Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 31

1971; Беркутов Л. II. и др., 1976; Belachew М., 1976; Davis J. J., 

1976; Perdomo R., 1976, н др.]. По свидетельству А. Н. Беркутова, 

использование лапароцептеза при закрытой травме живота позво­

лило уменьшить число диагностических ошибок в 13 раз, а по 

данным В. Е. Закурдаева (1974) диагностическая точность метода 

составляет 95—98%. 

Разумеется, лапароцентез не разрешает все диагностические 

трудности. Он представляет собой дополнительный безопасный и 

быстро выполнимый диагностический прием, который должен ис­

пользоваться в совокупности с клиническими и лабораторными 

исследованиями. 

Бесспорно полезным, но не столь простым методом диагности­

ки при сочетанной травме является лапароскопия. До последнего 
времени лапароскопия используется главным образом при хрони­
ческих формах патологии. Новым и сравнительно мало изученным 

является применение этого метода в дифференциальной диагно­
стике острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной 

полости. В литературе приводится оптимистическая оценка лапа­
роскопии [Горшков С. 3. и др., 1974; Шапиро М. Я., 1975; Савель­
ев В. С. и др., 1977, и др.]. Однако при тяжелой сочетанной трав­
ме создание пневмоперитонеума и выполнение под местной анес­

тезией такого сложного инструментального исследования вряд ли 

целесообразно, поскольку наносится дополнительная травма. Перед 
операцией не стоит цель обязательной топической диагностики. 
Важно знать, имеется или отсутствует внутрибрюшная катастро­
фа. На этот вопрос почти во всех случаях дает ответ более про­

стой и безопасный метод — лапароцентез. Кроме того, наличие в 

свободной брюшной полости крови или кишечного содержимого 
делает детальный осмотр практически невозможным. 

Мы полагаем, что всякой диагностической лапаротомии дол­

жен предшествовать лапароцентез. Если на основании клиниче­
ских данных и результатов лабораторных исследований исклю­
чить повреждения внутренних органов нельзя, а при лапароценте-

зе пункция «сухая», то лапароцентез должен «перерасти» в лапа­

роскопию. Высказанные соображения вовсе не подвергают реви­

зии классическое положение о лапаротомии как важном звене в 
цепи диагностических приемов распознавания повреждений орга­
нов живота. Мы только подчеркиваем, что в неясных случаях 

лапаротомии всегда должен предшествовать лапароцентез или 
лапароскопия. 

Выбор комплекса диагностических методов определяется при 

сочетанных травмах наиболее опасным повреждением. Необходи­
мо подчеркнуть, что у всех больных с сочетанными повреждения­

ми груди и живота при  н а р у ш е н и и  с о з н а н и я необходимо-

применять лапароцентез и диагностическую плевральную пунк­
цию как можно скорее после доставки в стационар. Анализ 

показал, что если у пострадавших, поступивших в бессознатель­

ном состоянии, лапароцентез не производился, повреждение в 

240 

брюшной полости редко удавалось диагностировать (только у еди­
ничных больных). 

Насколько сложная диагностическая ситуация может сложиться 

при тяжелой сочетанной травме груди и живота и в какой мере 
зависит судьба пострадавшего от принятого хирургом решения сви­
детельствует следующее наблюдение. 

В о л ь н о й 35 лет доставлен в крайне тяжелом состоянии. Упал с 5-го 

этажа. Сознание отсутствует. Кожные покровы бледны, зрачки умеренно 

расширены, реакции их на свет нет. Сухожильные рефлексы резко угнете­

ны. Пульс 56 в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. 

Тоны сердца глухие, АД 50/30 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, справа 

ослабленное. При перкуссии — притупление над правой половиной груди. 

Живот несколько вздут, легкое напряжение мышц правой половины брюш­

ной стенки. Интубация с переводом на ИВЛ, катетеризация подключичной 

вены. Инфузионная терапия проводилась в две вены. Параллельно выпол­

нялись лабораторные и инструментальные исследования. Эр. 4,1-10

12

 в/л, 

НЬ 13,6 г/л, лейкоцитов 16,6-10

9

 в л. На рентгенограммах обнаружены то­

тальное затемнение правой половины груди, перелом грудины и III—IV ре­

бер, переломы лонной, седалищной костей и обеих лодыжек справа. Кате­

тером выпущена моча прозрачная обычного цвета. Гемодинамика была 

неустойчивой. АД поддерживалось на уровне 100/50 мм рт. ст. лишь повтор­

ными введениями эфедрина в растворе полиглюкина. Хотя при лапароцен-

тезе и плевральной пункции справа крови не получено, с учетом рентгено­

логической картины дежурный хирург предположил кровотечение в правую 

плевральную полость п через 4 ч после поступления произвел торакотомпю 

пореднебоковым доступом. Оказалось, что имеются тяжелый ушиб легкого 

и кровоизлияние в перикард. При перикардиотомии крови не обнаружено. 

При чрездиафрагмальной пункции брюшной полости получена кровь. Диаф-

рагмотомия: предлежит неповрежденная печень. Верхнесредняя лапаро-

томия — следы крови в свободной брюшной полости и небольшая гематома 

в брыжейке тонкой кишки. 

После операции состояние больного оставалось крайне тяжелым. На 

ЭКГ имелись косвенные указания на ушиб сердца — в области верхушки 

и заднебоковой стенки. Больной умер. 

В данном случае тяжесть состояния была обусловлена небла­

гоприятным сочетанием ушибов сердца и легких. Хирург не смог 
правильно оценить клиническую картину и полученную инстру­
ментальными методами исследования информацию. Ни одно из 

имеющихся повреждений не требовало оперативного вмешатель­
ства. 

Довольно тяжелой является сочетанная травма груди и таза. 

У каждого пятого пострадавшего с травмами таза имеется повреж­
дение груди [Цодыкс В. М., 1973]. 

Большое внимание этому вопросу начали уделять совсем не­

давно. В 1960 г. вышла в свет монография М. И. Быстрицкой, в 

1966 г. — Л. Г. Школьникова и соавт., в 1968 г. — Н. А. Любоши-

ца и в 1972 г. — И. П. Шевцова. Однако в этих работах нет систе­

матизированных данных о сочетанных травмах груди и таза. 
Частота сочетания повреждений таза и грудной клетки, по дан­

ным разных авторов, неодинакова и явно занижена. Л. Г. Школь­

ников и соавт. (1966) приводят 6%, Т. Д. Зырянова (1972) — 

16 Заказ № 1063 

211 

5,53%, В. С. Гостев (1973) — 10%, В. М. Цодыкс (1973)  - 9 , 3 % и 

только В. С. Смиряющий (1966) — 17,9%- Мы наблюдали повреж­

дения таза при травмах груди в 11 % случаев. 

Аргументированных рекомендаций по лечению сочетанной 

травмы «грудь—таз», принятых большинством хирургов, пока 

мало. 

В нашей клинике за 10 лет (1969—1979) оказана помощь 

82 пострадавшим с сочетанными повреждениями груди и таза. 

Все они поступили в состоянии травматического шока; леталь­
ность составила  3 1 % . Из 25 умерших у 15 причинами смерти бы­

ли кровопотеря и шок, у 1 — тяжелая черепно-мозговая травма, 

у 4 — ОДН, у 2 — тромбоэмболия легочной артерии, у 1 — пери­

тонит, у 1 — жировая эмболия и у 1 — сепсис. Эти данные указы­
вают на то, что основными клиническими проявлениями при соче­

танной травме «грудь—таз» является травматический шок и 
кровопотеря. Органы груди были повреждены у 57 человек: лег­

кие — у 44, сердце — у 4, крупные сосуды — у 4, диафрагма — у 5. 

Травма костного каркаса при повреждении внутренних органов 

груди наблюдалась у каждого второго пострадавшего. 

Клинически выявляемые забрюшинные кровоизлияния были 

у 25,3%, урологическая травма — у 8,6%, ОПН — у 2,2% постра­
давших. 

В связи с особенностями сочетанной травмы груди и таза в 

хирургическую тактику внесены коррективы. В этом плане всех 
пострадавших мы разделяем на две группы: в первую включают 
лиц с любой формой закрытой травмы груди и нетяжелой травмой 
таза (24%), во вторую — лиц с тяжелой или легкой травмой гру­

ди, сочетающейся с тяжелой травмой таза (76%). У пострадав­

ших второй группы мы в первую очередь оцениваем тяжесть ана­

томических повреждений костей таза и таким образом ориенти­
ровочно определяем кровопотерю: если сломаны кости переднего 

полукольца с обеих сторон и имеется смещение костных фрагмен­

тов, то кровопотеря в забрюшинное пространство составляет 

1000—1500 мл; при переломах переднего и заднего полуколец кро­

вопотеря может достигать 2—3 л [Пожариский В. Ф., 1972; Гос­

тев В. С, 1973]. 

Все особенности хирургической тактики при сочетанных по­

вреждениях груди и таза фокусируются именно на тяжести ана­
томических повреждений костей таза, потому что у таких больных 

имеется  н е о с т а н о в л е н н о е или  н е о с т а н о в и м о е  к р о ­

в о т е ч е н и е . На этом основании в первой группе в отношении 
грудного компонента травмы допустима любая активность вплоть 

до неотложной торакотомии при наличии показаний. Наиболее 

сложной задачей является оказание помощи при сочетанной трав­
ме груди и таза, когда разрушения таза захватывают переднее и 

заднее полукольца. По нашему опыту, только предельный кон­
серватизм в отношении грудной травмы может быть единственной 

разумной альтернативой. 

242 

Из 25 умерших тяжелая сочетанная травма таза была у 11: 

у 6 из них была предпринята неотложная операция и ни один из. 

них не выжил. Основу лечения таких пострадавших состав­
ляет трапсфузионно-инфузионная терапия с высокой объемной 
скоростью введения крови и жидкостей; некоторым пострадавшим 

необходима перевязка внутренних подвздошных артерий по Госте­

ву (см. далее). В отношении грудного компонента травмы необ­

ходим максимальный консерватизм: при пневмотораксе со смеще­
нием средостения — декомпрессия, при среднем и большом гема-
тораксе — реинфузия крови из плевральной полости. При разры­
вах диафрагмы, полого органа живота и урологической травме 
допустимо 2—3-часовое выжидание с целью компенсации ОЦК и 
адекватной степени гемодилюции. Неотложную операцию в груд­

ной или брюшной полости можно начинать по достижении макси­
мального артериального давления 80—90 мм рт. ст. и при диурезе 

40—50 мл/ч, а если есть признаки продолжающегося кровотече­

ния, то операция и будет самым действенным противошоковым 

фактором. 

Таким образом, вопрос о забрюшипных кровоизлияниях при 

сочетанных травмах груди и живота, их объеме и выборе лечеб­
ной тактики — один из центральных. В. С. Смирницкий (1966), 
обобщавший материалы НИИ им. Н. В. Склифосовского за 24 года 

(более 3500 пострадавших с закрытыми травмами таза), отметил, 

что забрюшинные кровоизлияния встречаются у 27,5% больных. 
А. В. Каплап и В. Ф. Пожариский (1971), М. О. Ferry (1979) 
указывают на возможность так называемых профузных внутри­
тканевых кровотечений при повреждениях таза, когда кровопоте­
ря может достигать огромных объемов (3—4  л ) , являясь уже сама 
по себе без дополнительных отягчающих факторов смертельной. 

У таких пострадавших объем забрюшинного кровоизлияния суще­

ственно влияет на ближайшие результаты лечения. Относительно 
кровопотери в забрюшинное пространство можно ориентировать­
ся в дополнение к общеизвестным клиническим тестам (артери­

альное давление, пульс, относительная плотность крови, ОЦК, Ht) 
по расчетной таблице Гостева. 

Конечно, хирурга должен интересовать вопрос об объеме за­

брюшинного кровоизлияния, но успех лечения зависит не только 
от этого. Правильнее всего считать, что забрюшинное кровоизлия­
ние есть всегда, а всех пострадавших с сочетанными травмами 
таза независимо от степени тяжести состояния необходимо вести 
как шоковых больных. Таких пострадавших мы госпитализируем 

в отделение реанимации. 

При оказании помощи пострадавшим с переломом таза следует 

руководствоваться решениями пленума правления Всероссийского 

общества травматологов-ортопедов (Москва, 1969). Должна быть 
адекватная по количеству, составу, скорости и продолжительно­
сти теряемой крови трансфузионная терапия. При продолжении 
кровотечения необходим хирургический гемостаз. Рекомендуется 

16* 

243 

чаще прибегать к перевязке внутренних подвздошных артерий. 

Приводим технику перевязки внутренней подвздошной артерии, 

предложенную В. С. Гостевым (1973). 

«После вскрытия брюшной полости нижнесрединным разрезом и осмот­

ра органов живота больному придается положение Тренделенбурга. Через 

задний листок брюшины, который обычно оттеснен кпередн забрюшиннымн 

кровоизлияниями, нащупывается мыс крестца. Латеральио на 2—3 см от 

мыса вертикальным разрезом длиной 6—7 см рассекается париетальная 

брюшина. Электроотсосом пли марлевыми тампонами удаляются прикры­

вающие подвздошные сосуды сгустки крови, после чего становятся хорошо 

видимыми бифуркация общей подвздошной артерии и проходящий кпереди 

от нее мочеточник. Последний отводится кнаружи. Лигатурной иглой Де-

шана проводятся две шелковые нити под внутреннюю подвздошную арте­

рию, тотчас ниже ее отхождения от общей подвздошной артерии. Во 

избежание случайного ранения концом иглы стенки наружной подвздошной 

вены, расположенной кнаружи и кзади от внутренней подвздошной артерии, 

лигатурную иглу лучше проводить со стороны вены. После затягивания 

лигатур артерия пересекается между ними. Так как в проекции левых под­

вздошных сосудов расположена нижняя часть брыжейки сигмовидной киш­

ки, то слева задний листок брюшины приходится рассекать более медленно, 

чем справа, и отводить наружный край разреза вместе с корнем брьгжей-

ки...» (с. 142). 

Репозицию переломов и хирургическую обработку следует 

проводить только после выведения больных из шока. 

Анальгетическая терапия должна быть комплексной и не со­

держать компонентов, обладающих гипотензивным свойством. 

В раннем послешоковом периоде перекладывание больных дол­

жно быть исключено, а укладка должна обеспечивать наиболее 

выгодное физиологическое положение и, по возможности, надеж­
ное обездвижение сломанных костей. 

В условиях сочетанных повреждений груди и таза огромное 

значение имеет инструментальная объективная диагностика. Осо­

бенно это касается больных в бессознательном состоянии. 

Основными методами диагностики для распознавания повреж­

дений органов таза является ретроградная уретрография и восхо­

дящая цистография. Информативна и катетеризация мочевого 

пузыря. 

Необходимо отметить, что большинство хирургов при закры­

той травме таза, особенно сочетанной, осложненной шоком, до­
пускают выполнение операций по жизненным показаниям для 
остановки кровотечения и при сдавлении мозга гематомой, про­

грессирующем гематораксе, напряженном пневмотораксе, тампо­
наде сердца. Срочное оперативное вмешательство [Вагнер Е. А., 

1972; Зырянова Т. Д., 1972; Гостев В. С, 1973, и др.] является в 

таких случаях важнейшим компонентом противошоковой тера­
пии. По выведении из шока должны производиться операции на 

органах брюшной полости, если нет внутреннего кровотечения, и 

операции для профилактики мочевой инфильтрации тазовой клет­
чатки (эпицистомия, дренирование по Буяльскому), первичная 
хирургическая обработка не опасных для жизни ран и репозиция 

244 

переломов костей таза. В отсроченном периоде выполняют плано­

вые операции — остеосинтез костей таза или других костей скеле­

та, пластика уретры. По нашему опыту, необходимость в измене­

нии плана лечения возникает чаще всего при тяжелых поврежде­
ниях груди. Главной задачей является устранение тяжелой дыха­
тельной недостаточности. 

Лечению сочетанных повреждений грудной клетки и опорно-

двигательного аппарата посвящены пока немногочисленные иссле­

дования [Покровский Г. А., 1968; Ефимов И. С, 1972; Ива­

нов Е. М, 1973: Никитин Г. Д. и др., 1976]. 

Главной клинической особенностью такой травмы является 

наслоение расстройств внешнего дыхания и сердечно-сосудистой 

деятельности на проявления травматического шока. При сочетании 

травм «грудь—скелет» более или менее выражена гипоксия. В на­
чальных стадиях шока обычно наблюдается нормотония или даже 

гипертония, а затем может наступить катастрофическое падение 

артериального давления. Нормальные показатели артериального 

давления при сочетанных повреждениях грудной клетки и опор­

но-двигательного аппарата иногда дезориентируют врача. 

Главной тактической задачей при сочетанных повреждениях 

груди и опорно-двигательного аппарата является правильный 

выбор времени проведения и объема операции. На этот счет име­
ются различные точки зрения: часть авторов выступает за одно­

моментные вмешательства, большинство же предлагают опериро­

вать поэтапно. А. В. Каплан и В. Ф. Пожарнский (1971) считают, 
что из большого числа задач надо выделить три основные: 1) вы­

явление доминирующего повреждения; 2) проведение комплекса 
реанимационных мероприятий; 3) выбор оптимальных сроков и 

объема оперативных вмешательств. 

Проведение неотложных мероприятий должно сочетаться с 

уточняющей диагностикой. В условиях многопрофильных лечебных 
учреждений требуется координация работы разных специалистов. 
Ошибки в диагностике, лечебной тактике и последовательности 
осуществления лечебных мероприятий оказываются причиной 

высокой летальности [Громов М. В., 1975]. Обсуждение сочетан­

ных повреждений опорно-двигательного аппарата на III Всесоюз­

ном съезде травматологов-ортопедов (1975) отчетливо показало, 
что в неотложном порядке по жизненным показаниям долж­

ны выполняться оперативные вмешательства только при кровоте­
чении из поврежденных магистральных сосудов, угрожающих ган­

греной конечности. 

Специфика оказания помощи при сочетанных повреждениях 

груди и опорно-двигательного аппарата заключается именно в ее 
этапности. Ликвидация дыхательной недостаточности, сердечно­
сосудистых расстройств, рациональная терапия шока, восполне­

ние кровопотери и устранение гипоксии преследуют одну цель— 
стабилизировать состояние пострадавшего. Только затем следует 

активное лечение травмы скелета. При множественных переломах 

245 

конечностей и массивном повреждении мышц возможно развитие-

так называемого миоренального синдрома (мы наблюдали его у 
3 больных). Поэтому дезинтоксикационное лечение должно быть 
начато как можно раньше при относительно благополучном со­
стоянии, когда ОПН еще можно купировать. Промедление при 
таких ситуациях, по свидетельству Б. X. Хибинжанова и соавт. 

(1975), может вызвать необратимое поражение почек. 

Тяжелым осложнением сочетанных травм груди и скелета яв­

ляется кровопотеря. Массивные кровотечения, нередко смертель­
ные, наблюдаются при повреждении крупных сосудов груди. 
Тяжелые травмы скелета также бывают причиной массивной кро-
вопотери даже без наружного кровотечения. Чрезвычайно инте­
ресны данные 3. С. Алаговой (1970) о связи тяжести травматиче­
ского шока и снижения ОЦК: при шоке I степени он снижен на 
0,9 л, при II степени — на 1,7 л и при  I I I степени — на 2 л; при 
терминальных состояниях дефицит ОЦК составляет  З л и более. 
На основании только этих данных можно утверждать, что крово­
потеря — центральный объект лечебных воздействий при сочетай-

ной травме груди и опорно-двигательного аппарата. По нашим: 

наблюдениям, ликвидация дыхательной недостаточности и коррек­

ция водно-электролитных нарушений достигается даже относи­
тельно легче, чем компенсация кровопотеря. 

При лечении сочетанной травмы груди и скелета следуем 

помнить и о жировой эмболии. По данным А. Н. Беркутова (1969) 
жировая эмболия была у 28% больных, умерших от шока, а при 

переломах таза и нижних конечностей — даже у 38 %. 

Таким образом, сочетанная травма груди и скелета имеет ряд 

специфических черт и особенностей (нарушения внешнего дыха­

ния и гиповолемия, травматический шок, патология свертываю­

щей системы и жировая эмболия). Знание этих особенностей пред­

определяет действия хирурга на месте происшествия, в машине 
скорой помощи и в стационаре. Сразу надо фиксировать внимание 

на патологии дыхания (компрессия легкого, нарушение каркасно-
сти грудной клетки, обструкция бронхиального дерева). Только 
после ликвидации патологии дыхания, шока, нарушений гемокоа-
гуляции встает вопрос о лечении скелетной травмы. При продол­
жающемся кровотечении необходима срочная операция как основ­

ное противошоковое мероприятие. 

С 1972 г. мы наблюдали 55 пострадавших с сочетанной травмой 

груди и скелета. У 36 человек травма груди была доминирующим 
повреждением, что и определило хирургическую тактику. В период 

выраженных респираторных и кардиоваскулярных расстройств у 
таких раненых в отношении скелетной травмы должен соблюдать­

ся принцип минимальной терапии — обезболивание мест перело­

мов и временная мобилизация. 

Больной Е., 42 лет, сбит грузовой автомашиной и доставлен в клинику 

через 1 ч после травмы. Общее состояние тяжелое. Пульс 112 в минуту, 

АД 100/70 мм рт. ст. Тахппноэ — 60 в минуту. Выраженная подкожная эм-

246 

«физема. Левое легкое концентрически коллабировано, имеются множествен­

ные переломы ребер (IV, VI, VIII по среднеподмышечной линии; VII, VIII, 

IX, X — по лопаточной). Средостение смещено в здоровую сторону. Имеется 

открытый перелом левой плечевой кости с повреждением лучевого нерва. 

Первоочередно произведены торакоцентез и дренирование левой плевральной 

полости: из нее с шумом вырывались газ и жидкая кровь. Произведена 

•блокада «трех мест». Рана плеча после футлярной анестезии закрыта асеп­

тической повязкой, наложена гипсовая лонгета. В течение 18 ч состояние 

пострадавшего было неустойчивым, отмечены колебания гемодинамики, 

•сохранялась ОДН вследствие обструкции трахеобронхиального дерева. 

Активное откашливание (эндобронхиальное введение бронхолитиков, анти­

биотиков, вдыхание паров душистых трав, кислородотерапия) привело к 

ликвидации дыхательной недостаточности. Затем произведена первичная 

хирургическая обработка раны плеча с остеосинтезом стержнем Богданова. 

Последовало выздоровление. 

Сочетанная травма груди — крайне тяжелый вид патологии. 

Здесь еще много неясного как с точки зрения возможностей ран­
ней диагностики, так и особенно с позиции лечения в различных 
периодах травмы. Однако основная направленность в мышлении 

и действиях хирурга у постели таких пострадавших уже достаточ­
но очерчена. Это обстоятельство вооружает оптимизмом. Высокая 

и не имеющая тенденции к снижению летальность при сочетан­
ных повреждениях должна и может быть уменьшена. 

Г л а в а 20 

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ГРУДИ 

Во время Великой Отечественной войны огнестрельные ране­

ния груди составляли 12% всех повреждений (П. А. Куприянов, 

1950), при этом на долю осколочных ранений приходилось 62% и 

на долю пулевых — 37,9%. Во время военных действий во Вьет­

наме [Albrecht M., 1970] огнестрельные ранения груди составили 
9%. Число пулевых и осколочных ранений было практически оди­
наковым. Применялись гранаты, мииы, бомбы и ракеты, убойная 
сила которых существенно возросла. Некоторые ручные гранаты 

начинялись еще фосфором, картечью. При взрыве противопехот­

ной мины «Claymore» разлеталось большое количество шариков, 
обладающих высокой первоначальной скоростью и разрушитель­

ной силой. 

Возросла и разрушительная сила пулевых ранений. Пуля, вы­

пущенная из американской полуавтоматической винтовки М-16, 
обладая огромной скоростью (около 1000 м/с), вызывала значи­
тельные разрушения тканей; масса пули составляла 2,2 г 

[Albrecht M., 1970]. 

А. П. Колесов и соавт. (1976) сравнили данные литературы о 

механизме огнестрельных ранений легких с результатами собст­
венных экспериментальных исследований. Многочисленные ате­

лектазы, кровоизлияния и разрывы тканей легкого, обнаруживае­

мые при ранениях груди и располагающиеся далеко за пределами 

247