Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 24

1532 пострадавших уже у 116 (7,5%) установлена травма сердца 

или перикарда. 

Наиболее полную классификацию закрытой травмы сердца 

представили К. И. Мышкин и соавт. (1971). Они выделяют уши­

бы, надрывы отдельных оболочек, разрывы стенок или клапанов, 

размозжение стенок, отрывы сердца. 

По клиническим признакам можно диагностировать еще сотря­

сение сердца [Моисеева С. Р., Борисенко А. П., 1969; Стаж-

ков В. И., 1977]. 

Мы предлагаем различать сотрясение сердца, ушибы миокар­

да, разрывы миокарда, не проникающие и проникающие в полость 

сердца, повреждения внутренних структур сердца (клапанов, па­

пиллярных мышц, перегородок), разрывы перикарда. 

Каждое из перечисленных повреждений имеет свои особенно­

сти клинического течения и предполагает разные тактические ле­

чебные установки. 

Сведение о локализации и характере повреждений сердца и 

перикарда у 116 больных приведены в табл. 11. 

Умерло в стационаре 63 (54,3%) пострадавших, причем по­

вреждения сердца диагностированы прижизненно только у 6 че­

ловек, предполагались у 4, у остальных обнаружены при вскры­

тии. 

Из 15 оперированных у 3 диагноз поставлен до операции, у 

8 — во время операции и у 4 — позже 1 сут. Из общего числа 

пострадавших травма сердца распознана у 36 (31%). 

Под ушибом сердца следует понимать повреждение органа 

без нарушения его анатомической целости вследствие быстрого 

действия травмирующего агента. 

184 

В большинстве случаев (83,4%) повреждения в миокарде име­

ют диффузный характер. В 16,6% они были изолированными и 

касались главным образом левого желудочка. 

Исследование сердец 100 погибших вследствие тяжелой трав­

мы груди позволило выявить определенные закономерности мор­

фологических изменений. 

В зоне ушиба постоянно наблюдались разрывы сосудов с очагами 

кровоизлияний, преимущественно мелкоочаговая фрагментация с выражен­

ной дезориентацией разорванных мышечных волокон. Отмечалось разволок-

нение мышечных волокон с образованием полостей разной формы и вели­

чины. В участках, соседних с зоной максимального повреждения, также 

имелись фрагментация и расслоение мышечных волокон, перекалибровка 

артерий, просвет которых содержал немного эритроцитов и слущенный 

эпителий. Чаще повреждались вены. В более отдаленных участках опреде­

лялась фрагментация с четкой ориентацией краев и относительным сохра­

нением структуры миокарда. Постоянно отмечались сосудистые реакции в 

виде неравномерного полнокровия. Разрывы стенок мелких вен с перивас-

кулярным скоплением эритроцитов встречались реже, но было выражено 

разрыхление стромы и наличие отечной жидкости вокруг сосудов. 

При гистологическом изучении внешне неизмененных сердец трупов 

лиц, погибших от тяжелой травмы груди, также выявлены фрагментация 

и расслоение мышечных волокон с умеренной дезориентацией их концов, 

полости, разрывы мелких сосудов с периваскулярными и межмышечными 

кровоизлияниями. При артериографии контрастное вещество скапливалось 

по ходу мелких сосудов. Эти явления были ярче выражены в левом же­

лудочке, меньше — в межжелудочковой перегородке. Повреждения миокарда 

чаще наблюдались при сочетанной тяжелой травме груди. 

Аналогичные изменения обнаружены нами в экспериментах на кро­

ликах. Кроме того, выявлены нехарактерная для мышечного волокна 

ШИК-положительная реакция, не снимаемая амилазой, и ожирение мышеч­

ных волокон. Эти изменения свидетельствовали о значительном нарушении 

в углеводном и липоидном обмене. 

Таким образом, тяжелая травма груди даже без видимых по­

вреждений миокарда приводит к серьезным нарушениям струк­

туры и метаболизма сердечной мышцы. 

На возможность развития миокардиодистрофии после тяжелой 

травмы груди указывают А. П. Борисенко и М. А. Сапожникова 

(1978). Авторы считают, что при травматической миокардиодис­

трофии клинические и электрокардиографические нарушения 

обусловлены обменными нарушениями в миокарде, чем и объяс­

няются (сравнительно с ушибами сердца) их более позднее про­

явление и значительная распространенность. 

М. Г. Спасская и соавт. (1975) предлагает выделять три перио­

да в течении ушибов сердца: I — острый период, соответствующий 

2—3 сут; II период — репаративной регенерации продолжитель­

ностью до 12—14 сут; III период — период посттравматического 

кардиосклероза, который начинается с 14-х суток и может иметь 

длительный срок. 

Травматический шок в сочетании с повреждениями других об­

ластей тела затрудняет выявление типичных признаков травмы 

сердца. При повреждении сердца обращает на себя внимание об-

185 

щее тяжелое состояние пострадавших. Резкая бледность кожных 

покровов, холодный пот, выраженный цианоз слизистых оболочек, 

типичные загрудинные боли, тахикардия до 140—160 в минуту, 

неустойчивость гемодинамики без четко определяемой причины, 

отсутствие отчетливой реакции на инфузионную и медикаментоз­

ную терапию — характерные признаки тяжелой травмы сердца 

[Шушков Г. Д., 1970]. В. И. Стажков (1977) предлагает выделять 

инфарктоподобную (10—12%), стенокардическую (78—80%) и 

атипичную (10%) формы ушибов сердца. 

На основании 165 наблюдений пострадавших с ушибами серд­

ца, сделанных в НИИ им. Ю. Ю. Джанелидзе, он различает анги­

нозный (у 76,2%), астматический и смешанный типы клиниче­

ского течения ушиба. 

К. И. Мышкин и соавт. (1971) считают, что изменения ЭКГ 

не являются строго специфичными и не должны считаться абсо­

лютными признаками ушиба сердца, так как могут быть обуслов­

лены рефлекторными влияниями травмы, шока или предшествую­

щих расстройств коронарного кровообращения. Поэтому при ост­

рой травме авторы рекомендуют повторить ЭКГ после снятия 

болей местной или паравертебральной новокаиновой блокадой. 

Из 40 наблюдавшихся авторами больных, поступивших с призна­

ками ишемии миокарда, после обезболивания у 18 восстановилась 

нормальная ЭКГ. 

В опытах на кроликах мы установили, что при ударах в 

область сердца ЭКГ выявляет расстройства ритма (синусовая 

тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, миграция водителя 

сердечного ритма, частичная атриовентрикулярная и синоаурику-

лярная блокады), нарушение внутрижелудочковой проводимости,. 

а также острые очаговые травматические инфарктоподобные по­

вреждения передней и задней стенок миокарда. 

Срочная ЭКГ сделана у 18, на 2—3-й день после травмы — у 

66 наших больных. Выявлены признаки расстройства кровообра­

щения переднебоковой стенки левого желудочка (у 14 больных), 

задней (у 48), передней (у 6), заднебоковой (у 2), межжелудоч­

ковой перегородки и верхушки сердца (у 6), боковой стенки 

правого желудочка (у 1) и предсердия (у 1). М. J. Bayer и 

D. Burdick (1977) обнаружили на ЭКГ признаки повреждения 

миокарда у 4 из 20 пострадавших с тяжелой травмой груди, при­

чем у одного — по типу субэндокардиального инфаркта. 

Приводим пример ушиба сердца, закончившегося выздоров­

лением. 

Б о л ь н о й Р., 65 лет, доставлен через 15 мин после автотравмы в тя­

желом состоянии с резкими болями в сердце и левой половине грудной 

клетки. АД 100/70 мм рт. ст., пульс 120 в минуту, удовлетворительного на­

полнения. Дыхание частое, поверхностное. Границы сердца расширены, 

тоны глухие, выслушивается шум трения перикарда. На рентгенограмме 

обнаружены перелом IV—VI ребер слева и жидкость в синусе. ЭКГ: лево-

грамма, синусовая тахикардия, вольтаж зубцов снижен, очаговые измене­

ния в задней стенке левого желудочка. В связи с ухудшением состояния 

186 

больного и расширением границ сердца произведена пункция перикарда — 

получено 140 мл темной крови. Состояние улучшилось. В течение 3 мес 

периодически производились пункции перикарда. Через 3 мес на ЭКГ оп­

ределился инфаркт задней стенки левого желудочка в стадии рубцевания. 

Осмотрен через 2'/г года. Жалоб не предъявляет. Трудоспособность восста­

новлена. 

В данном наблюдении ЭКГ позволила диагностировать тяже­

лую травму сердца. 

Разрывы сердечной мышцы и повреждения клапанов при жиз­

ни определяются значительно реже контузий миокарда. 

Е. P. Bright и С. S. Beck (1935) установили, что при разрыве 

сердца вследствие закрытой травмы только 30 больных из 152 про­

жили больше 30 мин. 

При современной организации службы станций скорой помо­

щи поступление в стационар таких пострадавших стало вполне 

реальным. V. S. Markovchick и соавт. (1977) оперировали4 боль­

ных с острой травматической тампонадой сердца: выздоровели 

трое. A. S. Kermond (1976) описал случай оперативного лечения 

разрыва перикарда с «выпадением» сердца, окончившийся выздо­

ровлением. 

Тщательное клиническое исследование все же дает возмож­

ность, несмотря на сложность симптоматики множественных травм 

органов груди, распознать или заподозрить повреждение сердца. 

Гипотензия, повышенное ЦВД, тахикардия, иногда парадок­

сальный пульс — триада симптомов, характерная для тампонады 

сердца [Richardson J. D. et al., 1977]. Необходимо, чтобы обсле­

дование проводилось не только комплексно, но и быстро; всякое 

необоснованное промедление может стать роковым. 

Приводим наше наблюдение, отражающее возможные в подоб­

ной ситуации просмотры и упущения. 

Мужчина 23 лет во время аварии получил сильный внезапный удар в 

грудь, потерял сознание. Доставлен в тяжелом состоянии. Резкая блед­

ность, пульс 120—130 в минуту, ритмичный, АД 110/65 мм рт. ст., обильное 

кровохарканье. Дыхание поверхностное, 28 в минуту. Левая половина груди 

деформирована, определяются переломы II—IV ребер по парастернальной 

и переднеподмышечной линиям: этот участок грудной стенки флотирует 

при дыхании. Обширная подкожная эмфизема. Тоны сердца едва уловимы. 

Перелом правого бедра в нижней трети. Проведены левосторонняя ваго-

симпатическая и паравертебральная блокады от второго до шестого меж-

реберья, анестезия мест переломов, в том числе перелома бедра. 

Через 2 ч состояние ухудшилось, появились одышка, удушье. Цианоз 

лица, пальцев усилился, отмечалось набухание вен шеи, подкожная эмфи­

зема распространилась на брюшную стенку, мошонку. Пульс стал арит­

мичным, АД 90/70 мм рт. ст. Рентгенологически установлен гемопневмото-

ракс слева; легкое спавшееся, средостение смещено вправо. 

В плевральную полость через второе и шестое межреберье введено два 

дренажа, установлена активная аспирация. Воздух поступает беспрерыв­

но. Состояние не улучшается. Произведена трахеостомия. Из дыхательных 

путей удалено много слизи, кровяных сгустков. Больной беспокоен, ме­

чется, жалуется на удушье. Резкий цианоз, лицо одутловатое, вены шеи 

набухшие. Пульс аритмичный, АД определить не удается. Тоны сердца не 

слышны. Заподозрена тампонада сердца. При пункции перикарда по Мар-

4>ану получена алая кровь. Торакотомия выполнена через 7 ч после поступ-

187 

ления. В плевральной полости около 500 мл крови и сгустков. Легкое 

спавшееся, перикард сильно напряжен. Продольным разрезом перикард 

вскрыт, выделилось около 300 мл жидкой крови, удален большой сгусток 

крови, окутывавший основание сердца сзади. Сердце не сокращается. Пря­

мой массаж продолжался до восстановления ритмичных сокращений. Об­

наружен разрыв правого ушка (диаметром 0,8 см), прикрытый сгустком 

крови. Наложен шов-держалка, сгусток удален и предсердие ушито аппа­

ратом УКЛ-60. Излившаяся кровь реинфузирована. Еще дважды наступала 

остановка сердца. В течение операции проводилось нагнетание крови в 

артерии. Левое легкое не расправляется — воздух поступает через рану 

верхней доли и левого главного бронха, которую зашить не успели. Боль» 

ной умер через 50 мин после начала операции. 

У данного больного повреждение сердца не было своевременно 

распознано. Тампонада сердца маскировалась напряженным гемо-

ппевмотораксом. 

Тампонада сердца обычно возникает при разрыве его стенки 

пли перикарда. Однако W. Glinz и Н. U. Buff (1976) описывают 

случай тампонады (выпотом в полости перикарда) при ушибе 

сердца, наступившей через 9 дней после травмы. Поэтому за боль­

ным с ушибом сердца необходимо тщательное наблюдение с обя­

зательным электрокардиографическим и рентгенологическим кон­

тролем, а в диагностически сложной ситуации следует прибегать 

к пункции перикарда. 

Л е ч е н и е  з а к р ы т ы х  п о в р е ж д е н и й  с е р д ц а 

и  п е р и к а р д а 

Лечение при ушибе миокарда сходно с лечением коронарной 

недостаточности или инфаркта миокарда. В зависимости от тяже­

сти состояния 2—3 нед выдерживается постельный режим. Необ­

ходимо тщательно следить за туалетом дыхательных путей и до­

статочной оксигенацией; назначаются седативные и болеутоляю­

щие средства. При сердечной недостаточности рекомендуются 

препараты дигиталиса и диуретики, а при аритмии — новокаина-

мид, изоптин и по показаниям — электродефибрилляция. Введение 

жидкостей внутривенно должно быть строго ограниченным, мед­

ленным (не более 40 капель в минуту). 

Мы наблюдали 2 больных с ушибами сердца, у которых через 

несколько дней после травмы были выявлены нарушения ритма. 

Редкость такого рода травм, особенность клинической картины, 

проявившейся в развитии стойкой аритмии, и ликвидация ее с по­

мощью электрической деполяризации представляют интерес для 

хирургов. 

Б о л ь н о й Ш., 23 лет, упал на большой скорости с мотоцикла. В участ­

ковой больнице диагностирован ушиб груди и перелом левой ключицы. 

Наложена фиксирующая повязка, выписан на амбулаторное лечение. 

Через 9 дней появились одышка и сердцебиение. Больной обратился 

в больницу по месту жительства и только через 20 дней после травмы был 

госпитализирован. На ЭКГ выявлено трепетание предсердий. Медикамен­

тозное лечение в течение 3 дней не дало эффекта, и больного направили 

в областную больницу. При поступлении состояние средней тяжести. Пос-

188 

ле незначительной физической 

нагрузки возникают одышка 

и сердцебиение с неприятными 

ощущениями в области серд­

ца. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 

76 в минуту. Границы относи­

тельной тупости сердца в пре­

делах нормы. Тоны сердца 

приглушены, систолический 

шум на верхушке. Дыхание 

везикулярное. Живот мягкий. Рис. 26. ЭКГ больного с закрытой травмой 

безболезненный. Печень не сердца до (А) и после (Б) электрической 

увеличена. Периферических деполяризации, 
отеков нет. На ЭКГ трепетание 

предсердий с некоординиро­

ванным проведением импульсов на желудочки в соотношении 4:1 (рис. 26). 

С учетом стойкого расстройства ритма, неэффективности медикаментозной 

терапии (панангин, лидокаин, изоптин, индерал) больному под внутривен­

ным наркозом была произведена электрическая деполяризация одиночным 

несинхронизированным разрядом 5,5 кВ, после чего восстановился синусо­

вый ритм (см. рис. 26). 

Через 9 дней больной выписан. Осмотрен спустя 2 года — жалоб нет. 

На ЭКГ патологии не выявлено. 

Б о л ь н о й Г., 42 лет, попал в автокатастрофу и в бессознательном со­

стоянии госпитализирован в ближайшую районную больницу с диагнозом 

ушиба мозга. Проводилась дегидратационная и симптоматическая терапия. 

Сознание восстановилось на 2-й день. Несмотря на отсутствие очаговой и 

общемозговой неврологической симптоматики, состояние пострадавшего 

оставалось тяжелым: беспокоили боли в области сердца, приступы сердце­

биения и одышка. На 9-й день после травмы больного перевели в нейрохи­

рургическое отделение областной клинической больницы. 

При поступлении кожные покровы бледные с землистым оттенком, 

цианоз губ. Дыхание везикулярное. АД 120/70 мм рт. ст. Пульс 160 в ми­

нуту, ритмичный. Живот мягкий, печень не увеличена. На ЭКГ пароксиз-

мальная тахикардия с ортоградной атриовентрикулярной блокадой в соот­

ношении 2 : 1. Частота сокращений предсердий 332 в минуту, желудочков — 

166 в минуту. Ишемия субэпикардиальной зоны. Не исключается повреж­

дение боковой стенки левого желудочка. Диагноз: острая черепно-мозговая 

травма, ушиб сердца с нарушением ритма. Назначена противоаритмпческая 

терапия: капельное внутривенное введение 300 мл 10% раствора глюкозы, 

20 ЕД инсулина, 40 мл 10% раствора хлорида калия, 10 мг обзидана, 0,5 мл 

0,05% раствора строфантина и 100 мг кокарбоксилазы—1 раз в день, изоп­

тин по 40 мг 3 раза в день, коргормон 1 мл внутримышечно. Через 2 дня 

боли в области сердца усилились, появились признаки перегрузки левого 

желудочка. Под внутривенным сомбревиновым наркозом на фоне капель­

ного введения поляризационной смеси произведена электродеполяризация 

сердца одиночным импульсом 4,5 кВ. Сразу же восстановился синусовый 

ритм. Прекратилось сердцебиение, исчезли боли в области сердца и одыш­

ка. Продолжена терапия противоаритмическими средствами. Выздоров­

ление. 

К. И. Мышкин и соавт. (1971) рекомендуют при ушибах серд­

ца у больных пожилого возраста со склонностью к гиперкоагуля­

ции антикоагулянтную терапию. 

При разрывах мышечной стенки сердца требуется быстрое 

вмешательство с целью остановки кровотечения, предупреждения 
тампонады. 

189 

Показаниями к операции являются: 1) гемоперикардит, под­

твержденный клинически, рентгенологически или пункцией; 

2) тампонада сердца; 3) большой нарастающий гемоторакс. 

Решаясь на оперативное вмешательство, целесообразно пред­

варительно прибегнуть к пункции перикарда. Этот сравнительно 

простой прием нередко в кратчайший срок может разрешить все 

тактические сомнения. Кроме того, аспирация крови из полости 

перикарда является и лечебным мероприятием, позволяющим 

временно уменьшить тампонаду сердца, улучшить кровоток и вы­

играть время для торакотомии. 

Нередко травмы сердца обнаруживаются только во время 

торакотомии, предпринимаемой по поводу повреждений других 

органов груди. 

Больной 20 лет доставлен через 40 мин после падения с 5-го этажа. 

•Состояние крайне тяжелое. Сознание затемнено. Пульс с трудом улавли­

вается на сонных артериях. АД не определяется. Дыхание редкое, хриплое, 

прерывистое. В левой теменной области припухлость, на лице несколько 

ушибленных ран. Переломы левого плеча, предплечья, голени. Левая по­

ловина груди отстает при дыхании, при перкусии определяется тупость от 

II ребра книзу. Сердце смещено вправо. Тоны сердца не слышны. Произ­

ведена интубация. Из трахеи удалено значительное количество вязкой 

кровянистой мокроты. Нагнетание крови через правую лучевую артерию и 

внутривенно. Срочная торакотомия по шестому межреберью. В плевраль­

ной полости большое количество крови, которую реинфузировали. Здесь 

же обнаружены желудок, петли поперечной ободочной и тонкой кишки, 

сальник, проникшие через разрыв диафрагмы длиной около 20 см. Брюш­

ные органы вправлены. Легкое спавшееся. Имеется продольный разрыв 

перикарда, в котором плотно ущемлена верхушка сердца. Сердце сокра­

щается медленно и вяло. Рана перикарда расширена, сердце вправлено; 

после кратковременного массажа сокращения его стали более мощными. 

В мышце левого желудочка кровоизлияние размером 3X5 см, эпикард на 

этом участке осаднен. Наложены редкие швы на перикард. Почти вся 

нижняя доля легкого темно-красного цвета, уплотнена, с множественными 

разрывами. Поврежденным оказался бронх нижней доли. Произведена 

лобэктомия. Брюшная полость вскрыта продлением разреза по средней 

линии до пупка. Собрано и реинфузировано 1200 мл крови. Звездчатый раз­

рыв селезенки, идущий через ее ворота, потребовал спленэктомии. Нало­

жены узловые шелковые швы на рану диафрагмы. Плевральная полость 

дренирована. Операционная рана зашита наглухо. Наложена трахеостома. 

Послеоперационный период протекал тяжело. Больной пришел в сознание 

через 6 сут после травмы. Спустя 2 нед произведен остеосинтез костей ко­

нечностей. Последовало выздоровление. 

Из 15 оперированных контузионные повреждения сердца об­

наружены у 4 (умерло 3), разрывы миокарда — у 11 (умерло 5). 

Разрывы были сквозными у 9 человек. Приведенные данные сви­

детельствуют о том, что исход при закрытой травме сердца в зна­

чительной мере зависит еще и от тяжести сопутствующих повреж­

дений других органов груди. В табл. 12 представлены сведения 

о сочетанных травмах сердца. 

Общие сведения об исходах при травме сердца в зависимости 

от тяжести его повреждений приведены в табл. 13. 

У 19 из 63 умерших причиной смерти были тампонада сердца 

я кровотечение, 9 человек умерли вследствие острой сердечной 

190 

недостаточности и 35 — от сочетанных повреждений. В сроки до 

6 ч умерло в стационаре 35 пострадавших, через 6—12 ч — 15,. 

позже 24 ч — 13 человек. 

Наши клинические наблюдения и экспериментальные иссле­

дования позволяют сделать следующее заключение. Закрытые 

повреждения сердца встречаются довольно часто — по нашим дан­

ным, у 7,6% стационарных больных с травмой груди. Патомор-

фологические исследования выявляют, что тяжелая травма груди 

сопровождается структурными и метаболическими нарушениями 

в миокарде даже при отсутствии видимых повреждений сердца. 

Затруднения в диагностике обусловлены наличием тяжелых соче­

танных повреждений других органов и областей тела. Для уточне­

ния диагноза необходимы специальные исследования (рентгено­

логическое, электрокардиографическое) и пункция перикарда. 

191