Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 30

щемся кровотечении и признаках массивного перемещения орга­

нов брюшной полости в грудную. 

При выборе оперативного доступа мы придерживались прави­

ла вскрывать ту полость, симптомы повреждения которой более 

выражены. При преобладании признаков травмы брюшных орга­
нов лучше начать с лапаротомии, а при симптомах повреждения 

органов грудной полости — с торакотомии. При выборе доступа 

имеет значение и сторона повреждения. Целесообразно произво­

дить торакотомию при правосторонних травмах. Этим доступом 

легко ушить выпуклую поверхность печени, для ревизии же орга­

нов брюшной полости удобнее сделать дополнительное чревосе­

чение. 

При левосторонних поражениях предпочтительно сделать ла-

паротомию. Поздно диагностированные разрывы диафрагмы опе­

рируют только трансторакально. 

Торакотомию при грудобрюшных повреждениях целесообраз­

нее производить в шестом или седьмом межреберье. Это обеспечи­

вает хороший доступ к органам грудной полости и к диафрагме, 

выпавшим в грудную полость брюшным органам. Неповрежден­

ные петли кишечника после осмотра и туалета вправляют в брюш­

ную полость. Если имеются повреждения выпавших органов или 
возникает необходимость более полного исследования брюшной 
полости, диафрагму рассекают через рану (по ходу волокон) и 

операцию продолжают по типу трансторакальной лапаротомии. 

В случаях ущемления выпавших в плевральную полость брюшных 

органов следует рассекать диафрагму — иначе низведение органов 
не удается, да оно и опасно. Производить пункции выпавших 

органов (желудка, петель, кишечника) для уменьшения их объ­

ема недопустимо. При правосторонних доступах поддается осмот­

ру вся выпуклая поверхность печени, при левосторонних — селе­
зенка, желудок, часть печени и толстой кишки. 

Вскрытие брюшной полости производят обычно верхнесредин­

ным разрезом. 

Обработка больших, глубоких ран печени затруднительна. При 

значительном кровотечении поврежденный сосуд следует обко­
лоть, а рану печени тампонировать сальником на ножке или сво­
бодным куском мышцы, поверх которых нужно наложить узловые 
кетгутовые швы. При обширных разрушениях для профилактики 
желчных перитонитов рекомендуется подвести к ране трубчатый 
дренаж и наложить инвагинационную холецистостому. 

Если при ранении правого купола диафрагмы не удается 

ушить его через трансабдоминальный доступ, а сделать допол­
нительную торакотомию не позволяет состояние больного, 

Б. В. Петровский и соавт. (1966) предлагают произвести гепато-
пексию. Для этого передний край печени подшивают отдельными 
швами к париетальной брюшине вдоль реберной дуги. При боль­
шой ране правого купола это не всегда удается — тогда неизбеж­

на торакотомия. 

232 

При небольших повреждениях селезенки необходимо стремить­

ся сохранить ее. Осторожное наложение швов большими тонки­

ми атравматичными иглами с подкреплением листком сальника 
обеспечивает хороший гемостаз. При значительных разрушениях 

селезенки или повреждении сосудов ее ворот необходима сплен-

эктомия. 

Следует помнить о возможных разрывах задней стенки же­

лудка, забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки, подже­

лудочной железы. Дополнительные манипуляции по осмотру этих. 
органов (образование окна в желудочно-ободочной связке, рассе­
чение заднего листка брюшины) не задержат операцию на дли­
тельный срок, но создадут определенную гарантию от просмотра: 
повреждения. Ревизия больших забрюшинных гематом соответ­
ственно расположению поджелудочной железы или почек обяза­

тельна. 

Хирургическую обработку раны диафрагмы, как правило, 

можно производить без иссечения краев. 

В качестве шовного материала применяют только нерассасы-

вающиеся нити — шелк, капрон: кетгут для этих целей неприго­

ден. Б. В. Петровский и соавт. (1966) считают наложение на рану 

диафрагмы одного ряда отдельных узловых швов на расстоянии: 

1 см друг от друга вполне достаточным для предотвращения раз­

вития диафрагмальной грыжи. Перед наложением швов необхо­
димо тщательно лигировать кровоточащие сосуды прошиванием. 

Концы нитей шва могут быть использованы в качестве держалок. 

При больших дефектах, путем перекрещивания этих держа­

лок удается сблизить края раны перед наложением шелковых 
швов. 

При ушивании отрывов диафрагмы от места ее прикрепления 

может быть использована методика, предложенная В. Ф. Войно-

Ясенецким (1924), — наложение чрескожного съемного шва или 

его модификация, заключающаяся в том, что шов выводят не на­
ружу, а завязывают изнутри после обхвата им ближайшего ребра. 

Наши наблюдения позволяют считать, что только своевремен^-

ная операция, рациональные реанимационные мероприятия и ин­
тенсивная терапия могут сохранить жизнь при грудобрюшных 

травмах, обычно очень тяжелых. 

Г л а в а 19 

СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА ГРУДИ 

За последнее десятилетие травмы все чаще становятся мнон?е-

ственными и сочетанными. А. В. Каплан, В. Ф. Пожарискнй и 
В. М. Лирцмап на III Всесоюзном съезде травматологов-ортопе­
дов (Москва, 13—15.05.75) предложили выделять изолирован­
ные, множественные, сочетанные и комбинированные повреж­

дения. 

23$ 

Сочетанной травмой принято называть одновременные повреж­

дения двух или более органов различных анатомо-функциональ-

ных систем при воздействии одного вида энергии в отличие от ком­

бинированной травмы, связанной с воздействием разных видов 

энергии. 

С конца 60-х годов текущего столетия все больше и больше 

освещаются вопросы диагностики и лечения сочетанных травм. 

Им посвящен ряд диссертационных работ. Опубликованы первые 
монографии [Закурдаев В. Е., 1976; Никитин Г. Д. и др., 1976; 
Григорьев М. Г. и др., 1977]. 

По нашим данным, из общего числа амбулаторных больных с 

закрытой травмой груди сочетанные повреждения были у 14%, 

из стационарных больных — у 21%- На судебно-медицинском ма­
териале (2061 вскрытие) сочетанные повреждения груди состави­

ли 83 %. 

Основными причинами сочетанных повреждений являются 

транспортные происшествия (55%), падение с большой высоты 

(36%) и бытовые травмы  ( 9 % ) . 

По тяжести состояния пострадавшие с сочетанной травмой 

груди могут быть разделены на две группы: первая — без опасных 

для жизни нарушений и вторая — сопровождающаяся опасными 

патофизиологическими сдвигами. Первую группу составляет око­
ло 75% пострадавших. Обычно эти больные находятся в стацио­

наре не более 10 дней, витальные функции у них не страдают, 

летальных исходов не бывает. Во второй группе сроки лечения 
длительные, у всех пострадавших наблюдаются критические на­
рушения гемодинамики, дыхания и обмена, летальность достига­
ет  5 1 % . 

A. Encke и соавт. (1978), располагающие опытом лечения 

3838 человек с травмой груди, отмечают увеличение летальности 
с 2,4% в 1947—1951 гг. до 15,2% в 1968—1976 гг. из-за возросшей 
тяжести повреждений, причем в группе пострадавших, получив­
ших тяжелые повреждения, летальность составила 62,2%. Основ­
ные причины смерти — повреждение мозга (12,8%), легочно-сер-

дечная недостаточность (34,6%) и шок (50,8%). 

Чаще всего (49,7% случаев) травма груди сопровождается 

повреждением еще одной области тела, в 37% случаев — еще двух, 

в 11% —трех, в 5,7% —четырех, в 1,2%  — п я т и и в 0,5—0,7% 
случаев — шести-семи областей. Г. Н. Цыбуляк и А. В. Низовой 

(1973) указывают, что каждое из повреждений в отдельности 

может, на первый взгляд, казаться и не слишком тяжелым и впол­

не совместимым с жизнью, однако сочетание этих повреждений 
приводит к критическому расстройству жизненных функций и 
может оказаться смертельным. 

Наиболее опасны сочетанные повреждения груди и головы, 

когда летальность составляет 50% [Eschapasse H. и др., 1975; 

Le Brigand H., 1975]. В. 3. Иванов (1969), подробно изучивший 
этот вид травмы, отмечает, что основные диагностические трудно-

234 

сти создают расстройства сознания. Неврологическая симптома­

тика в остром периоде черепно-мозговой травмы отличается боль­
шой динамичностью, обусловленной степенью ушиба мозга. 

Очаговые симптомы В. В. Иванов зарегистрировал в 17% слу­

чаев, менингеальные — в 58%, парезы и параличи — в  1 1 % , 
сухожильные рефлексы были асимметричными у большинства 

пострадавших (74%). 

При сочетании внутричерепных гематом с травмой груди уг­

лубление бессознательного состояния часто связывают с гипокси­
ей, зависящей от травмы груди [Исаков Ю. В., 1977]. 

Общеизвестная традиция симптомов при внутричерепной ге­

матоме—утрата сознания после «светлого промежутка», расши­

рение зрачка на стороне гематомы, пирамидные нарушения и па-

рушения чувствительности на противоположной стороне — часто 

существенно изменяются. 

Распознавание гематом особенно усложняется при развитии 

острых нарушений дыхания и кровообращения. По данным 

П. Н. Веселкина (1938), В. А. Неговского (1963), М. Г. Григорь­

ева и соавт. (1977), нарушениям дыхания принадлежит ведущая, 

роль в патогенезе витальных расстройств. 

Острая обструкция трахеобронхиального дерева усугубляет' 

первичное травматическое повреждение мозга, усиливает его отек 

и приводит к дальнейшим нарушениям дыхания. 

К центральным расстройствам относят различные нарушения 

ритма, частоты и амплитуды дыхания — брадипноэ, тахипное, 
волнообразную одышку, периодические ритмы Чейна—Стокса и 
Биотта, терминальные типы дыхания, первичную остановку спон­

танного дыхания. 

С учетом сложности клинической оценки неврологических 

симптомов диагностику следует проводить совместно с невропато­

логом, окулистом, рентгенологом. Даже при квалифицированном 

неврологическом исследовании и наблюдении велика возмож­
ность диагностики ошибок, поэтому особое значение следует при­
давать двум обстоятельствам. Во-первых, необходимо наблюдение 
за динамикой неврологических симптомов. Неуклонное прогрес­
сирование общемозговых, очаговых и стволовых симптомов ука­
зывает на формирование гематомы [Исаков Ю. В., 1977]. Во-вто­
рых, основу диагностики должны составлять инструментальные 

методы исследования. 

Рекомендуется следующий минимум инструментальных мето­

дов: краниография в двух проекциях, люмбальная пункция, нало­
жение диагностических фрезевых отверстий и каротидная ангио­
графия. От люмбальной пункции нужно воздержаться при двига­
тельном возбуждении и явлениях дислокации мозга с ущемлени­
ем ствола в тенториальном или большом затылочном отверстии. 
Безусловными противопоказаниями к каротидной ангиографии 
являются только центральные расстройства дыхания, тахикардия 

и падение систолического давления ниже 70 мм рт. ст. Краниогра-

235. 

фия и трефинация могут производиться даже у самых тяжелых 

больных. 

В настоящее время получила довольно широкое применение 

ультразвуковая диагностика внутричерепных гематом—энцефа­

лография [Боголепоз Н. К. и др., 1973; Шакуров Н. Н., Лихтер-

."ман Л. Б., 1976; Григорьев М. Г. и др., 1977; Lombroso С. et al., 

1970]. Методика исследования проста, безопасна и может приме­

ниться у самых тяжелых больных. 

Лечение пострадавших начинают обычно с попыток ликвиди­

ровать витальные нарушения. В первую очередь это касается 
устранения периферических нарушений дыхания. Поскольку по­

следние чаще всего зависят от потенцирования эффектов травм 

черепа и травмы груди, необходимо предотвратить нарастание 

обструкции трахеобронхиалыюго дерева. Опыт лечения 153 по­
страдавших с сочетанной травмой груди и головы убеждает в том, 
что решить вопрос о преобладании центрального или перифериче­
ского генеза расстройств дыхания не просто. 

Если преобладают центральные механизмы нарушения дыха­

тельной функции, то следует начать с трахеостомии. Ошибочно 
задерживать наложение трахеостомы у подобных больных. 

После массивной аспирации рвотные массы могут обтурировать 

мелкие бронхи и даже после трахеостомии и отсасывания через 
трахеостому при этом нарастает асфиксия. В подобных случаях 
может быть рекомендовано промывание (лаваж) трахеобронхи-
ального дерева. Лаваж заключается в периодическом вливании и 
отсасывании через трахеостому 50—70 мл изотонического раство­
ра хлорида натрия. 

Для корреляции дыхательных нарушений нередко приходится 

применять ИВЛ. При наличии пневмоторакса необходимо предва­

рительно дренировать плевральную полость. 

Большое значение при травме груди и головы имеет правиль­

ное определение сроков и последовательности хирургических вме­
шательств. Общепризнано, что первоочередное вмешательство на 
черепе и мозге оправдано только при компрессии мозга и продол­
жающемся наружном кровотечении из раны. Нельзя забывать, что 
запоздалая операция, даже при условии удаления гематомы и 
энергичной реанимации может привести к смерти из-за необра­
тимых структурных изменений в стволе мозга. 

Одним из трудных вопросов является лечение пострадавших 

с сочетанной травмой груди и живота. За 10 лет (1969—1979) мы 
наблюдали 221 такого пострадавшего. По данным Н. П. Макаро­
вой и соавт. (1972), А. В. Низовой (1973), сочетание травмы гру­
ди с повреждением органов брюшной полости занимает по частоте 
третье место. Это подтверждается на нашем материале (23%). 
При травме груди и живота внутренние органы груди травмиро­
вались значительно чаще (61,6%), чем при изолированной трав­
ме (28,2%). Особенно часто повреждались легкие (60%), сердце 

( 1 5 % ) , крупные сосуды (12%), диафрагма (7%) и крупные 

236 

бронхи  ( 3 % ) . Одиночные переломы ребер встречались реже, чем 

множественные, флотирующие и двусторонние. При сочетанной 
травме груди и живота нижние ребра слева повреждались в 2— 

3 раза чаще верхних. 

Закрытая травма живота сама по себе является одним из наибо­

лее трудных в диагностическом отношении разделов неотложной 

хирургии. При сочетании с повреждениями груди вариабельность 

симптомов и трудности диагностики еще больше возрастают, что 

приводит либо к ненужной и весьма опасной для таких больных 
лапаротомии [Беркутов А. Н., Закурдаев В. Е., 1974; Махов Н. И., 

Селезнев Т. Ф., 1975; Закурдаев В. Е., 1976], либо поврежде­

ния органов живота впервые распознаются только при патолого-
анатомическом исследовании [Маренков Г. М., 1961; Берку­

тов А. Н. и др., 1969; Ликстанов И. Б., 1970]. 

Оперированные в нашей клинике пострадавшие с сочетанной 

травмой груди и живота (117 человек) могут быть разделены на 

две группы. 

У пострадавших  п е р в о й  г р у п п ы преобладали расстрой­

ства, обусловленные травмой груди. Травматический шок и острая 

дыхательная недостаточность отмечены у всех больных. Причи­

нами дыхательных нарушений были обструкция трахеобронхиаль-

ного дерева, коллапс легкого (гемоторакс, пневмоторакс), нару­

шение каркасности грудной клетки. 

В основе лечения травмы груди должна быть борьба с ОДН. 

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, обезболи­

вание мест переломов, оксигенотерапия, декомпрессия плевраль­

ной полости (плевральные пункции, торакоцептез с дренировани­

ем плевральной полости и супраюгулярная медиастинотомия), 

борьба с инфекцией, корреляция КЩС и электролитных наруше­

ний, проведение ИВЛ при угнетении спонтанного дыхания состав­

ляют суть лечебных мероприятий. Если терапия проводится недо­
статочно энергично, больные умирают. 

В т о р а я  г р у п п а — это больные с доминирующей травмой 

живота (72 человека). У всех больных была выраженная карти-

- на травматического шока. ОДН диагностирована у 50 человек, а 

повреждения костного каркаса были не столь тяжелыми. 

Из 221 пострадавшего оперировано 117 человек: выполнено 

117 лапаротомии и 25 торакотомий (у 14 больных возникла необ­
ходимость в последующей торакотомий, а у 11 торакотомия пред­

шествовала лапаротомии). Показания к торакотомий: стойкий 

коллапс легкого в течение 3—5 сут; прогрессирующий гемоторакс, 
некупируемый консервативной терапией, обоснованное подозре­
ние на повреждение органа груди при ухудшении общего состоя­

ния. 

По нашему мнению, только при массивном кровотечении в 

грудную и брюшную полость желательно максимально быстро 

выполнить и торакотомию и лапаротомию, причем в первую оче­

редь должно быть остановлено кровотечение из сосудов грудной 

237 

полости, так как кровотечение в полость плевры обычно более 

массивное. Во всех других случаях надо руководствоваться доми­

нирующим повреждением. 

Ошибки в выборе очередности вмешательства могут быть при­

чиной тяжелых последствий. 

Мальчик 9 лет доставлен в клинику в крайне тяжелом состоянии через. 

2'/г ч после автодорожной травмы. В течение 2 ч в хирургическом отделе­

нии одной из медсанчастей города проводилась противошоковая терапия, 

и после улучшения показателей гемодинамики пострадавший транспортиро­

ван в клинику. При поступлении резкая бледность кожных покровов, пульс 

120 в минуту, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены,. 

АД 60/30 мм рт. ст. Дыхание справа ослабленное. Живот напряжен, болез­

нен при пальпации во всех отделах. Эр. 3,85-10

2

 в 1 л, НЬ 100 г в 1 л. Нача­

та инфузия нлазмозамещающих растворов и крови в три вены. Пункцией 

правой плевральной полости получено 800 мл крови; выполнен торакоцен-

тез. За короткий отрезок времени собрано и реинфузировано еще 1200 мл 

крови. Через l'/г ч с момента поступления при АД 120/70 мм рт. ст. ребе­

нок оперирован с диагнозом: закрытая травма груди и живота, разрыв пе­

чени, диафрагмы с кровотечением в правую плевральную полость При 

срединной лапаротомии обнаружена лишь забрюшинная гематома н неболь­

шое количество крови в свободной брюшной полости. Сделана торакотомия 

справа. Выявлено струйное кровотечение из поврежденного концом сломан­

ного I ребра ствола плечеголовной вены, а также обширная гематома сре­

достения и множественные кровоизлияния в ткань легкого. Тотчас по> 

вскрытию плевральной полости наступила остановка сердца. Реанимацион­

ные мероприятия оказались безрезультатными. 

При оказании помощи в данном случае допущено несколько 

тактических ошибок. Прежде всего была недопустимой транспор­

тировка пострадавшего из одного хирургического стационара в 
другой. Серьезной ошибкой было промедление с операцией при 
продолжающемся внутреннем кровотечении. Существенным недо­

статком в плане лечения такого тяжелого пострадавшего явилась 
неправильная последовательность операции: первой операцией 

безусловно должна была быть торакотомия. 

Тактику обязательного выведения пострадавшего из шока до 

операции постоянно подвергали сомнению. Наш клинический опыт 

позволяет высказать убеждение, что только срочная остановка 
кровотечения с параллельно проводимыми реанимационными ме­

роприятиями может значительно улучшить результаты лечения 

таких больных. Так, из 117 больных с травматическим шоком 
66 оперированы до выведения из состояния шока, но при парал­

лельном проведении реанимации. Из них только у 4 операция 

выполнена при артериальном давлении 100/80 мм рт. ст. и отно­

сительно стабильной гемодинамике, у некоторых (8 человек) в 
ходе операции отмечено углубление шока, а у большинства 

(56 человек) наблюдались явное улучшение общего состояния и 

выход из шока. Из 66 оперированных умерло 15 (22,7%) в конце-

операции или в ближайшие часы после нее. После «выведения 

из шока» оперирован 51 человек, из них умер 41 (82%), т. е. на­

много больше. 

238 

Почти все авторы, изучавшие изолированную закрытую трав­

му живота, указывают, что наиболее часто повреждается кишеч­

ник [Махов Н. И., Селезнев Г. Ф., 1975; Hillebrand H. J., Tanha A., 

1976; Mokka R. Е. М. et al., 1976; Siemens R. A., Fulton R. L., 
1977]. Из 221 нашего наблюдения в 70% были повреждены парен­

химатозные органы. Следовательно, при подобных повреждениях 

диагностика должна быть максимально срочной и целенаправлен­
ной. Недоучет этих соображений был причиной того, что у 6 из 

26 больных с повреждением печени диагноз при жизни не был 
поставлен, а 10 больных были оперированы в поздние сроки — 

через 7—24 ч от момента поступления. 

С. Д. Атаев (1974), Б. И. Никифоров (1974), В. С. Шапкин 

и Ж. А. Гриненко (1974), R. С. Lim и соавт. (1972), J. Pentlanzas 

(1976), Е. Т. Mays (1977) указывают, что при сочетанных трав­

мах печени отмечается очень высокая летальность (75—85%). Из 
26 наших больных умерло 16 (60%). 

При разрывах печени были произведены ушивание раны пече­

ни, ушивание с тампонадой сальником, тампонада марлевым 

тампоном. Резекции печени не производили. В некоторых сообще­

ниях приводится высокий показатель частоты резекции печени 

при повреждениях — 14%- Обоснованные сомнения в отношении 
целесообразности такой тактики высказывают многие авторы 

{Петров В. А., Спасская М. Г. и др., 1975] даже применительно 
к изолированной травме печени. При сочетанных повреждениях 

груди и живота резекция печени может выполняться лишь в ис­
ключительных случаях. 

По данным литературы [Романенко А. С, 1974; Громов М. В. 

и др., 1975; Eichfuss H. P., Wehling H., 1975; Bhattacharyya R., 

1976], повреждение селезенки при изолированной травме живота 

встречается в 10—30% случаев. Мы наблюдали 34 больных с по­

вреждением селезенки при сочетанной травме (28%). Все постра­

давшие оперированы: половина в первые l'/г ч, остальные — 

в сроки от 4 до 60 ч после поступления. Умерло 14 (40% ) человек, 

причем у всех оказались множественные повреждения органов 
брюшной полости. 

При тяжелой сочетанной травме общепринятые методы кли­

нического исследования несколько обесцениваются наслоением 
симптомов и снижением критичности у больных. Поэтому должна 

быть максимальная объективизация диагностических приемов 

[Цыбуляк Г. Н., Низовой А. В., 1973]. 

Трудности клинической диагностики вынуждают хирургов при­

менять инструментальные методы исследования. В последнее вре­
мя при сочетанных повреждениях живота, кроме лапаротомии, в 
качестве дополнительных диагностических методов предлагается 
лапароскопия [Цыбуляк Г. Н., 1966; Фрейдус Б. А., 1970; Са­

вельев В. С. и др., 1977; Горшков С. 3., Волков В. С, 1978; 

Doctor N. Н., Hussain Z., 1973; Lomel V., 1976; Pannen F., Franyen-
heim H., 1976, и др.] и особенно лапароцентез [Долинин В. А., 

239