Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 28

полное клиническое обследование и принимается во внимание 

расположение раневого отверстия. Наиболее опасна в смысле по­

вреждений диафрагмы зона между восьмым и одиннадцатым меж-

реберьем, хотя в единичных случаях раны на груди находились 

высоко — в третьем и даже во втором межреберьях [Вицин Б. А. 

и др., 1973]. 

К ошибочному заключению может привести локализация вход­

ного отверстия на реберной дуге или брюшной стенке, особенно 

когда преобладают абдоминальные симптомы. Приведем наблю­

дение. 

Б о л ь н о й 22 лет в алкогольном опьянении получил ножевое ранение 

в область правой реберной дуги. При поступлении состояние средней тя­

жести. Пульс 80 в минуту. Тоны сердца ясные, АД 120/80 мм рт. ст. Дыха­

ние везикулярное. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом 

подреберье, где имеется рана длиной 4 см. При ревизии установлено, что 

рана проникает в брюшную полость. На рентгенограмме груди патологии 

не обнаружено. Под эндотрахеальным наркозом вскрыта брюшная полость. 

Обнаружена умеренно кровоточащая рана правой доли печени размером 

1,5x4 см; наложен шов. Собрано и реинфузировано 300 мл крови. Подведе­

на дренажная трубка в подпеченочное пространство. Наложены швы на 

рану брюшной стенки. На следующий день при контрольной рентгеногра­

фии выявлен тотальный гемоторакс справа. Развился отек легких. Реани­

мационные мероприятия оказались неэффективными. Больной умер. При 

вскрытии выяснилось, что источником кровотечения была пересеченная 

межреберная артерия. 

Этот случай показывает сложность распознавания торакоабдо­

минальных повреждений, а также возможность позднего кровоте­

чения из поврежденной межреберной артерии. Несомненно, что-

квалифицированное и настороженное наблюдение позволило бы 

вовремя диагностировать возникшее осложнение и избежать ле­

тального исхода. 

L. M. Shefts (1963) придает большое значение уточнению по­

ложения больного в момент ранения, характеру ранящего оружия, 

его размерам и рекомендует тщательно исследовать раневой ка­

нал при огнестрельных ранениях, учитывая его прямолинейное 

продолжение. Эти моменты с учетом топографии органов над- и 

поддиафрагмального пространства позволяют мысленно восстано­

вить проекционно-анатомическую особенность ранения и напра­

вить диагностические усилия на выявление соответствующих по­

вреждений. 

Установившееся мнение, что ход раневого канала обычно име­

ет направление сверху вниз, не всегда соответствует действитель­

ности. 

Б о л ь н о й Д., 26 лет, доставлен через 1 ч после ножевого ранения 

груди. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки бледны. Слева 

в седьмом межреберье по срединно-ключичной линии умеренно кровоточа­

щая рана размером 5X2 см с ровными краями. Рана воздух не присасы­

вает, подкожной эмфиземы в окружности нет. Грудная клетка обычной 

формы, обе половины ее в дыхании участвуют равномерно. Перкуторный 

звук легочный, дыхание везикулярное, пульс 100 в минуту, АД 80/50 мм 

рт. ст. Живот втянут, брюшная стенка напряжена, определяется симптом 

216 

Щеткина — Блюмберга, притупление в боковых отделах живота, печеночная 

тупость сохранена. 

Эр. 4,1-10

12

 в 1 л, НЬ 13,6 г/л, гематокрит 32%. На обзорной рентгено­

грамме изменений в плевральных полостях нет, а под диафрагмой выяв­

ляется узкая полоска газа. 

Верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости 1 л крови. На пе­

редней стенке желудка две раны длиной по 2 см, не проникающие в его 

просвет, и сквозная рана левой доли печени размером 3X2 см. Продолже­

нием этих ран является рана сухожильной части диафрагмы размером 

3X1 см, проникающая в полость перикарда, из которой синхронно сердеч­

ным сокращениям выделяется немного крови. Предположено ранение серд­

ца. Раны желудка, печени и диафрагмы ушиты, кровь реинфузирована. 

Переднебоковая торакотомия по шестому межреберью слева. Плевральная 

полость и легкие интактны. Через перикард просвечивает кровь; после его 

рассечения излилось 100 мл крови. На задней стенке правого предсердия 

проникающая рана длиной 2 см. Рана ушита капроновыми швами на атрав-

матичной игле, наложены редкие швы на перикард. Плевральная полость 

дренирована и ушита. Послеоперационный период протекал без осложнений. 

Выписан через 1 мес после операции. Осмотрен через 3 мес — жалоб нет, 

приступил к работе. 

Повреждения сердца при торакоабдоминальных ранениях бы­

вают редко. Данное наблюдение примечательно тем, что раневой 

канал проходил снизу и внеплеврально через сухожильный центр 

до правого предсердия, причем кровь из перикарда свободно вы­

текала в брюшную полость, не вызывая тампонады сердца. 

Трудность диагностики обусловлена не только нарушением 

функции двух изолированных полостей с их особым физиологиче­

ским режимом, но и повреждением ряда органов. О многообразии 

сочетаний повреждений при грудобрюшных травмах свидетель­

ствуют сводные данные, обобщающие наблюдения М. Р.-И. Шах-

шаева, Г. П. Барсукова и наши (табл. 14), касающиеся 277 че­

ловек, из которых у 97 было правостороннее, а у 130 — левосто­

роннее ранение. 

217 

На основании подробной клинической характеристики 71 по­

страдавшего, лечившегося в клинике с 1972 по 1978 г., мы выде­

лили три группы больных (табл. 15). 

Т а б л и ц а 15. Распределение по клиническим группам лиц 

с торакоабдоминальными ранениями 

Группа 

Первая 

Вторая 

Третья 

Число пострадавших с повреждением груди 

левосторонним | правосторонним 

17 

20 

13 

12 

4 
5 

всего 

29 
24 

18 

Обычно, как более острые, преобладают симптомы ранения 

груди — первая группа. Они склоняют хирурга к выполнению то-

ракотомии или только ревизии раны груди. К симптомам повреж­

дения органов груди относятся боли в груди, одышка, кашель, 

кровохарканье, подкожная эмфизема, гемо- и пневмоторакс. 

У пострадавших, отнесенных ко второй группе, превалируют 

симптомы внутрибрюшной катастрофы: боли в животе, болезнен­

ность и напряжение мышц передней брюшной стенки, положи­

тельный симптом Щеткина—Блюмберга, притупление в отлогих 

местах живота, укорочение печеночной тупости и другие признаки 

перитонита (диспепсические явления, тахикардия, повышение 

температуры, раздражение брюшины, выявленное при пальцевом 

исследовании через прямую кишку и др.). 

У раненых третьей группы имеются выраженные симптомы 

повреждения как органов груди, так и живота. 

Хотя такое разделение торакоабдоминальных ранений в извест­

ной степени условно, практически оно важно, так как предопре­

деляет выбор операционного доступа. Поэтому его придерживают­

ся большинство хирургов [Созон-Ярошевич А. Ю., Чиковани О. Г., 

1967; Нурметов Н., 1974; Емельянов В. А., Цветков В. Н., 

1975]. 

Н. Ф. Митряков и соавт. (1976) рассматривают еще четвер­

тую группу пострадавших, у которых симптомы повреждения ор­

ганов груди и живота были мало выражены или вообще не прояв­

лялись, а преобладала клиника травматического шока и внутрен­

него кровотечения. 

Возможно, выделение такой группы и оправданно. 

Коротко остановимся на диагностической ценности отдельных 

симптомов ранений диафрагмы и ее закрытых повреждений. Ос­

новы клинической диагностики тут совпадают. 

Следует учитывать, что боли в груди и животе хотя и часто 

встречаются при торакоабдоминальных ранениях, но обычно недо­

статочно локализованы и поэтому не служат большим подспорьем 

218 

в дифференциальной диагностике. Определенное значение при ра­

нениях диафрагмы имеет иррадиация болей в плечо. 

Исключительно ценные для выявления повреждений органов 

брюшной полости признаки — напряжение мышц и отставание 

брюшной стенки при дыхании — для дифференциального распоз­

навания грудобрюшных ранений не патогномоничны, они часто 

наблюдаются и при изолированных торакальных ранениях. Здесь 

не всегда выручает и указание Н. И. Пирогова на то, что при гру­

добрюшных ранениях ригидность брюшной стенки постепенно 

усиливается и распространяется, а при ранениях груди — ослабе­

вает и уменьшается. Чтобы все это заметить, необходимо динами­

ческое наблюдение, а выжидать в этих ситуациях опасно. Извест­

ный выход из положения дает применение вагосимпатической 

блокады. После ее выполнения напряжение мышц брюшной стен­

ки при изолированном торакальном ранении довольно быстро исче­

зает, чего не наблюдается при повреждении органов брюшной 

полости. Еще более уверенная дифференциальная диагностика в 

настоящее время должна базироваться на лапароцентезе с при­

менением «шарящего катетера». 

Нельзя также преуменьшать диагностическое и прогностиче­

ское значение такого важного признака ранений органов брюшной 

полости, как изменение частоты пульса. Если исключены плев­

ральные осложнения и шок, то учащение пульса всегда следует 

расценить как дополнительный признак проникающего ранения 

брюшной полости. Значение этого признака еще в 1917 г. убеди­

тельно показал В. Н. Павлов-Сильванский, а затем на опыте Ве­

ликой Отечественной войны — А. Ю. Созон-Ярошевич. 

С помощью рентгенологического исследования обнаруживают 

пневмо- и гемоторакс, ограничение подвижности соответствующе­

го купола диафрагмы, выпадение в плевральную полость желудка, 

кишечных петель, а иногда наличие свободного газа в брюшной 

полости. Полезно контрастирование, при котором пролабирование 

желудка в плевральную полость определяется более отчетливо. 

Наложение пневмоперитонеума помогает отличить разрывы диа­

фрагмы от релаксации [Щербатенко М. К. и др., 1972]. 

Основной рентгенологический признак разрыва диафрагмы — 

наличие в грудной полости брюшных органов. Рентгенологическая 

картина в этих случаях зависит от размеров отверстия в диафраг­

ме и степени внедрения через него органов [Зедгенидзе Г. А., 

Линденбратен Л. Д., 1957; Фанарджан В. А., 1958; Blades R., 

1963]. При большом дефекте в грудную полость смещался, как 

правило, весь желудок, при этом слева определялся большой 

газовый пузырь, ограниченный сверху стенками желудка. При 

выпадении кишечных петель типичны газовые пузыри, разделен­

ные перегородками. Наблюдается и смещение средостения в про­

тивоположную сторону. Затруднено распознавание разрывов диа­

фрагмы при гемотораксе, но несколько глотков бариевой взвеси 

даже в остром периоде позволяют поставить точный диагноз. 

219 

При небольших ранах диафрагмы перемещение желудка может 

симулировать приподнятый купол диафрагмы, в связи с чем 

J. R. Williams и F. Bonte (1963) считают необходимым использо­

вать многоосевое просвечивание и исследовать больного в поло­

жении Тренделенбурга. 

При правосторонних разрывах правая половина диафрагмы 

располагается выше обычного, ограничена в подвижности, дефор­

мирована. 

Осматривая больного с проникающим ранением груди, у кото­

рого есть основание подозревать сочетанную травму брюшной 

полости, никогда не следует упускать из виду, что в клинической 

картине на первый план могут выступать явления, связанные с 

повреждением плевральной полости. В табл. 16 суммированы 

наши 209 наблюдений, из которых в 143 были левосторонние, а в 

66 — правосторонние ранения груди. 

Приведенные данные наглядно показывают, насколько труд­

на диагностика торакоабдоминальных ранений. При сомнениях в 

диагнозе показана хирургическая обработка раны с тщательной 

ревизией ее на всем протяжении; такая тактика позволяет вы­

брать оптимальный вариант лечения в каждом случае. 

До настоящего времени продолжаются дискуссии о выборе до­

ступа для выполнения операции. Интересно отметить, что уже 
220 

старые авторы — Н. А. Щеголев в 1902 г., В. М. Минц в 1904 г., 

М. М. Магула в 1910 г. — считали чресплевральный путь наиболее 

удобным для зашивания ран диафрагмы и только в случае невоз­

можности устранения повреждений органов живота предлагали 

проводить дополнительное чревосечение. К этому же мнению в 

1929 г. пришел В. И. Мушкатин на основании 27 наблюдений лиц 

с ранениями груди, сопровождающимися повреждением диаф­

рагмы. 

В. Ф. Войно-Ясенецкий (1924) считал, что, несмотря на ана­

томическую обоснованность трансплеврального доступа к диа­

фрагме, для осмотра брюшных органов требуется неоправданно 

большое расширение раны диафрагмы, и поэтому отдавал пред­

почтение лапаротомии. 

Хирургический доступ необходимо выбирать дифференциро­

ванно в зависимости от клинической картины, анатомических осо­

бенностей и рентгенологических данных. Лапаротомия обязательна 

при проникающем ранении брюшной полости, сопровождающемся 

перитонитом или кровотечением. Торакотомия показана при про­

должающемся кровотечении в плевральную полость, массивном 

гемотораксе, напряженном пневмотораксе (неустранимом актив­

ной аспирацией), тампонаде сердца, а также при обоснованном 

подозрении на ранение сердца, крупных сосудов, трахеи и брон­

хов, пищевода, т. е. в случаях, когда требуется коррекция повреж­

дений органов грудной полости. При необходимости вскрытия 

грудной и брюшной полостей операцию целесообразно начинать с 

торакотомии, так как кровотечение из крупных сосудов в плев­

ральную полость обычно более интенсивное и не имеет тенденции 

к самопроизвольной остановке. 

Тораколапаротомия одним разрезом в известной степени кале* 

чащее вмешательство, и хирург должен к нему прибегать в ис­

ключительных случаях, главным образом при правосторонних 

ранениях с повреждением труднодоступных участков печени (осо­

бенно когда требуется ее резекция), нижней полой вены [Шап-

кин В. С, Глазунов А. П., 1976]. Поэтому мы считаем неоправ­

данной тактику А. А. Ашрапова (1967), который выполнил тора-

колапаротомию у 12 из 41 оперированного, причем ни разу этот 

травматичный доступ не был применен справа. К сожалению, 

широкое использование тораколапаротомии рекомендуют и другие 

хирурги. Так, В. И. Степанов (1969) использовал этот доступ у 

13 из 69 раненых, а И. А. Сичкарук и соавт. (1978) — даже у 50% 

оперированных. 

Разрез при тораколапаротомии проводят по ходу седьмого или 

восьмого межреберья, доводят до края реберной дуги и продолжа­

ют на брюшной стенке до пупка или заканчивают немного выше. 

Рассекают мягкие ткани межреберного промежутка, реберную 

дугу и мышцы брюшной стенки. Растянув края реберной дуги, 

рассекают диафрагму по ходу волокон до тех пор, пока доступ не 

станет достаточным [Созон-Ярошевич А. Ю., 1947]. 

221 

. В наших наблюдениях (1972—1978) из 71 случая торакоабдо-

Минальных ранений лапаротомия с ушиванием диафрагмы со сто­

роны брюшной полости проведена в 37, торакотомия — в 19, тора-

котомия и лапаротомия из отдельных разрезов — в 13, а торакола-
паротомия из одного разреза — в 2 (табл. 17). 

Ретроспективно анали­

зируя свой материал, мы 
считаем, что из 13 постра­
давших, которым в процес­

се оперативного вмеша­
тельства произведена одно­
временно торако- и лапа­
ротомия, у 2 человек мож­
но было избежать торако-
томию, а у 3 — лапарото-
мию. 

При грудобрюшных ра­

нениях торакотомию про­
изводят в седьмом или 
восьмом межреберье. Это 
позволяет получить сво­
бодный доступ к органам 
груди и легко обработать 

рану диафрагмы. Если че­
рез рану диафрагмы выпал 
сальник, выпавшую часть 
надо резецировать. Выпав­

шие, но неповрежденные петли кишечника после осмотра и туале­
та вправляют в брюшную полость. Если обнаруживается повреж­

дение выпавших органов или возникает необходимость более 

полного обследования брюшных органов, диафрагму рассекают 
и операцию ведут по типу трансторакальной лапаротомии. При 
правосторонних ранениях из такого доступа поддается осмотру вся 

выпуклая поверхность печени, при левосторонних — селезенка, 

желудок, часть печени и толстой кишки. Подобный подход показан 
при ранениях с повреждением легкого и выпадением брюшных ор­
ганов через диафрагму. При правосторонних ранениях с повреж­

дением печени он является самым целесообразным. 

Высоко оценивают достоинства этого доступа Б. А. Вицин и 

Г. Д. Мыш (1967). Авторы считают, что, расширив рану диафраг­

мы до 15—18 см, представляется возможным ревизовать не только 
органы верхнего отдела брюшной полости — печень, селезенку, из­

гибы поперечной ободочной кишки, но и восходящий и нисходя­

щий отделы толстого кишечника, тонкую и двенадцатиперстную 
кишку, поджелудочную железу, абдоминальную часть аорты. Ни 

у одного из 30 оперированных авторы не встретились с необходи­
мостью дополнительной лапаротомии. 

И. Г. Курбангалиев и соавт. (1974) у всех 76 человек с торако-

222 

абдоминальными ранениями выполнили торакотомию; последую­

щая лапаротомия потребовалась у И человек и только у 3 опера­
ция была начата с лапаротомии. 

Следует отметить, что далеко не всегда величина раны диаф­

рагмы соответствует размерам входного отверстия на стенке гру­

ди. Мы видели раны диафрагмы длиною 8—9 см, тогда как вход­
ное отверстие не превышало 2—2,5 см. Аналогичные наблюдения^ 
описывает А. Д. Тахиян (1941). 

Независимо от размеров рана диафрагмы во всех случаях под­

лежит ушиванию. Шовным материалом служит шелк или капрон^ 
Швы накладывают двухрядные: первый проходит через всю тол­

щу диафрагмы, а второй захватывает только покрывающий ее-
листок плевры — (при трансторакальном доступе) или брюшину 

(когда диафрагму ушивают со стороны брюшной полости). 

Если нет уверенности, что через разрез диафрагмы обнаруже­

ны все повреждения органов живота или если в свободной брюш­

ной полости имеется большое количество крови, желудочно-кишеч­
ного содержимого или гноя, то после ушивания диафрагмы и раньг 
груди нужно выполнить срединную лапаротомию. Лапаротомией' 

следует ограничиться при ранениях с преобладанием поврежде­

ний органов брюшной полости, не сопровождающихся большим* 
гемопневмотораксом, а рану диафрагмы при этом можно ушить, 

через лапаротомный доступ. 

Лапаротомии должно предшествовать дренирование плевраль­

ной полости, если имеется даже небольшой гемопневмоторакс. 
Этим предупреждается возможность развития во время лапарото­
мии, проводимой под эндотрахеальным наркозом, напряженного 
пневмоторакса, осуществляется контроль за кровотечением из 
плевральной полости и обеспечиваются условия для расправления 
легкого. 

Мы не можем согласиться с тактикой, которой придерживают­

ся при торакоабдоминальных ранениях А. П. Постолов и соавт. 

(1977). Они рекомендуют начинать операцию с иссечения и рас­

ширения раны груди. После осмотра и обработки органов груди 
следует ревизия диафрагмы и в случае ее ранения — лапаротомия. 
По данным этих авторов, у 51 из 56 раненых операция начата с 

торакотомии, у 5 — с лапаротомии. Оказалось, что у 38 постра­
давших не было повреждений органов груди, у 15 было ранено 

легкое, у 3 — сердца. У 16 из 45 раненых, которым после торако­
томии выполнена еще и лапаротомия, повреждений органов брюш­

ной полости не было. Необходимо помнить, что не каждое ранение-
легкого нуждается в хирургической коррекции, а если уже выпол­
нена торакотомия, то ревизию органов поддиафрагмального про­

странства (и при необходимости вмешательство на них) можно 

осуществить, расширив рану диафрагмы. Поэтому мы считаем, что 
у большинства анализируемых больных не было показаний к 
одновременной торако- и лапаротомии. Кроме того, для полноцен­

ной ревизии органов груди и выполнения необходимого объема 

223