Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 26

рыва крупного сосуда груди. Левосторонняя торакотомия выполнена !через 

20 мин после поступления. Легкое спавшееся: из плевральной полости соб­

рано и реинфузировано 3 л крови. 

Установить источник кровотечения сразу не удалось. Прижата к позво­

ночнику аорта. Кровотечение временно остановлено. Под медпастинальным 

листком плевры у корня и в средостении обширная гематома. В аорте на 

уровне корня легкого продольная рана длиной 0,3 см. Атравматичной иглой 

наложено два шелковых шва. Кровотечение остановлено. Обнаружен разрыв 

верхнедолевого бронха. Наступила остановка сердца. Восстановить сердеч­

ные сокращения не удалось. 

У этой больной признаками ранения грудной аорты были ост­

рая гиповолемия и большой гематоракс. К сожалению, даже свое­
временно предпринятое вмешательство оказалось безуспешным. 

Y. Richter (1969) отмечает и другой вариант клинического те­

чения при разрывах грудной аорты — наличие свободного интер­
вала от нескольких часов до нескольких дней (и даже недель) 
между травмой и началом клинических проявлений. Главными 
признаками в начальном периоде оказываются затруднения при 
глотании, смещение трахеи, разница в артериальном давлении на 
верхних и нижних конечностях, а затем внезапная катастрофа с 

обильной кровопотерей. Рентгенологически при этом обнаружива­

ется пульсирующая гематома, прилегающая к аорте. 

S. Z. Turney и соавт. (1976) располагают опытом оперативного 

лечения 31 пострадавшего с разрывом аорты. Всем больным до 
операции сделали аортографию. Выздоровело 25 человек. G. Staf­

ford и М. F. O'Brien (1977) после 11 вмешательств по поводу раз­

рыва аорты при травме груди наблюдали 1 смертельный исход. 

Консервативное лечение при разрыве аорты или крупного со­

суда невозможно — рано или поздно наступит смерть. 

Картина угрожающего внутриплеврального кровотечения вы­

нуждает к столь быстрым действиям, когда решение может быть 
лишь одно: под эндотрахеальным наркозом быстро вскрыть плев­

ральную полость типичным переднебоковым разрезом в четвер-
том-пятом межреберье! Плевральная полость в этих случаях, как 

правило, заполнена жидкой кровью или сгустками. Отыскать по­
вреждение мешает движущееся легкое, поэтому желательно при­
менять однолегочной наркоз; коллапс легкого на стороне операции 
сразу дает простор для манипуляций. 

При повреждениях сосудов корня легкого всегда создается 

тяжелая ситуация. В огромной гематоме корня легкого и р.редо-

стения ориентироваться трудно. Приходится пальцами левой руки 
пережать весь корень, сильно вытянуть легкое (желательно, что­
бы оно «не дышало»), убрать сгустки и попытаться найти крово­

точащий сосуд. Небольшая рана легочной артерии или вены мо­

жет быть ушита, и легкое удается сохранить. 

Однако чаще остановка кровотечения из крупных сосудов кор­

ня легкого заканчивается пульмонэктомией. Раненый сосуд осто­

рожно выделяют и перевязывают возможно ближе к перикарду, 

операцию осуществляют типично. 

200 

При повреждениях легочных сосудов близко к перикарду их 

перевязать можно только интраперикардиально (методика под­
робно описана в специальных руководствах). 

Мы наблюдали 7 пострадавших с закрытыми травматическими 

повреждениями крупных сосудов. При левосторонних травмах у 
2 человек был разрыв аорты и у 1 — разрыв легочной артерии, при 
правосторонних травмах у 2 имелся разрыв сосудов корня легкого, 

у 1 — нижней полой вены и у 1 — непарной вены. У 5 человек 
повреждения крупных сосудов были распознаны при жизни, у 2 

выявлены только при вскрытии. Успешно оперировано 5 человек, 

из них 1 больная с разрывом аорты умерла. Изолированных по­

вреждений сосудов не наблюдалось. 

Своевременное оказание хирургической помощи может при­

нести успех и при весьма сложных ситуациях. 

Б о л ь н о й А. Д., 19 лет, поступил после автокатастрофы. Состояние 

тяжелое. Резкая бледность кожных покровов, изо рта выделяется пенистая 

кровь. В сознании. Зрачки вяло реагируют на свет. АД 60/40 мм рт. ст. 

Пульс нитевидный, тоны сердца глухие, дыхание поверхностное, учащенное. 

Левая половина груди западает. Пальпируются выступающий отломок гру­

дины,,п острые края отломков ребер (слева от IV по срединно-ключичной 

линии до VIII по среднеподмышечной линии), грудная клетка слева фло­

тирует; перкуторно определяется тупость. 

Диатноз: закрытая травма груди, массивное внутриплевральное крово­

течение, шок III степени. Больной срочно ннтубирован, налажено перели­

вание крови в вену и артерию, произведена вагосимпатпческая блокада.. 

Торакотомия переднебоковым доступом в пятом межреберье. Плевральная 

полость заполнена кровью, легкое спавшееся. Кровь собрана для реинфу-

зии. Имеются обширное кровоизлияние в перикард, несколько разрывов 

легкого. Из ран легкого кровотечение умеренное. На задней поверхности 

корня легкого обширное кровоизлияние и еще одна кровоточащая рана. 

Аорта прижата к позвоночнику ниже дуги. Кровотечение прекратилось. 

После опорожнения гематомы обнаружен продольный, щелевидный разрыв 

аорты длиной 0,3—0,4 см. Краевое пережатие сосуда зажимом. Рана ушита 

шелковыми швами на атравматической игле. Неоднократно проводился руч­

ной массаж сердца. Произведено прямое нагнетение крови в аорту. Раны 

легкого ушиты. В плевральную полость введено два дренажа, после чего 

операционная рана зашита послойно наглухо. Послеоперационный период 

осложнился пневмонией. Последовало выздоровление. ' '': 

Таким образом, своевременная операция при закрытой травме 

груди с повреждениями крупных сосудов может оказаться эффек­
тивной. 

Г л а в а 15 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА 

По данным литературы, повреждение пищевода при колото-

резаных ранениях груди — большая редкость. Несколько чаще это 

наблюдается при огнестрельных ранениях [Hood R., 1969]. На 
нашем материале ранения пищевода встретились в 5 случаях 

(0,3%) и были распознаны только при вскрытии. 

201 

Среди умерших от закрытой травмы груди повреждения пи­

щевода были обнаружены у 17 человек, или у 0,8% от общего 

числа больных с повреждениями органов груди. Лишь у 1 боль­

ного диагноз был поставлен на 6-й день после поступления в ста­

ционар, у 15 — повреждения пищевода выявлены при вскрытии. 

Кроме того, у 1 выздоровевшего диагноз был поставлен ретро­

спективно (после выписки) на основании возникновения рубцовой 

стриктуры пищевода. 

При закрытой травме замаскированность разрывов пищевода 

обусловлена множеством сочетанных поражений, клинически про­

являющихся более остро. На фоне чрезвычайно тяжелого состоя­

ния пострадавшего разрывы пищевода распознать трудно, однако 

при тщательном клиническом исследовании и использовании спе­

циальных инструментальных методов диагноз разрыва пищевода 

вполне реально установить уже в первые часы после травмы. 

Следует учитывать возможные механизмы разрыва. Пищевод 

является полой трубкой, сообщающейся с атмосферным воздухом 

и при сдавлении туловища в нем может возникнуть повышенное 

давление. Разрывы бывают продольными и обычно располагаются 

над входом в желудок ближе к левой задней стенке, где пищевод 

тоньше и слабее [Sealy W. С, 1963]. 

Переполнение желудка, алкогольное опьянение и рвота могут 

привести к поступлению в средостение (а при разрыве медиасти-

нальной плевры — ив плевральную полость) значительного ко­

личества желудочного содержимого. Раздражение гидрохлористой 

кислотой обширного рецепторного поля является причиной жесто­

чайших болей, характер и локализация которых зависят также от 

места повреждения. Боли бывают в нижней половине груди, эпи­

гастральной области или по ходу позвоночника с иррадиацией в 

надплечье или шею и напоминают боли при перфоративной дуо­

денальной язве [Sealy W. С, 1963]. 

Разрывы грудного отдела пищевода сопровождаются выхож-

дением в рану воздуха, крови, слюны, а при рвоте — кислого же­

лудочного содержимого. Развивается картина тяжелого шока, 

быстро возникает эмфизема средостения. Постоянное поступление 

в средостение и плевральную полость содержимого пищевода при­

водит к гнойному медиастиниту и плевриту. 

Эмфизема средостения проявляется подкожной крепитацией в 

надключичной области, на шее, груди. Кроме того, следует обра­

щать внимание на боли при глотании слюны и наличие крови в 

рвотных массах, лихорадочное состояние. Рентгенологические 

симптомы: расширение тени средостения, наличие горизонтальных 

уровней жидкости, свободного газа в виде эмфиземы средостения. 

Уточнение диагноза возможно с помощью специальных методов 

исследования — контрастной рентгеноскопии с использованием 

водорастворимого контрастного вещества и эзофагоскопии. При 

этом выявляются локализация и характер повреждений. Наличие 

пневмоторакса и скопления жидкости в плевральной полости 

>№ 

я в л я е т с я основанием  д л я  п у н к ц и и  и л и введения межреберного 

д р е н а ж а .  Е с л и перед  п у н к ц и е й плевральной полости  д а т ь боль­

ному несколько глотков  о к р а ш е н н о й  ж и д к о с т и (5 мл раствора 
метиленового синего на 30 мл стерильной  в о д ы ) , то  п р и  р а з р ы в е 
пищевода эту  ж и д к о с т ь  м о ж н о  о б н а р у ж и т ь в  п л е в р а л ь н о й поло­
сти  [ B a x t e r Ch. ft., et al.,  1 9 7 6 ] . 

П р и в о д и м  н а ш е наблюдение, когда диагноз, хотя и с опозда­

нием, но все же был поставлен. 

Б о л ь н о й 50 лет попал под автомашину. Доставлен в тяжелом состоя­

нии. Выраженная одышка, лицо одутловатое, экзофтальм, конъюнктива 

отечна. На покрасневшей коже лица и шеи до уровня ключиц множество 

мелкоточечных кровоизлияний. Дыхание 32 в минуту, поверхностное, хрип­

лое, кровохарканье. Пульс 104 в минуту, ритмичный, АД 120/80 мм рт. ст. 

Правая половина грудной клетки в верхнем отделе западает, имеются под­

кожная эмфизема, распространяющаяся на шею, двойной перелом II—VI ре­

бер по переднеключичной и среднеподмышечной линиям. Этот участок 

флотирует. Определяются перелом грудины в месте перехода рукоятки в 

тело со смещением тела грудины кзади, переломы ключицы, правой лопатки 

в области шейки и нижнего угла. Тоны сердца глухие; справа из-за эмфизе­

мы и переломов аускультация и перкуссия невозможны. Рентгенологически 

выявлен гемопневмоторакс справа. 

Проведены вагосимпатическая блокада, паравертебральная блокада 

справа от второго до одиннадцатого межреберья, обезболивание мест пере­

ломов; налажена ингаляция кислорода. Плевральная полость дренирована 

по Петрову — Бюлау в шестом межреберье. Выделилось около 500 мл кровп 

и значительное количество воздуха. Кровь реинфузирована. 

На 2-й день состояние тяжелое. Ночь провел тревожно: одышка, удушье, 

боли в груди при дыхании. Держится кровохарканье. Эмфизема распростра­

нилась на всю грудную клетку, шею, руки, брюшную стенку, мошонку, 

бедра. При рентгеноскопии выявлен справа коллапс легкого, уровень жид­

кости до IV ребра; средостение смещено влево, трахея искривлена, пульса­

ция сердца вялая, левое легкое эмфизематозно. Введена вторая дренажная 

трубка во второе межреберье спереди. Производится активная аспирация. 

На 6-й день заподозрено повреждение пищевода, подтвержденное рентгено­

логически. В желудок введен назогастральный зонд. В последующем общее 

состояние больного удовлетворительное. Питание осуществляется через 

зонд. Через 4 нед зонд удален. При рентгеноскопии пищевода с жидким 

барием выявлена ниша на уровне Thiv размером 1X2 см, на этом участке 

просвет пищевода сужен. Разрешено принимать жидкую пищу. Начато 

ежедневное бужирование с бужа № 24. Рентгенологическое исследование на 

45-й день после травмы: легочные поля воздушны, справа грубая тяжистость 

у корня, синус запаян; слева — без особенностей. По пищеводу контрастное 

вещество свободно проходит в желудок, на уровне Thiv имеются неров­

ность стенки и сужение просвета на протяжении 3 см. Выписан в удовле­

творительном состоянии. Через месяц приступил к прежней работе. Через 

2'/г года после травмы больной внезапно умер на улице. При вскрытии най­

дены незначительное сужение пищевода на границе средней и нижней трети 

протяженностью 3 см, плотные рубцовые изменения на переднебоковой 

стенке его и сращения со стенкой правого бронха. Причина смерти — ин­

фаркт миокарда. 

У данного больного повреждение пищевода при тяжелой трав­

ме было поздно диагностировано. У него выявились тяжелый син­

дром Пертеса (сдавление груди), множественный перелом ребер 

справа, перелом ключицы, грудины, лопатки, тяжелая контузия 

£03 

легкого с гемотораксом и напряженным пневмотораксом. Все это 

в значительной степени затушевало повреждение пищевода, кото­

рое было частью множественного повреждения органов средо­

стения. 

Пока еще трудно представить, что при травме груди оператив­

ное вмешательство может быть целенаправленным в отношении 

разрыва грудного отдела пищевода. Правильнее говорить о хирур­

гической тактике при обнаружении разрыва пищевода во время 

торакотомии, выполняемой по поводу повреждений других вну-

тригрудных органов. 

Прежде всего следует указать на необходимость при эмфизе­

ме средостения или массивных кровоизлияниях в средостение 

наряду с осмотром трахеи и бронхов исследовать пищевод. Осмотр 

пищевода (особенно чаще ранимого среднего отдела) легко уда­

ется, если торакотомия выполнена справа, так как в среднем от­

деле пищевод проходит рядом с аортой, справа от нее. В нижнем 

отделе пищевод находится кпереди аорты и его легче удается ощу­

пать и осмотреть при левостороннем доступе. 

Проникающие ранения пищевода подлежат возможно раннему 

ушиванию. Накладывают два ряда узловых швов из полимерных 

нитей. После туалета линию швов присыпают антибиотиками. 

Желательно подшить к линии швов листок плевры или перикарда. 

Ушивания раны пищевода недостаточно для благоприятного 

исхода. Должны быть соблюдены еще два принципа: 1) полость 

плевры (или средостение) доляша быть дренирована; 2) пассаж 

ппщп через пищевод надо выключить. Последнее достигают раз­

личными приемами. Самое простое — назогастральный зонд для 

кормления. Более надежной мерой является гастростомия. Выклю­

чение пищевода может быть достигнуто и другими операциями, 

например еюностомией. 

Еюпостому предпочитают гастростоме при повреждениях ниж­

ней трети пищевода. 

У большинства пострадавших повреждение пищевода диагно­

стируется с опозданием, чаще всего после развития медиастинита 

и других воспалительных осложнений. Поэтому хирург доля^ен 

иметь весьма четкие представления о дренирующих операциях у 

таких больных. 

Шейная медиастинотомия обеспечивает дренаж средостения 

не ниже уровня Т1щ-ш. Доступ к пищеводу на шее удобнее и 

легче по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной 

мышцы. Только при явных воспалительных изменениях справа 

имеется основание для правостороннего доступа. 

Заднюю внеплевральную медиастинотомию по Насилову при­

меняют для дренирования средостения в средпегрудном отделе. 
На уровне повреждения по наружному краю длинных мышц спи­
ны справа делают вертикальный разрез длиной 15—20 см. Мыш­

цы отводят к позвоночнику. Производят резекцию двух-трех ре­
бер, перевязывают межреберные артерии. Тупо отслаивая плевру, 

£04 

подходят к пищеводу, вскрывают гнойник и полость его дрени­

руют. 

Для дренирования нижних отделов заднего средостения при­

меняется чрезбрюшинная медиастинотомия [Розанов Б. С, 1961]. 

Срединноверхним разрезом вскрывают брюшную полость. После 

прошивания нижней диафрагмальной вены сагиттально от пище­

вода по направлению к мечевидному отростку рассекают сухожиль­

ную часть диафрагмы. Этим достигаются надежное опорожнение 

и хорошее дренирование гнойно-некротического очага клетчатки 

нижнезаднего средостения. После удаления гноя и туалета поло­

сти в средостение вставляют дренаж, а в поддиафрагмальное про­

странство (к отверстию в диафрагме) вводят большой тампон. 

Дренаж и тампон выводят через отдельный разрез брюшной 

«тенки. 

При прорыве гнойника в плевральную полость ни в коем слу­

чае нельзя ограничиваться торакоцентезом с введением дренажа 
в плевральную полость. Необходима торакотомия. Средостение 

должно быть вскрыто на протяжении от купола плевры до диа­
фрагмы и дренировано. В плевральную полость необходимо ввести 

два дренажа для активной аспирации. Таким образом, для опреде­

ленной локализации гнойника средостения, осложнившего поврея;-
дение пищевода, существует специальная дренирующая операция. 

Б о л ь н о й А., 18 лет, поступил с жалобами на боли в левой половине 

шеи, груди, затруднение дыхания, периодическое повышение температуры 

до 38—39 °С. Три года назад получил ножевое ранение в нижний отдел зад-

небоковой поверхности шеи справа с повреждением трахеп и пищевода, 

осложнившееся правосторонним гемопневмотораксом. Лечился в районной 

больнице, где была ушита рана шеи и пункциями ликвидирован гемопнев-

моторакс. Выписан в удовлетворительном состоянии. В последующем неодно­

кратно отмечались повышение тела до 38 °С, боли в правой половине груди, 

кашель с гнойной мокротой. Через 2 года при флюорографии выявлена 

верхнедолевая пневмония справа и больной был направлен в стационар, 

куда явился только через месяц с ухудшением состояния. В течение меся­

ца находился на лечении с диагнозом: верхнедолевая пневмония справа, 

междолевой плеврит. Еще через 8 мес после простуды у больного вновь 

появились кашель с гнойной мокротой, колющие боли в правой половине 

груди, рентгенологически диагностирован междолевой плеврит справа. 

С диагнозом «ограниченная эмпиема плевры справа» направлен в торакаль­

ное отделение. 

При поступлении состояние удовлетворительное, дыхапие слева вверху 

ослаблено. На заднебоковой поверхности шеи справа рубец длиной 1,5 см. 

Рентгенологически справа в верхнем отделе заднего средостения опре­

деляется осумкованная полость, содержащая воздух и жидкость. Трахея 

смещена вправо и кпереди, легочные поля прозрачны, корни структурны, 

диафрагма подвижна, синусы свободны, сердце и аорта без патологии. 

После приема жидкой бариевой взвеси отмечаются выраженная дефор­

мация пищевода, сужение его в верхнегрудном отделе; на задней стенке 

пищевода имеется выпячивание в виде дивертикула, в котором задержи­

вается контрастное вещество. Кроме того, оно попадает в ограниченную 

-большую полость в заднем средостении (рис. 28). При эзофагоскопии выяв­

лено сужение шейного отдела пищевода. Раны и свища на всем протяжении 

пищевода не замечено, однако в просвет начальной части поступает много 

гноя. Диагноз: пишеводно-средостеннъш свищ, хронический гнойный меди-

205 

астинит после проникающего ножевого ранения груди с повреждением 

шейного отдела пищевода. В порядке подготовки к торакотомни была нало­

жена гастростома по Витцелю, а через 3 нед произведена торакотомия спра­

ва. В куполе плевры соответственно заднему верхнему средостению медиа-

«тинальная плевра сращена с легким. После разъединения сращения обна­

ружен ограниченный инфильтрат, при надавливании на который изо рта 

выделилось много гноя. Произведен разрез впереди кивательной мышцы 

над рукояткой грудины. Обнаружен пищевод, в его стенке имеется дефект 

размером 1.65X1,5 см, сообщающийся с гнойной полостью в средостении. 

Последняя вскрыта и дренирована. Тяжелый послеоперационный период 

закончился выздоровлением. 

Мы полностью разделяем мнение С. А. Гашелина и С. Н. Кар-

ликова (1975), что выздоровление без операции при травме пище­

вода нужно рассматривать как счастливую случайность, а не как 

успех консервативной терапии. Чем раньше предпринято опера­

тивное вмешательство, тем больше шансов на удачу. 

С первых же часов следует назначать массивную антибактери­

альную терапию—антибиотики широкого спектра действия в соче­

тании с сульфаниламидами. Необходимо вводить стафилококковый 

гамма-глобулин, гипериммунную стафилококковую плазму и др. 

В борьбе с интоксикацией помогает инфузионная терапия, вклю­

чающая 10% раствор глюкозы с инсулином и комплексом витами­

нов, полиионные растворы. Энергетические затраты частично по­

крываются за счет введения белковых гидролизатов, 20% раство­

ра интралипида. Повышению регенераторных способностей 

организма и уменьшению процессов катаболизма способствуют 

пентоксил, метилурацил, анаболические гормоны. Проводится так­

же кардиотоническая терапия. 

Глава16 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОГО ПРОТОКА 

До 1964 г. в мировой литературе опубликовано всего 370 на­

блюдений повреждений грудного протока [Угненко Н. М., 1969]. 

Н. R. Schoen к 1968 г. анализирует 1000 случаев хилоторакса, из 

которых треть была связана с травмой. Ножевые и огнестрельные 

ранения грудного протока наблюдаются редко. И. А. Ибатуллин 

(1973) из собранных им в отечественной литературе сообщений 

относительно 164 повреждений грудного протока установил, что 

ножевые и огнестрельные ранения были причиной травмы лишь 

в 12% случаев. Чаще всего ранения протока возникают при опера­

циях на органах средостения. По данным А. А. Русанова и 

К. А. Ващенко (1964), из 450 вмешательств по поводу рака груд­

ного отдела пищевода послеоперационный период осложнился 

хилотораксом в 5 случаях. 

По обобщенным данным литературы R. L. Hughes и соавт. 

(1979) установили, что травма как причина хилоторакса имеет 

место в 15—25% случаев; столь же часто повреждается проток во 

207