Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 32

раневого канала, возникают как результат воздействия временной 

пульсирующей полости, которая может быть рентгенологически 

зафиксирована только при прохождении снаряда через корень 

легкого. Окончательная структура раневого канала в легком фор­

мируется только через несколько суток после ранения. В ней от­

четливо можно выделить зону собственно раневого канала, зону 

первичного травматического некроза и зону молекулярного сотря­

сения. 

А. А. Бочаров в очерке «О радикальной хирургической помо­

щи в войсковом районе при огнестрельных ранениях легких» 

(1955) провел детальный анализ организации помощи, диагности­

ки, лечебной тактики и отдаленных результатов при проникаю­

щих ранениях груди в период Великой Отечественной войны. Мы 

излагаем основные положения этой работы. 

Объем первой врачебной помощи во время войны был значительно' 

расширен. Переливание крови, новокаиновая блокада, остановка кровоте­

чения зажимом, пункции плевральной полости были введены в практику 

работы полкового медицинского пункта. Полковая медицинская служба 

стала первым звеном активной врачебной помощи в борьбе с шоком, крово­

течением и инфекционными осложнениями. 

Медико-санитарные батальоны во время Великой Отечественной войны 

были хирургическими центрами лечебно-эвакуационной системы. Хирурги­

ческая помощь раненым с открытым пневмотораксом возросла с 66—77% 

в первые годы войны до 92—95% при боевых операциях 1945 г. Большинст­

во раненых (80—82%) во второй половине войны оперированы в первые 

8 ч после ранения; число оперированных позже (свыше 18 ч) в 1945 г. 

составляло лишь 2,4%. Наряду с приближением хирургической помощи к 

раненым создавались условия для их госпитализации на необходимый срок 

в войсковом районе. Система организации помощи при ранениях груди 

завершалась специализированными госпиталями п специализированными от­

делениями в госпиталях армейского, фронтового и тылового районов. 

Большое место в борьбе с острой легочно-сердечной недостаточностью» 

и инфекционными осложнениями занимала ранняя активная аспирация из 

плевральной полости. Настойчиво сохраняемое отрицательное давление в 

сухой плевральной полости позволило значительно снизить частоту ослож­

нений пиотораксом. Освоение и совершенствование методов лечения огне­

стрельных ранений груди, в частности профилактическое дренирование 

плевральной полости после ушивания открытого пневмоторакса, обусловили 

снижение частоты вторично открывшегося пневмоторакса в 2—6 раз. По­

стоянная активная аспирация гноя при лечении огнестрельных эмпием 

плевры дала снижение летальности от осложнения в 2 раза по сравнению-

с лечением по методу вентильного дренажа. 

Анализ причин летальности показывает, что из числа умерших от ра­

нения груди 48,9% погибает вследствие тяжести травмы, шока и кровопо-

тери и 51,1% —от инфекционных осложнений. Из раненых, умерших вслед­

ствие тяжести повреждений, шока и кровопотери, 86—96% умирали в пер­

вые 15 сут после ранения. Среди умерших от инфекционных осложнений 

за этот срок было 60% раненых с открытым пневмотораксом и 51% с про­

никающими ранениями груди без открытого пневмоторакса. 

Во время Великой Отечественной войны система противошоковой борь­

бы была значительно усовершенствована. Это привело к снижению леталь­

ности от шока в 2—4 раза, хотя в борьбе с кровотечением лрп ранениях 

груди больших успехов не было достигнуто. Среди погибших на дивизион­

ном медпункте от проникающих ранений груди кровотечение как причина 

смерти регистрировалась у 30—50%. Переливание крови производилось с 

248 

большой осторожностью, причем чаще применялись небольшие количества 

крови. Рана легкого в подавляющем большинстве случаев не подвергалась 

ревизии, поэтому всегда имелась опасность возобновления кровотечения 

после переливания крови, что ограничивало показания к гемотрансфузии. 

Предупреждение и лечение инфекционных осложнений являются дру­

гой, не менее важной проблемой. 

Частота развития инфекционных осложнений в большинстве случаев 

находится в прямой зависимости от величины гемоторакса. При ранении 

груди без открытого пневмоторакса число нагноений в случаях большого 

гемоторакса отмечается в 15 раз чаще по сравнению с ранениями без ге­

моторакса. Большой гемоторакс при ранениях груди, сопровождающихся 

•открытым пневмотораксом, превращается в пиоторакс в 53% случаев, а при 

проникающих ранениях груди без открытого пневмоторакса — в 31,8% слу­

чаев. 

Число умерших от проникающих ранений груди во время 

Великой Отечественной войны было меньше, чем во время первой 

мировой войны в З'/г раза. После всех ранений груди было возвра­

щено в строй 80—83% военнослужащих, а после проникающих 

ранений груди 53—64% [Куприянов П. А., 1950]. 

Накануне Великой Отечественной войны Н. Н. Бурденко и 

С. И. Спасокукоцкий высказывались за активизацию хирургиче­

ской помощи раненым в грудь, однако тактика при огнестрельных 
проникающих ранениях груди во время войны оставалась относи­

тельно консервативной. Ревизия плевральной полости с вмеша­

тельством на поврежденном легком ограничивалась очень стро­

гими показаниями. Основным содержанием хирургической помо­
щи были борьба с шоком и кровопотерей, первичная хирургическая 
обработка раны грудной стенки, ушивание открытого пневмото­

ракса, раннее активное дренирование плевральной полости. 

Б. В. Петровский на XIX Пироговских чтениях в Перми в свя­

зи с этим указывал: «Широкая торакотомия для вмешательства 

на внутрпгрудных органах, предупреждения и лечения осложне­

ний и последствий травмы груди была применена только в 2,5% 

случаев. Вместе с тем во второй половине войны некоторые хирур­

ги проводили радикальные вмешательства при ранениях грудп. 
Выполнялась широкая обработка раны, в том числе и костной, 

иссечение травмированной легочной ткани, удаление осколков 

снарядов, отломков ребер, излившейся крови, обработка и шов 

грудной стенки с хорошим дренированием плевральной полости. 

Вполне понятно, что это могло быть выполнено опытным хи­

рургом, в хорошем торакальном госпитале и далеко не при всех 

ранениях. Однако результаты таких радикальных вмешательств 
•отличались в положительную сторону от паллиативной обработки 

при ранениях груди». 

П. А. Куприянов, заключая раздел «Ранения груди» в труде 

•«Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 

1941 —1945 гг.», писал, что решение вопросов организации лече­

ния раненных в грудь на войне надо искать в расширении объема 
•оперативных вмешательств и дальнейшем совершенствовании ме­

тодов обезболивания. 

249 

Расширение объема оперативных вмешательств у раненых, на­

ходящихся в состоянии крайних расстройств дыхательной и сер­

дечно-сосудистой деятельности П. А. Куприянов ставил в тесную 

зависимость от возможностей обезболивания. Он писал: «...местное 

обезболивание... недостаточно для того, чтобы снять явления шока

г 

расстройства дыхания и сердечно-сосудистой недостаточности или 

хотя бы в такой степени облегчить состояние раненого, чтобы дать 

хирургу уверенность в возможности проведения широкого опера­

тивного вмешательства, как только это потребуется по ходу опера­

ции». Им уже тогда высказывалось мнение о необходимости соче­

тания наркоза с управляемым дыханием и использованием препа­

ратов кураре, а также о целесообразности оказания неотложной 

помощи раненым в грудь в специализированных учреждениях. 

Опыт подтвердил необходимость направления в эти учреждения 

всех раненых в грудь в том числе и без открытого пневмоторакса, 

так как у этой категории пострадавших характер хирургической 

помощи оказывается не менее сложным. 

А. П. Колесов (1974) считает, что при ранениях груди на ран­

них стадиях лечения многие раненые нуждаются только в «тора­

кальной реанимации». Показания к торакотомии возникают при 

заведомой бесперспективности консервативной терапии (профуз-

ное кровотечение, ранение сердца, разрывы диафрагмы) или, что» 

бывает значительно чаще, при безуспешности «торакальной реа­

нимации» (неустраненное расстройство дыхания, продолжающее­

ся кровотечение). С увеличением энергии ранящего снаряда воз­

растает тяжесть повреждений и соответственно увеличивается не­

обходимость в торакотомии. 

Частота огнестрельных ранений мирного времени колеблется 

в пределах 3,1—11,8%, составляя в среднем 7,9% (табл. 18). 

Т а б л и ц а 18. Частота огнестрельных ранений груди в мирное время 

Авторы 

Хорошко Н. В. 
Русаков А. В. 
Полянский Б. А. и др. 
Мышкип К. И., Мигаль Л. А. 

Эсперов Б. Н. и др. 
Радушкевич В. П. и др. 
Шорлуян П. М., Багдыков Л. М. 

Гатауллпн Н. Г. и др. 
Вагнер Е. А. 

И т о г о . . . 

Год опубли­

кования 

1966 
1969 
1972 

1972 
1972 

1972 
1972 
1972 

1976 

Число случаев 

проникающие 

ранений 

172 

1938 

2С0 

337 

374 
436 

378 
987 

4822 

% огнестрель­

ных ранений 

4,2 

10,0 

9,5 
7 

10,5 

11,8 

9,2 
7,9 

3,1 

7,9

:

. 

250 

Б США, где не контролируется продажа огнестрельного оружия, 

частота огнестрельных ранений —  2 3 % [Jones R. Е. et al., 1967]. 

В условиях мирного времени приходится иметь дело и с дро­

бовыми ранениями из охотничьего ружья или ранениями различ­

ными предметами из самопалов (металлические гвозди, самодель­
ные пули). 

Е. Н. Митрохин (1960), проанализировав 50 дробных ранений, 

отметил, что практически в мягкие ткани попадает весь заряд или 

•его большая часть. В связи с этим он считает, что ранение дробью 

следует рассматривать не только как множество раневых каналов 

от отдельных дробинок, но при этом необходимо учитывать сум­
марное действие всей попавшей дроби. Кинетическая энергия все­
го заряда велика — в начале полета достигает 180—200 кг/м. 

Однако необтекаемая форма дроби и одежда пострадавшего, осо­

бенно зимняя, создают значительное препятствие для глубокого 

проникновения дроби. Поэтому такие ранения бывают, как прави­

ло, слепыми, но при этом вся кинетическая энергия передается 

тканям. Кроме местных разрушений, происходит сильное сотря­

сение и даже повреждение глубже расположенных тканей и орга­
нов. Ударное действие дробового заряда при ранениях из дробового 

ружья по своему механизму во многом отличается от гидродина­
мического и ударного действия снарядов из других видов огне­
стрельного оружия. 

По данным А. В. Русакова (1969), в мирное время проникаю­

щие огнестрельные ранения груди протекают значительно тяже­

лее, чем колото-резаные, чаще дают осложнения и вызывают зна­

чительно большую летальность. В связи с этим хирургическая 

тактика имеет особенности. Из 30 наблюдавшихся автором ране­
ных оперировано 28: ушивание пневмоторакса произведено у 11, 

широкая торакотомия с вмешательствами на внутригрудных ор­

ганах — у 17 человек. 

Абсолютными показаниями к торакотомии А. В. Русаков счи­

тает продолжающееся кровотечение, клапанный пневмоторакс, 

ранение крупного бронха с медиастинальной эмфиземой, обширные 

разрушения грудной стенки и др. Наличие шока при продолжаю­

щемся кровотечении не является противопоказанием к оператив­
ному вмешательству. При проникающих ранениях грудной клетки 
с малой зоной повреждения и при отсутствии тяжелых плевраль­

ных осложнений показаны хирургическая обработка и консерва­

тивное лечение. Из 30 раненых умерло 6. Высокая летальность 

связана с поздней госпитализацией, ошибками на этапе оказания 
первой врачебной помощи, медленным восполнением кровопотери, 
а у некоторых пострадавших — с нерадикальностью оперативного 
пособия. 

К. Т. Прошунин и соавт. (1972) лечили 37 мужчин в возрасте 

от 19 до 35 лет с огнестрельными повреждениями груди. Ранения 

правой половины груди были у 13, левой — у 24 человек. У 30 по­

ступивших был открытый пневмоторакс, у 7 — закрытый. Гемо-

251 

торакс наблюдался у всех раненых. По данным этих авторов, в 

сложной патологии огнестрельных ранений груди важнейшее-

значение имеют травматический шок и кардиопульмоналъные 

расстройства, патогенетически и клинически связанные между 

собой. Основой тяжелых нарушений является пневмогемоторакс. 

Освобождение плевральной полости от крови и расправление лег­

кого приобретают значение реанимационного мероприятия. Оно 

же выступает в качестве важнейшего фактора предупреждений 

кардиопульмональных расстройств в процессе дальнейшего лече­

ния. У 23 раненых произведены торакотомии, во время которых 

из плевральной полости удаляли кровь и осуществляли внутри-

плевральные операции (лобэктомия у 5 человек, пневмонэктомия 

у 2, ушивание ран легкого у 12, краевая резекция легкого у 4) с 

последующим дренированием. У 9 раненых произведено ушива­

ние открытого пневмоторакса, у 3 — первичная обработка ран; 

2 раненых оперативным вмешательствам не подвергались. Отме­

чено также, что в системе лечебных мероприятий при огнестрель­

ных ранениях груди мирного времени особое значение имеет вос­

полнение кровопотери; объем гемотрансфузии составлял от 50О 

до 3400 мл. В послеоперационном периоде наблюдались следую­

щие осложнения: эмпиема плевральной полости (у 4 человек)

 г 

пневмония (у 3), нагноение операционной раны (у 1 человека); 

5 пострадавших умерли и все в течение 1-х суток после операции. 

По данным L. Patterson и соавт. (1968), первичные торакото­

мии при огнестрельных ранениях груди были произведены в 

10,8%, A. R. Borje и Н. Randsell (1971)—в 14% случаев. 

D. Y. Furguson и соавт. (1978) из 100 пострадавших с аналогич­

ными повреждениями оперировали 78%. Только у 22% удалось 

ограничиться дренированием плевральной полости. Показаниями 

к первичной торакотомии эти авторы считают: 1) раны сердца с 

клиникой шока и тампонады; 2) признаки повреждения средосте­

ния с расширением его тени на рентгенограмме; 3) массивное кро­

вотечение через межреберный дренаж с падением артериального-

давления; 4) медленное, но продолжающееся в течение 3 ч крово­

течение из дренажа — более 250 мл/ч; 5) массивное просачивание 

воздуха в результате разрыва бронха; 6) свернувшийся гемото­

ракс со смещением средостения; 7) повреяадение пищевода, под­

твержденное при эзофагоскопии; 8) большие дефекты грудной 

стенки; 9) торакоабдоминальный характер ранения. 

Следует учитывать, что рана грудной стенки может быть об­

ширной с образованием большого дефекта, который трудно за­

крыть местными тканями, поэтому в ряде случаев как срочная 

мера рекомендуется пневмопексия. 

Вольной С, 18 лет, доставлен в клинику через 2 ч после случайного 

ранения с близкого расстояния из охотничьего ружья, заряженного дробью. 

Состояние тяжелое. Одышка, кровохарканье, боли в груди, головокружение. 

Кожные покровы бледные. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения, АД 

90/60 мм рт. ст. На переднебоковой поверхности груди слева, в левом плече, 

252 

Рис. 30. Огнестрельное ранение груди. Гемопневмоторакс слева. 

предплечье около 30 точечных ран на расстоянии 2—3 см друг от друга:; 

ожог кожи груди с осаднением пороха. Тоны сердца ясные, сердечная ту­

пость смещена вправо. Над правым легким везикулярное дыхание, слева 

притупление до III ребра. 

При рентгенологическом исследовании слева определяется пневмогемо­

торакс с уровнем жидкости до III ребра; средостение смещено влево. Видно-

множество дробинок в мягких тканях груди и плевральной полости слева 

(рис. 30). 

Под эндотрахеальным наркозом произведена срочная торакотомия. 

В плевральной полости 800 мл крови, которая реинфузирована. Назальные 

сегменты легкого печеночной плотности имбибированы кровью. Раневой 

канал проходит через всю паренхиму нижней доли и слепо заканчивается 

сзади в грудной стенке, где прощупываются дробинки и куски одежды. 

Произведена нижняя лобэктомия. Плевральная полость дренирована. После­

операционный период протекал без осложнений. Выписан в удовлетвори­

тельном состоянии через 23 дня после операции. 

В большинстве случаев  п р о н и к а ю щ е е огнестрельное  р а н е н и е 

груди — это  у ш и б л е н н о - р в а н а я  р а н а легкого с массивным пневмо-
гемотораксом, когда единственно  п р а в и л ь н ы м  р е ш е н и е м  я в л я ю т с я 
с р о ч н а я торакотомия и  р е з е к ц и я части легкого. 

В ряде случаев  п р и огнестрельных  р а н е н и я х  п р е о б л а д а ю щ и м 

может  о к а з а т ь с я контузионное повреждение легкого вокруг  р а н е ­

вого  к а н а л а , когда  э ф ф е к т и в н е й консервативное лечение.  П р и м е ­

ром моя^ет  с л у ж и т ь следующее наблюдение. 

Б о л ь н о й П., 52 лет, доставлен через 1 ч после ранения из пистолета 

в грудь с близкого расстояния. Боли в области раны, одышка, кровохар­

канье. Общее состояние средней тяжести, изо рта запах алкоголя. Пульс 

253-

Рис. 31. Внутрилегочпая гематома при огнестрелвном ранении 

груди. 

S2 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120/70 мм 

рт. ст Во втором межреберье слева по среднеключичной линии рана разме­

ром 0,оХ0о см (входное отверстие), в области угла лопатки — вторая рана 

размером 0,оХ0,о см. Раны не кровоточат, воздух не подсасывают. Перку-

торно границы сердца в норме, тоны чистые. Над левым легким притупле­

ние перкуторного звука ниже II ребра и резко ослабленное дыхание На 

рентгенограмме сзади соответственно верхней и нижней долям выявляется 

•оолыпое округлое затемнение с нечеткими контурами — внутрилегочная 

гематома (рис. 31). В латеральном синусе слева немного жидкости 

Эр. 5-Ю

12

 в 1 л, НЬ 188 г/л, гематокрит 47%. 

Диагноз: сквозное огнестрельное ранение груди, внутрилегочная гема­

тома. 

Необходимости в пункции, дренировании плевральной полости и торако-

томии не было. Назначены антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны 

обезболивающие и кардиотонизирующие препараты. Состояние постепенно 

улучшалось. На 3-й день сделана плевральная пункция получено 50 мл 

геморрагической жидкости. 

При динамическом наблюдении отмочено улучшение состояния. Рент­

генологический контроль выявил постепенное уменьшение гематомы. При 

выписке на 18-и день она прослеживалась в верхней доле соответственно 

ходу раневого канала. 

З н а ч и т е л ь н а я часть торакоабдоминальных  р а н е н и й груди яв­

л я ю т с я огнестрельными. А. А. Загалов и соавт. (1972) из 60 тора­

коабдоминальных  р а н е н и й в 13  с л у ч а я х отмечают их огнестрель­

ную природу, а Э. Я. Ильг и соавт. (1972) из 36 случаев — в 5. 
По  д а н н ы м Н. Нурметова (1972), из 34 случаев торакоабдоми-
нального  р а н е н и я в 4 оно нанесено огнестрельным оружием. Из 

н а ш и х 122 больных с  п р о н и к а ю щ и м и  т о р а к о а б д о м и н а л ь н ы м и 

254 

р а н е н и я м и огнестрельные  п о в р е ж д е н и я отмечены в  1 2 , 5 % .  К а к 

правило, это были пулевые  р а н е н и я . 

П р и  у т о ч н е н и и диагноза следует  у ч и т ы в а т ь  н а п р а в л е н и е ране­

вого  к а н а л а и  п о л о ж е н и е пострадавшего в момент  р а н е н и я . 

Л е ч е н и е  т о р а к о а б д о м и н а л ь н ы х огнестрельных  р а н е н и й только-

оперативное.  Х и р у р г и ч е с к и й доступ определяется особенностью' 

к л и н и ч е с к и х  п р о я в л е н и й , обширностью  п о в р е ж д е н и й и необходи­
мостью остановки кровотечения. 

Больная И., 33 лет, доставлена через 1 ч после ранения: выстрелила 

себе в грудь из пистолета. Состояние крайне тяжелое. Кожа и видимые 

слизистые оболочки бледные. Справа по среднеключичной линии в третьем 

межреберье входная рана размером 1x0,8 см; выходное отверстие размером 

0,8x0,8 располагается в поясничной области. Пульс 110 в минуту, АД 

90/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, границы в норме. Дыхание вези­

кулярное. Живот умеренно вздут, брюшная стенка напряжена, болезненна 

во всех отделах. Определяется тупость в отлогих местах брюшной полости. 

На рентгенограмме грудной клетки патологии не выявлено. 

Эр. 4,1-10

12

 в 1 л, НЬ 120 г/л, гематокрит 38%. 

Диагноз: огнестрельное торакоабдоминальное ранение с повреждением 

паренхиматозных органов живота. Внутрибрюшное кровотечение. 

Срочная лапаротомия под эндотрахеальным наркозом. Раневой канал 

проходит через грудную стенку, перикард, диафрагму, левую долю печени, 

малый сальник, хвост поджелудочной железы, левую почку. Во всех ука­

занных органах имеются сквозные раны диаметром 0,5 см. Произведено> 

ушивание рапы печени с тампонадой сальником, раны поджелудочной желе­

зы и почки. Введены дренажи в полость перикарда, сальниковую сумку и 

забрюшииное пространство. Общая кровопотеря—2000 мл; реипфузнровано 

1200 мл крови из брюшной полости. 

Послеоперационный период протекал без серьезных осложнений. Рана 

зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии выписана 

через 18 дней после ранения. 

В ряде случаев  р а н е н и е  д и а ф р а г м ы и органов брюшной поло­

сти  в ы я в л я е т с я во  в р е м я торакотомии, а для ревизии  б р ю ш н о й 
полости приходится делать  л а п а р о т о м и ю после  у ш и в а н и я  р а н ы 

груди. 

Б о л ь н о й Р., 23 лет, выстрелил из охотничьего ружья в грудь. До­

ставлен через 2 ч после ранения в тяжелом состоянии. Кожа и видимые 

слизистые оболочки бледные, пульс 120 в минуту, ритмичный, слабого на­

полнения, АД 80/60 мм рт. ст. Справа на боковой поверхности груди соот­

ветственно VI—IX ребрам две округлые раны размером  4 x 5 см с ожогом 

кожи в окружности. Из ран выделяются воздух и кровянистая пена. Рент­

генологически выявлен гемопневмоторакс со смещением средостения влево. 

Диагноз: проникающее огнестрельное ранение правой половины груди 

с повреждением легкого; гемопневмоторакс. 

Под эндотрахеальным наркозом произведена срочная торакотомия и 

удалены отломки ребер. В плевральной полости 700 мл жидкой крови, кото­

рая реинфузирована. Выявлены полное размозжение средней доли, язычко­

вого сегмента и рваная рана размером 4X6 см нижней доли правого легкого. 

Язычковый сегмент удален, рана нижней доли ушита. Инородные тела 

(дробь) извлечены. При дальнейшей ревизии плевральной полости обнару­

жен дефект в диафрагме размером  6 x 4 см. После расширения раны диаф­

рагмы выявлена рана выпуклой поверхности печени размером 6X8X8 см, 

которая ушита с тампонадой сальником. С учетом наличия большого коли­

чества крови в брюшной полости и невозможности полноценной ее ревизии 

265-