анализ ошибок и упущений должен служить уроком на буду­

щее, стимулом к постоянному пополнению знаний, совершенство­

ванию хирургического мастерства и постоянным напоминанием, 

что никогда не следует бессильно опускать руки. Даже в самых 

трудных ситуациях нужно действовать активно, бороться за жизнь 

больного до конца. Полное использование арсенала реанимацион­

ных мероприятий, безотлагательное выполнение показанных в 

каждом случае операций и более смелые действия для разрешения 

сомнений нередко приносят успех в самых, казалось бы, безнадеж­

ных случаях. 

Для оценки хирургической тактики при лечении проникающих 

ранений груди необходимо особо остановиться на так называемых 

напрасных операциях. Из 663 торакотомий, произведенных нами 

по поводу ранений груди, при 29 не было обнаружено поврежде­

ний органов груди, не было и значительного внутриплеврального 

кровотечения, т. е. операция оказалась как бы неоправданной. 

Некоторое количество «напрасных» торакотомий неизбежно в 

связи с трудностями диагностики и обусловлено своеобразием 

клинической картины ранений груди. Кроме того, следует учиты­

вать, что большинство пострадавших поступают в состоянии алко­

гольного опьянения, которое порождает опасность не столько ги­

пердиагностики, сколько просмотра имеющихся повреждений. При 

этом большое значение имеют эрудиция хирурга и возможности 

применения специальных методов исследования, главным из кото­

рых является рентгенологическое. 

Когда возникают серьезные диагностические затруднения, це^ 

лесообразнее сделать «напрасную» торакотомию, чем упустить 

драгоценное время. Необходимость такого подхода подтверждена 

опытом. Правильный дооперационный диагноз был поставлен у 

66% наших больных, у 32,9% диагноз уточнен во время вмеша­

тельства, а у 1,1% —при вскрытии. Показаниями к операции у 

29 больных, подвергшихся «напрасным» торакотомиям, были по­

дозрения на ранение сердца и крупных сосудов или диафрагмы. 

Все эти больные благополучно перенесли вмешательства. 

Наряду со снижением летальности не менее важными показа­

телями эффективности лечения проникающих ранений груди яв-

269 

ляются количество и тяжесть осложнений. Разумеется, частота 

осложнений в наши дни значительно ниже тех 68%, которые 
отмечали в свое время Л. Г. Стуккей (1908), В. В. Лавров (1910) 

и др., и тем не менее мы наблюдали осложнений у 13,6% опери­

рованных. В основном это были инфекционные осложнения: пнев­

монии, нагноение раны грудной стенки, плеврит, эмпиема плев­

ры, перикардит. 

Данные литературы о частоте осложнений при ранениях груди 

в основном аналогичны нашим. По сведениям Б. А. Полянского-

и соавт. (1972), из 1342 больных, лечившихся в больницах Ново­
сибирска, осложнения отмечены у 236 (13,5%). В Омской хирур­
гической клинике [Кабанов А. Н. и др., 1972] после 137 торако-

томий осложнения наблюдались в 21,1% случаев. Р. П. Аскерха-
нов и М. Р.-И. Шахшаев (1972) сообщили об осложнениях у 15%. 

больных, подвергшихся широкой торакотомии со швом легкого. 

По данным НИИ им. Н. В. Склифосовского и Института клиниче­

ской и экспериментальной хирургии за 1966—1970 гг-

(А. П. Кузьмичев, М. Г. Мебуке), из 344 оперированных по по­

воду проникающих ранений груди, послеоперационные осложне­
ния возникли у 110 больных; из 318 человек с колото-резаными 

ранами осложнения были у 94, а из 26 человек с огнестрельными 
ранениями — у 16. 

Особое значение в возникновении осложнений при проникаю­

щих ранениях груди имеет гемоторакс, который встречается поч­
ти у половины госпитализированных. 

Еще больше увеличивает частоту послеоперационных ослож­

нений сочетание гемоторакса с пневмотораксом. По данным: 
Р. Ф. Дыниной (1950), при гемотораксах нагноение возникает в; 
32% случаев и летальность составляет 3,8%, при пневмогемото-

раксах — соответственно 53,8% и 15,4%. 

В 1972 г. на Уральской межобластной конференции хирургов-

А. А. Червинский (Новокузнецк) отметил, что подавляющее боль­

шинство таких тяжелых осложнений, как эмпиемы плевры, в част­
ности в сочетании с внутренними плевробронхиальными свищами, 

вторично открытым пневмотораксом, гнойным перикардом и др.

г 

возникали после атипичных торакотомии по принципу расшире­
ния раны грудной стенки во время первичной хирургической об­
работки. А. А. Червинский настаивал на том, чтобы при торако­
томии использовали стандартный доступ, а завершали вмешатель­
ство хирургической обработкой раны, обязательно сменив перед 
этим белье, инструменты и перчатки. То же требование выдвигали 
в своем сообщении М. И. Перельман и соавт., подчеркнувшие ре­
шающую роль в возникновении послеоперационных эмпием недо­
статочной санации плевральной полости. 

Средняя продолжительность стационарного лечения при про­

никающих ранениях груди составила в наших наблюдениях 

11,9 койко-дня, что близко к данным ряда публикаций [Муравь­
ев В. М., 1956; Куринова В. И., 1958;' Мигушина П. И., 1959]. 

270 

Сроки лечения зависят от характера повреждений. При повреж­

дениях легких и плевры средний койко-день составил 9,3, при гру­
добрюшных ранениях— 18,1, при ранениях сердца и перикарда— 
31,3. По данным Б. А. Полянского (1972), продолжительность 

лечения при изолированных повреждениях плевры была 8,2 кой-

Jto-дня, легких —17,5 дня, сердца —31,2 дня, при торакоабдоми-

нальных ранениях — 20,2 дня. 

Отдаленные результаты лечения проникающих ранений груди 

мало освещены в литературе. Нам удалось проверить их лишь 

у части больных. Обследование проведено в два этапа, с переры­

вом в 7 лет. Некоторые оперированные по поводу повреждений 
•сердца, легкого и грудобрюшных ранений обследованы повторно. 

Это позволило получить сведения о тех, кто перенес ранения бо­

лее 10 лет назад. 

Было вызвано 488 человек, а явилось на обследование 200; 

от 32 человек получены письменные сообщения. Не было сведе­

ний от 256 человек, в том числе от 26 мобилизованных в ряды 

Советской Армии, следовательно, практически здоровых. Таким 
•образом можно обсуждать отдельные результаты лечения 258 ра­

неных. 

В срок от 3 мес до 1 года после ранения обследовано 46 чело­

век, от 1 года до 2 лет — 61, от 2 до 5 лет — 74, от 5 до 10 лет — 
51, свыше 10 лет — 26 человек. 

Отличным результатом считали отсутствие жалоб, связанных 

•с перенесенным ранением, и сохранение трудоспособности, хоро­

шим результатом — наличие некоторых жалоб при незначитель­

ных объективных изменениях и полной трудоспособности; как 

удовлетворительное расценивали состояние тех людей, у которых 
имелись выраженные и стойкие объективные изменения и посто­

янные жалобы, что заставило сменить профессию или перейти на 
•более легкую работу. 

У большинства обследованных в отдаленные сроки не было 

(связанных с перенесенным 

ранением нарушений, ко-

 т а б л и ц а  2

з. Зависимость отдаленных 

торые понижали трудоспо- результатов лечения от характера ранения 

(собность; отличные и хо­

рошие результаты отмече-

л ы у 9 2 , 3 % (табл.23). 

Обследовано 177 чело­

век, перенесших повреж­
дения легкого и изолиро­

ванные ранения плевры. 

У 117 из них ранение со­

провождалось гемопневмо-

тораксом (59 пострадав­
шим произведена торако-

томия и 58 ушивание ра-

яы груди); у 60 гемото­
ракса не было (16 человек 

Ранения 

Легкого 
Сердца и перикар­

да 

Грудобрюшные 

И т о г о . . . 

Результаты 

отлич­

ный 

83 

14 
20 

хоро­

ший 

86 

15 

20 

удовлет­

вори­

тельный 

8 

5 

7 

117 121 20 

(45,4 %)(46,9 %)(7,7 %) 

271