Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 25

При разрывах мышечной стенки, в том числе сквозных, смерть 

не всегда наступает моментально. Часть больных попадает в ста­

ционар и подлежит срочному оперативному вмешательству. При 

ушибах сердца показано консервативное лечение. 

Г л а в а 14 

ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ГРУДИ 

Р а н е н и я  к р у п н ы х  с о с у д о в  г р у д и 

При ранениях крупных сосудов груди лишь небольшая часть 

пострадавших достигает стационара: условий для тромбообразова-

ния мало, рана обычно зияет, что сопровождается массивным кро­

вотечением. Распознавание подобных повреждений и своевремен­

ная операция удаются далеко не всегда. Л. Н. Бабинцев (1969) 

изучил исходы 102 проникающих ранений груди с повреждением 

сосудов: 50 (49%) человек погибли на месте ранения от профуз-

ного кровотечения или воздушной эмболии. Как правило, у них 

оказалась нарушенной целость сосудов I порядка (аорта, легоч­

ный ствол, легочные артерии и вены, верхняя и нижняя полые 

вены). Из 52 таких пострадавших, доставленных в стационары 

Новосибирска, 14 не были оперированы, причем 12 из них умерли 

в ближайшие часы, а у 2 выживших сформировалась сосудистая 

аневризма. Из 38 больных, подвергшихся вмешательству, умерло 

7 (18,4%). Таким образом, умерло 68 (66,6%) из 102 раненых. 

Во время Великой Отечественной войны вмешательства на 

грудном отделе аорты, плечеголовных и подключичных сосудах 

выполнялись лишь отдельными хирургами [Петровский Б. В., 

1949]. 

Летальность при ранениях крупных сосудов зависит от разме­

ров раны и ее локализации. Чем дальше от сердца расположена 

рана, тем ниже летальность. Поэтому чаще описываются успеш­

ные операции по поводу ранений подключичных сосудов. 

При ранениях подключичных сосудов основными признаками 

являются массивное кровотечение и соответствующая локализа­

ция наружной раны. Подозрительны в этом отношении раны в 

области шеи, ключицы или верхней половины груди. Напряжен­

ная гематома в области ключицы, отсутствие периферического 

пульса, симптомы травматического плексита или шум при аус-

культации над гематомой должны зародить мысль о повреждении 

подключичной артерии. Рентгенологически выявляется гемопнев-

моторакс, а при массивном кровотечении в клетчатку средостения 

определяется расширение верхней его части. 

При подозрении на повреждение подключичных сосудов опе­

рацию следует предпринять незамедлительно. 

Доступы к подключичным сосудам достаточно хорошо описа­

ны в специальной литературе. При срочных операциях Б. В. Пет-

192 

ровский (1964) рекомендует пользоваться внутриплевральным 

доступом, торакотомией в положении больного на спине по ходу 

третьего межреберья с пересечением хряща II ребра. 

Для ревизии сосудов дуги аорты, об одновременном поврежде­

нии которых может свидетельствовать гемоторакс, L. Brewer и 

R. Carter (1967) рекомендуют разрез в виде люка. Его направ­

ляют от наружной трети ключицы до середины рукоятки груди­

ны, а затем по средней линии до III ребра и продолжают по 

третьему межреберью. Резекция медиальной трети ключицы, рас­

сечение грудины по срединной линии, а затем ее левой половины 

до третьего межреберного промежутка позволяют открыть «люк». 

При этом I ребро обзору не мешает. 

Н. V. Schaff и R. К. Brawley (1977) при ранении подключич­

ных сосудов справа выполняли срединную стернотомию с продле­

нием разреза на шею вправо (6 больных). В аналогичной ситуа­

ции слева предпочитали переднебоковую торакотомию с надклю­

чичным разрезом (4 больным), иногда с резекцией ключицы 

(1 больной). При ранении начального отрезка общей сонной арте­

рии срединную стернотомию в одном случае сочетали с передней, 

а в другом — с заднебоковой торакотомией. 

Чресплевральный доступ облегчает выполнение операции, 

ушивание раны, уточнение и устранение возможных повреждений 

легкого, последующее дренирование плевральной полости. 

Приводим два наблюдения ранения подключичных сосудов, 

когда срочные операции выполняются хирургами, не имеющими 

специального опыта в сосудистой хирургии. 

1.  Б о л ь н о й 3., 16 лет, поступил через 2 ч после ножевого ранения 

левой подключичной области. Кровотечение из раны остановлено давящей 

повязкой. Пульс на лучевой артерии 76 в минуту, ритмичный. АД 130/70 мм 

рт. ст. Левая рука несколько цианотична. При рентгеноскопии выявлен 

пневмоторакс слева. 

Ревизия раны начата под местной анестезией. После разведения краев 

и удаления сгустков крови возобновилось кровотечение. Рана тампониро­

вана. Под эндотрахеальным наркозом разрез продлен параллельно клю­

чице. Обнаружена рана подключичной вены, занимающая ее полуокруж­

ность. Наложены швы атравматичной иглой. Ушита рана, через которую 

в плевральную полость поступал воздух. Реинфузировано 750 мл крови. 

Пункцией плевральной полости аспирирован воздух. Последовало выздо­

ровление. 

2. Б о л ь н о й П., 32 лет, доставлен через 7 ч после ножевого ранения 

левой подключичной области в участковую больницу. Кровотечение оста­

новлено давящей повязкой. Рана размером 3X0,5 см ушита. При рентгено­

скопии обнаружен гемопневмоторакс слева, полный коллапс легкого. После 

повторных пункций легкое расправлено. Рана нагноилась. При очередной 

перевязке возникло массивное кровотечение. Рана тампонирована и боль­

ной самолетом доставлен в клинику. Состояние относительно удовлетвори­

тельное, бледен, пульс на левой лучевой артерии не определяется, справа — 

72 в минуту. В связи с нагноением раны проводилось консервативное 

лечение. На 5-й день после ранения во время приступа сильного кашля 

возобновилось артериальное кровотечение из раны, которое остановлено 

пальцевым прижатием. Срочная операция. Под эндотрахеальным наркозом 

доступом Петровского с рассечением ключицы выделены и пережаты ре-

13 Заказ № 1063 

193 

зиновыми турникетами подключичные сосуды. Обнаружена рана третьей 

порции подключичной артерии размером 1,5X0,5 см, рана ушита супра-

мидным швом. Кровотечение не повторялось. Кровоснабжение руки хоро­

шее, трудоспособность восстановилась полностью, хотя пульсация на луче-, 

вой артерии осталась резко ослабленной. 

При ранениях полых вен возникает стремительная массивная 

кровопотеря и, как правило, продолжающееся внутриплевралъное 

кровотечение справа. При образовании медиастинальной гемато­
мы появляются признаки сдавления пищевода н трахеи, а рент­

генологически выявляется расширение средостения. 

L. Brewer и R. Carter (1967) при анализе 4 личных наблюде­

ний и 5 сообщений в литературе отмечают у 6 человек экстрапери-

кардиальные и у 3 — интраперикардиальные кровотечения. 

В 4 случаях имелся массивный гемоторакс и в 2 — кровотечение 
в средостение. Показаниями к торакотомии было продолжающееся 
кровотечение. 

Наружная локализация ран при повреждениях дуги аорты 

чаще соответствует второму-третьему межреберному промежутку 

у грудины. При внутриперикардиальных ранах развивается типич­
ная клиническая картина повреждения сердца с тампонадой и 
обескровливанием. Ранение свободной части легочной артерии 
проявляется массивным, быстро нарастающим гемотораксом. Ле­
чение заключается в немедленной торакотомии. Наиболее удобен 
типичный боковой доступ в пятом-шестом межреберье. Н. П. Мед­
ведев и соавт. (1972) рекомендуют рану сосуда закрыть пальцем, 
затем наложить на дефект пристеночно зажим и выполнить сосу­
дистый шов. 

При повреждении нисходящей аорты клиническая картина! 

зависит от быстроты кровопотери. Чресплевральные ранения про­
являются быстро нарастающим гемотораксом. 

Ранения луковицы аорты и ее начальной части клинически не 

отличаются от тяжелых ранений сердца. При повреждениях дуги 
аорты может развиться громадная гематома средостения. Возмож­

ность аортографии возникает только при «двухмоментном» тече­
нии ранения аорты с наличием светлого промежутка, во время 
которого образуется пульсирующая гематома. Выявление массив­
ного гемоторакса с расширением верхней части тени средостения 

позволяет предположить ранение грудной аорты. 

Ввиду того что топографоанатомическое положение грудной 

аорты сложное, обнажить все ее отделы одним разрезом не удает­

ся. В некоторых ситуациях целесообразна продольная стерното-
мия или чрездвухплевральный поперечный доступ. Приводим 

описание этих доступов по «Атласу грудной хирургии» (под ред. 

Б. В. Петровского. М., 1971). 

Продольная стернотомия. Положение больного на спине: Срединный 

разрез кожи по ходу грудины начинают на 2—3 см выше ее рукоятки в 

продолжают на 3—4 см ниже мечевидного отростка. Рассекают фасцию и 

надкостницу грудины, которую несколько отделяют распатором по ходу 

194 

раны. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров 

рассекают белую линию живота. Тупым инструментом или указательным 

пальцем делают туннель между задней поверхностью грудины и стерналь-

ной частью диафрагмы и проникают в клетчаточное пространство средо^ 

стения. Затем грудину поднимают крючком кверху, вводят в рану стерно* 

том и рассекают часть грудины по средней линии, продолжая поэтапно 

стернотомию на всем протяжении кости. После рассечения грудины необ­

ходим тщательный гемостаз. Кровотечение из костных краев останавливают 

втиранием стерильного воска... Продольную стернотомию можно выполнить 

также пилой Джигли, которую предварительно проводят длинным прямым 

корнцангом позади грудины, строго придерживаясь ее задней поверхности. 

После окончания операции сопоставляют края грудины и скрепляют их 

специальными скобками или крепкими швами. Для этого через межреберье 

или через кость проводят 5—6 лавсановых швов... 

Чрездвухплевральный поперечный доступ. Разрез кожи проводят по 

четвертому межреберью справа, начиная от средней подмышечной линии, 

я продолжают через грудину по соответствующему межреберью противо­

положной стороны. Перевязывают с обеих сторон внутренние грудные 

сосуды и пересекают их между лигатурами. Рассекают надкостницу гру­

дины и по этой линии ее пересекают поперечно — стернотомом или кост­

ными ножницами. Кровотечение с краев грудины останавливают втира­

нием стерильного воска. Ранорасширителем разводят концы пересеченной 

грудины вместе с ребрами, обнажая таким образом сердце и корни легких. 

Грудную стенку после операции ушивают с помощью обвивных кетгуто-

вых швов, проведенных через межреберье с обеих сторон. Тонкими швами 

сшивают надкостницу грудины. 

Продольная стернотомия и чрездвухплевральный поперечный 

доступ открывают широкий путь к крупным сосудам груди. Вто­
рой из этих доступов особенно необходим при длинном раневом 
канале через переднее средостение при наличии двусторонних 

гемоторакса и пневмоторакса. 

Нисходящая аорта на всем протяжении хорошо обнажается из 

переднебокового доступа по шестому межреберью. 

Б о л ь н о й А., 22 лет, доставлен через 30 мин после ранения перочин­

ным ножом в грудь. Само ранение не причинило пострадавшему боли, не 

было также большого наружного кровотечения и он продолжал участвовать 

в драке, пока не потерял сознание. 

При поступлении состояние крайней тяжести, сознание отсутствует, 

резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Зрачки вяло реа­

гируют на свет, дыхание поверхностное, пульса нет даже на сонных арте­

риях, АД не определяется. Тоны сердца едва уловимы. Перкуторный звук 

над левым легким укорочен, живот вздут, в отлогих местах его тупость. 

В шестом межреберье слева по переднеподмышечной линии рана длиной 

2 см. Наружного кровотечения пет. 

Срочная торакотомии проведена без тщательного выполнения правил 

асептики через рану по ходу шестого межреберья. В плевральной полости 

•большое количество крови, которую тотчас начали реинфузировать. Сердце 

сокращается очень вяло; вскоре сокращения прекратились. Вскрыт пери­

кард, начат прямой массаж сердца. Сердце пусто, но тонус мышцы сохра­

нен и сокращения миокарда после нескольких сжатий возобновились — 

ритмичные, но очень вялые. Продолжается поиск источника кровотечения. 

В куполе диафрагмы найдена рана длиной 3—4 см, через которую прола-

бирует сальник. Возникло подозрение, что источник кровотечения находит­

ся в брюшной полости. Разрез продлен по средней линии живота до пупка. 

В брюшной полости большое количество крови и сгустков. Обнаружена ре­

заная рана верхнего полюса селезенки; основной источник кровотечения 

13* 

195 

не выявлен. Прижат грудной отдел аорты в нижней ее трети к позвоночни­

ку. Это позволило осушить плевральную и брюшную полости и обнаружить, 

наконец, поперечную рану аорты длиной 0,8 см на уровне перехода груд­

ного отдела аорты в брюшной. На рану наложены четыре узловых шва па­

рафинированным шелком. Рана селезенки ушита узловыми швами. Ушиты 

сквозная некровоточащая рана нижней доли левого легкого и диафрагмы. 

Плевральная полость дренирована. Послеоперационный период протекал 

без осложнений. 

Больные с ранениями грудной аорты обычно умирают на месте-

происшествия. Хирургу приходится иметь дело с небольшими 

ранами аорты. Но и небольшое ранение аорты вызывает при цело­

сти плевры массивное кровоизлияние в средостение. После рассе­

чения напряженного плеврального листка над гематомой через 

большие сгустки крови пробивается струя алой крови. При обна­

ружении раны в сосуде нужно убрать сгусток, спускающийся в. 

его просвет, а рану зажать указательным пальцем левой кисти. 

Определенные удобства перед зашиванием раны могут создать 

специальные зажимы для пристеночного отжатия сосуда. Нало­

жив их по ходу сосуда, без прекращения полностью кровотока, 

хирург получает возможность ясно видеть края раны и в спокой­

ной обстановке наложить шов. При отсутствии этих зажимов 

может быть рекомендован следующий прием, использованный 

нами в случае ранения аорты при пульмонэктомии. В рану сосуда 

вводят указательный палец и временно прекращают кровотече­

ние. Сосуд прошивают большой круглой атравматичной иглой в 

поперечном направлении, под пальцем; отступая от края раны на 

0,5—0,7 см, накладывают вторую лигатуру. Затем нити натяги­

вают, палец извлекают, а нити перекрещивают: левые оттягивают 

направо, правые — налево. Таким образом, края раны прижима­

ются и кровотечение останавливается. Накладывают матрацные 

сосудистые швы, а швы-держалки удаляют. 

Повреждения непарной вены вызывают значительные крово­

течения, однако рана этого сосуда имеет тенденцию довольно 

быстро тромбироваться. Поэтому к моменту операции можно най­

ти раздавленные края уже тромбированной вены. Несмотря на это, 

вену следует перевязать. Перевязка непарной вены только у впа­

дения в верхнюю полую вену не останавливает кровотечение, а 

порой даже усиливает его. Поэтому вену надо лигировать и у 

места слияния ее верхней и нижней ветвей на боковой поверхно­

сти позвоночника. 

Массивные кровотечения при травмах груди могут быть ®буе-

ловлены не только ранением таких крупных стволов, как сосуды 

корня легкого, аорта, полые и непарные вены, но и сосудов груд­

ной стенки — межреберных и передней грудной артерии. 

Перевязка межреберных артерий на боковых или передней 

поверхностях грудной клетки не представляют трудностей. Обыч­

ной круглой обкалывающей иглой удается прошить ткани по ниж­

нему краю ребра и захватить в шов ствол артерии. Сложнее 

обстоит дело при ранении межреберных артерий в задних отделах 

196 

грудной клетки, особенно по паравертебральной линии в области 

шеек ребер. Трудности обусловлены не только более высоким дав­

лением в артериях, отходящих непосредственно от аорты, и боль­

шим диаметром сосуда, но прежде всего глубиной расположения 

раны, узостью межреберных промежутков и особенностями бороз­

ды, по которой в задних отделах ребра расположена артерия; она 

здесь глубока и значительно прикрывает сосуд; для обнажения 

концов раненых сосудов приходится рецезировать соответствую­

щие ребра; только после этого удается ухватить и прошить сосуд. 

Б о л ь н о й И., 21 года, доставлен через 1 ч после проникающего ране­

ния груди справа. Состояние средней тяжести. Пульс 100 в минуту, АД 

100/80 мм рт. ст. Дыхание слева везикулярное, справа не прослушивается. 

В седьмом межреберье справа, по паравертебральной линии рана размером 

4X0,1 см, не кровоточит. Эр. 47-Ю

12

, НЬ 15,6 г/л, гематокрит 43%. На рент­

генограмме, выполненной в горизонтальном положении больного, выявляет­

ся гомогенное затемнение правой половины груди. Плевральной пункцией 

аспирировано 800 мл крови, которая реинфузирована. АД снизилось до 

80/50 мм рт. ст., а пульс участился до 116 в минуту. С учетом локализации 

раны не исключались повреждение крупного сосуда и продолжающееся кро­

вотечение в плевральную полость. Проведена боковая торакотомия по пято­

му межреберью. Собрано и реинфузировано 3750 мл крови. Источник кро­

вотечения — пересеченная в седьмом межреберье у позвоночника артерия. 

Оба конца сосуда прошиты и перевязаны. Обнаружено краевое ранение 

одноименной вены. Она также лигирована. Диффузное кровотечение из глу­

бины раневого канала и поврежденной боковой поверхности позвонка 

удалось остановить тугой тампонадой. Через раневой канал конец тампона 

выведен наружу. Поврежденная плевра ушита над тампоном. Плевральная 

полость дренирована во втором и в восьмом межреберьях. Общая кровопо-

теря составляет 5350 мл, перелито 4400 мл аутокрови и 675 мл донорекой. 

Выписан через 14 дней в удовлетворительном состоянии. Анализ крови: 

эр. 4,1-10

12

, НЬ 13,4 г/л, гематокрит 39%. 

Таким образом, данные литературы и наш сравнительно не­

большой опыт позволяют утверждать, что в ряде случаев быстрое 

оказание помощи при ранениях груди с повреждениями крупных 

сосудов может быть эффективным, иногда удается добиться успе­

ха в самых, казалось бы, безнадежных ситуациях. Вмешательство 

должно быть ранним и сопровождаться переливанием массивных 

доз крови — преимущественно за счет реинфузии. 

З а к р ы т ы е  п о в р е ж д е н и я  к р у п н ы х  с о с у д о в 

г р у д и 

Подобные повреждения следует относить к наиболее тяжелым. 

Диагноз необходимо установить незамедлительно, так как интер­

вал между получением травмы и смертельным исходом особенно 

короток. По обобщенным данным [De Meules J. et al., 1971; Red­

man H. C, 1977], только 20% пострадавших с повреждением аор­

ты доставляют в стационар живыми, а из госпитализированных 

66% умирают в течение 2 нед, 82% —в течение 3 нед, 90% — 

через 10 нед (Parmley L., 1958). 

197 

Из 1396 стационарных больных с тяжелой закрытой травмой 

груди мы наблюдали только у 13 (0,9%) повреждение крупных 

сосудов. В основном это были разрывы грудной аорты. Между 

тем, по данным 1626 судебно-медицинских вскрытий, такие по­

вреждения выявлены в 89 (5,2%) случаях. 

Несмотря на сложность распознавания повреждений крупных 

внутригрудных сосудов, их клинические проявления имеют неко­

торые характерные особенности, главнейшие из которых стреми­

тельность и большой объем внутригрудного кровотечения. 

Аускультация, перкуссия, срочное рентгенологическое иссле­

дование, если их успевают сделать, выявляют гемоторакс, смеще­

ние иди расширение средостения (рис. 27). 

1

 Разрыв аорты не всегда ведет к немедленной смерти; в ряде 

случаев образуются гематомы, пульсирующие аневризмы. 

J. De Meules и соавт. (1971) выполнили аортографию у 

60 больных с тяжелой травмой груди и у 8 (13%) выявили раз­

рыв грудной аорты. Авторы считают основной диагностической 

задачей обнаружение повреждения до того, как произойдет раз­

рыв адвентиции. По данным этих авторов, в половине случаев 

разрывы аорты сопровождались расширением верхней части сре­

достения, смещением вправо пищевода и трахеи. Аортография, по 

их мнению, показана при переломах грудины, I ребра, ключицы, 

множественных переломах ребер, при нарушении каркасности 

грудной клетки. Показания становятся императивными, если оп­

ределяются дефицит пульса на крупных ответвлениях дуги аорты, 

массивный гемоторакс или непрерывное быстрое кровотечение по 

дренажам. Необъяснимая гипотензия после возмещения дефи­

цита АЦК также подозрительна на разрыв аорты. 

J. D. Richardson (1978) указывает, что практически важно 

учитывать возможность двух форм клинических проявлений трав­

мы крупных сосудов груди: 1) сопровождающейся массивным 

кровотечением и требующей немедленной операции для предотвра­

щения смерти; 2) проявляющейся неясной клиникой, когда пока­

зана аортография. М. О. Perry (1979) также производит аорто­

графию только при устойчивых гемодинамических показателях. 

Когда на основании общих данных предполагают поврежде­

ние крупного сосуда средостения, а состояние больного свидетель­

ствует о приближающейся катастрофе, хирург должен безотлага­

тельно приступить к торакотомии, которая нередко является един­

ственным средством установить характер повреждения и послед­

ним шансом на спасение жизни. 

Б о л ь н а я Б., 26 лет, поступила в крайне тяжелом состоянии. Сбита 

автомашиной. Резкая бледность кожных покровов, зрачки вяло реагируют 

на свет. Дыхание редкое, глубокое, хриплое. Во рту пенистая кровь. Пульс 

на лучевых артериях едва уловим, на сонных артериях 138 в минуту, АД 

не определяется. Левая половина грудной клетки вдавлена. Ощущается 

хруст отломков ключицы и ребер (от II до VI) по заднеподмышечной ли­

нии. Перкуторно слева определяется тупость. Сердце смещено вправо, тоны 

не прослушиваются. Диагностирован массивный гемоторакс вследствие раз-

199