Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 22

Рис. 22. Клиновидная резекция бронха [Петровский Б. В. 

и др., 1966]. 

сти в продольном направлении, исключение опасности возникно­

вения стеноза в месте рубца и восстановление непрерывности эпи­

телия. 

Методика бронхиального шва подробно изучена. Оптимальным 

видом шва признан узловой шов через все слои стенки бронха с 

обязательным завязыванием узлов лигатур снаружи просвета 

бронха. 

Наилучшим видом шовного материала считается хромированный 

кетгут (№ 0 или № 1). Он достаточно прочен, обладает низкими 

реактивными свойствами, его рассасывание начинается только на 

30—35-е сутки, т. е. когда уже наступило срастание анастомоза. 

М. И. Перельман и А. П. Кузьмичев (1964) применяют еще и 

орсилон или тонкие капроновые нити. 

Швы накладывают тонкими круглыми или атравматичными 

иглами. В некоторых случаях мы вынуждены были шить тонким 

шелком из-за отсутствия хромированного кетгута, при этом не 

было получено осложнений в послеоперационном периоде. 

Стенку бронха прошивают по всей толще с обязательным (но 

возможно минимальным) захватыванием слизистой оболочки, че­

рез межхрящевую часть обоих отрезков бронха. Узлы завязывают 

над одним из наружных проколов. Расстояние между отдельными 

швами должно быть не более 1,5—2 мм, чтобы создать достаточ­

ную герметичность. Успех шва зависит от адаптации краев 

бронха. 

При выполнении анастомоза конец в конец необходимо нало­

жить несколько ориентирующих швов сверху, снизу и по сторо-

168 

Рис. 23. Межбронхиальный анастомоз — конец в конец 

[Петровский Б. В. и др., 1966]. 

нам. Удобнее начать с угла между хрящевой и мембранозной 

частью стенки бронха (рис. 23). Это позволяет точно сопоставить 

края по всей окружности. Первые швы на заднюю стенку накла­

дывают таким образом, что прокалывают слизистую оболочку 

иглой изнутри одним и вторым концом нитки, а узел завязывают 

снаружи. После наложения нескольких швов на заднюю стенку 

и их завязывания удается уже легко наложить швы на переднюю 

и боковые стенки. На всю окружность бронха накладывают до 

16—20 швов в зависимости от диаметра резецированного бронха. 

Если диаметр дистального конца бронха оказался после резек­

ции меньше диаметра проксимального, то можно прибегнуть к 

сужению последнего путем иссечения клина из мембранозной 

стенки культи бронха большего диаметра, как это рекомендуют 

Б. В. Петровский и соавт. (1966) (см. рис. 23). 

Линию швов прикрывают окружающими тканями (парааор-

тальной клетчаткой, листком плевры). Целесообразно произвести 

обкалывание окружающей клетчатки раствором антибиотиков. 

При значительных разрушениях легочной ткани, невозможно­

сти восстановить проходимость поврежденного бронха приходится 

прибегать к лобэктомии или пульмонэктомии. В решении этого 

вопроса не должно быть спешки. Остановив угрожающее крово-

169 

течение, можно более спокойно решить вопрос о допустимости эко­

номной операции, стараясь, если возможно, сохранить жизнеспо­

собные части легкого. 

Разрыв бронха, особенно главного, сопровождающийся, как 

правило, повреждением сосудов корня или междолевых сосудов, 
действительно создает сложную и критическую ситуацию для хи-
хурга, когда он находит заполненную кровью плевральную 

полость, спавшееся, прижатое к корню, нередко со значительными 

разрывами легкое и видит, как из раненого бронха при обычной 
интубации трахеи с шумом выдувается воздух. Все это происхо­

дит на фоне чрезвычайно тяжелого состояния больного. Напраши­

вается решение быстро наложить УКЛ-60 на корень легкого 

en masse, что позволяет в кратчайшее время удалить легкое. 
Однако это будет неверный шаг. Досадно, когда при детальном 
осмотре уже удаленного легкого (т. е. «на препарате») обнаружи­

вается небольшой дефект бронха, а доли легкого не имеют по­

вреждений. Ошибку уже не исправить! 

Необходимо принять за правило ни в коем случае поспешно 

не накладывать раздавливающих зажимов. Временное прижатие 

крупных сосудов, бронхов, всего корня легкого следует осуществ­

лять рукой, что не нарушает целости стенки сосуда, бронха. Толь­

ко разобравшись во всех деталях имеющихся повреждений корня 
легкого и оценив возможность органосохраняющей операции, мож­

но прибегнуть к резекции легкого или его доли. 

Не останавливаясь подробно на технике оперативного удале­

ния отдельных долей легкого или всего легкого, мы осветим лишь 
основные моменты этих вмешательств. 

При необходимости удаления  л е в о г о легкого обработку кор­

ня нужно начать с верхнего края, а именно с легочной артерии, 
которую следует выделить из сердечной сорочки до ворот легкого 
и лишь потом перевязать, прошить и пересечь. Выделение верх­

ней легочной вены целесообразнее проводить возможно прокси-
мальнее, стремясь отсепаровать основной ствол вены выше слия­

ния всех ее притоков. Нижняя легочная вена доступна манипуля­

циям, если вначале разделить легочную связку. После этого 
приступают к обработке бронха. Желательно освободить его 
возможно проксимальнее, чтобы прошить у бифуркации трахеи. 
Для этого марлевым шариком сдвигают перикард и культи сосу­

дов с передней поверхности бронха. 

Бронх удобнее прошить аппаратами  У К В или УКЛ. Несмотря 

на то что танталовые скобки, казалось бы, надежно закрывают 
просвет, для профилактики несостоятельности культи бронха мы 
настоятельно рекомендуем дополнительно наложить несколько 
так называемых буферных швов капроновой нитью. При отсут­
ствии аппарата культю бронха зашивают узловым однорядным 
капроновым швом атравматичной иглой. Постепенно пересекают 

бронх с верхнего его края, стремясь сохранить заднюю губу куль­

ти бронха более длинной, чем переднюю. Швы накладывают по 

170 

мере пересечения бронха и смазывания его йодом. Обычно доста­
точно 6—8 швов для достижения хорошей герметизации. Ее про­
веряют после заполнения плевральной полости жидкостью путем 
повышения давления в наркозном аппарате. Культю бронха при­

крывают медиастинальной плеврой. 

Техника выделения элементов корня при удалении  п р а в о г о 

легкого в основном не отличается от описанной для удаления ле­

вого легкого. Некоторые особенности связаны с топографией кор­

ня правого легкого. При препаровке в верхнем отделе корня надо 
учесть, что непарная вена тотчас над бронхом впадает в верхнюю 

полую вену. Для освобождения легочной артерии необходимо 

перевязать фасциальную связку, идущую от перикарда к наруж­

ной поверхности артерии и отодвинуть кнутри верхнюю полую 

вену. Выделение вен и бронха не представляет особенностей; 
следует учесть, что правый бронх короче левого, при его вы­

делении необходимо отвести кнутри и кверху полую и непарную 
вены. 

Если требуется выполнить лобэктомию, то удобнее разъедине­

ние долей но междолевым щелям произвести при повышенном 

давлении в наркозной системе — лучше вырисовываются границы. 

Перевязывают долевые ветви легочной артерии и долевые вены. 

Выделение сосудов при удалении нижних долей или средней доли 

справа лучше производить из междолевой щели, а верхних до­

лей — со стороны корня легкого. Венозные стволы выделяют и пе­
ревязывают в корне легкого. Бронх пересекают после лигирования 
сосудов, культю его обрабатывают обычным образом, а линию 
швов покрывают лоскутом плевры. 

Перед окончанием операции надо обязательно проверить гер­

метичность швов, все остающиеся отделы легкого должны полно­

стью расправиться. 

Приводим наши данные о первичных восстановительных опе­

рациях и резекциях легкого при закрытых повреждениях круп­

ных бронхов у 22 пострадавших. 

При полном отрыве главного бронха выполнены 2 пневмонэк-

томии и 2 анастомоза; при ранении стенки главного бронха шов 

наложен у 2 человек, клиновидная резекция выполнена тоже у 2. 

При полном разрыве долевых бронхов у 6 человек произведена 

лобэктомия, а при ранении стенки лобэктомия выполнена у 5 че­

ловек и наложен шов на рану у 3 человек. 

Всего произведено 15 резекций легкого (11 лобэктомий, 2 пуль-

монэктомии и 2 клиновидных резекции). Прибегать к этим опера­

циям приходилось не только из-за возникавших по ходу вмеша­

тельств непреодолимых трудностей при наложении шва на 
поврежденный бронх, но главным образом из-за обширных разру­
шений легочной ткани, сопутствующих этой травме. Повторяем, 
что при решении вопроса об объеме резекции легкого в связи с 

повреждением бронхов не должно быть поспешности. Желательно 

по возможности сохранить жизнеспособные части легкого. После 

171 

резекций легкого умерло 4 больных (1—после пульмонэктомии 

и 3 — после лобэктомии). 

Наложение швов при боковых ранениях бронхов произведено 

у 5 человек: при частичном разрыве главного бронха — у 2 и до­

левого— у 3 (1 больной умер); анастомоз при полном разрыве 

(отрыве) главного бронха наложен у 1 больного; при частичном 

(боковом) разрыве произ­

ведено клиновидное иссе­

чение пораженного участ­

ка (резекция) — у 2 боль­

ных (1 больной умер). 

Наложение анастомоза 

при разрывах долевых 

бронхов, даже полных, не 

удавалось ни разу, чаще 

вследствие обширных раз­

рушений легкого. Таким 

образом, 8 вмешательств 

на бронхах включали 

1 анастомоз, 2 клиновид­

ные резекции и 5 ушива­

ний ран. 

Умерло после операций 

6 человек (табл. 9): 3 от 

шока и анемии, обуслов­

ленных тяжестью травмы, 3 — от легочно-плевральных осложне­

ний. 

На основе разработки патологоанатомических данных приво­

дим (табл. 10) сведения о причинах летальности 63 пострадав­

ших, у которых в числе других повреждений был и разрыв бронха. 

172 

По данным литературы, летальность при разрывах бронхов 

высокая. Согласно материалам R. Hood и Н. Groan (1962), наи­

большая летальность при этой травме отмечается у детей (30%) 

и стариков (75%). Показатель летальности лиц молодого и сред­

него возраста составляет 16% (всего авторы наблюдали 167 боль­

ных). Из числа умерших в первый час после травмы погибает 

52%, в первые 4 дня — 44% и в последующее время — 4%; в ус­

ловиях стационара умирает 10% больных. 

J. Dor и соавт. (1964) при анализе данных литературы и соб­

ственных наблюдений, составляющих 264 случая, выявили, что 

было оперировано 168 человек. В неотложном порядке вмешатель­

ство предпринято только у 18 пострадавших: выздоровело 13 боль­

ных, а 5 погибли в раннем послеоперационном периоде. У 150 по­

страдавших были произведены поздние операции по поводу 

последствий травм трахеи и бронхов. Не оперировано 96 постра­

давших: выжило 42 человек, у 23 из них в последующем разви­

лись бронхиальные свищи, стенозы бронхов, абсцессы легких и 

бронхоэктазы, потребовавшие операций. 

М. И. Перельман (1977), R. F. Wilson и соавт. (1977) считают 

необходимым проведение бронхоскопического контроля. Резко 

выраженное сужение или полное зарастание анастомоза служит 

показанием к повторному вмешательству. При отсутствии нагнои-

тельного процесса в легком желательно вновь прибегнуть к рекон­

структивной операции на бронхе, которую технически выполнить 

уже гораздо сложнее. 

Г л а в а 13 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИКАРДА И СЕРДЦА 

Р а н е н и я  п е р и к а р д а и  с е р д ц а 

Повреждения перикарда и сердца при проникающих ранениях 

груди — явление довольно частое. W. S. Shoemaker и J. Carey 

(1970) из 800 пострадавших с проникающими ранениями груди 

оперировали 80 человек по поводу ранений сердца. Б. Д. Комаров 

и соавт. (1972) сообщают о 170 больных, оперированных за16лет 

в хирургических клиниках НИИ им. Н. В. Склифосовского, что 

составило 12% лиц с проникающими ранениями груди. Мы рас­

полагаем опытом лечения 108 пострадавших с повреждением 

сердца и перикарда — 11 % общего числа больных с проникающи­

ми ранениями груди. По обобщенным данным Е. Derra (1955), 

при ранениях сердца повреждение плевры имеется в 70—95%, 

легких — в 17—42%, диафрагмы — в 5—10% случаев; ранения 

печени, желудка, кишечника, селезенки, почек, спинного мозга 

суммарно составляют 5%. 

Из 108 наших больных у 39 были ранения левого желудочка, 

у 27 — правого, у 16 — правого предсердия и у 9 — левого. Изо­

лированные ранения перикарда наблюдались у 17 человек. 

173 

Клиническая картина 

и особенности хирургиче­

ской тактики связаны с 

локализацией, размером ие 

глубиной раны. 

В практическом отно­

шении удобна классифи­

кация, предложенная 

В. Шмиттом и И. Гарте-

ном (1961). Авторы выде­

ляют изолированные не­

проникающие ранения 

сердца, ранения коронар­

ных сосудов (изолирован­

ные и с ранением миокар­

да), проникающие ране-

Рис. 24. Расположение входных отверстий

  н и я

 сердца, повреждения 

при ранениях сердца. внутренних структур (кла­

панов, перегородки), мно­

жественные ранения сердца, ранения сердца иглами. L. A. Brewer 

и R. С. Carter (1968) различают малые (размером 1 см) и большие-

(больше 1 см) раны сердца. По мнению этих авторов, первые не­

представляют опасности для жизни и могут быть излечены аспи­

рацией крови из сердечной сумки; раны размером больше 1 см 

сопровождаются массивной кровопотерей и требуют срочного> 

ушивания. 

Н. С. Анишин и соавт. (1973) сумели до операции поставить 

диагноз ранения сердца в 39 из 48 случаев. Наиболее достоверны­

ми диагностическими признаками они считают расположение раны 

в проекции сердца, расширение границ сердечной тупости, глу­

хость тонов, одышку, гемоторакс, а иногда фонтанирующее крово­

течение из раны грудной стенки, снижение артериального давле­

ния. Ценными диагностическими показателями являлись также-

ощущение удушья, бледность и цианоз. При малых ранах обычно» 

развивается клиническая картина тампонады сердца, при боль­

ших ранах — обильного внутреннего кровотечения. 

На мысль о ранении сердца должны наводить следующие об­

стоятельства: 

1. Расположение раны. Еще И. И. Грековым область возмож­

ного ранения сердца была определена в следующим границах — 

сверху  — I I ребро, снизу —левое подреберье и подложечная об­

ласть, слева — средняя подмышечная линия и справа — парастер-

нальная линия. В этих же границах обычно располагались раны 

и в наших наблюдениях (рис. 24). Конечно, встречаются случаи п 

атипичного расположения входных отверстий: в подложечной 

области, на спине и т. д., но все же возможность ранения сердца 

тем большая, чем ближе входное отверстие к его проекции на пе­

реднюю стенку груди. 

174 

2. Общее состояние. При расположении раны в области воз­

можного ранения сердца следует обратить пристальное внимание 

на состояние больного. Если у него растерянный вид, бледное, 

покрытое холодным потом лицо, блуждающий, отсутствующий или 

остекленевший взгляд — будьте настороже! Еще больше должно 

настораживать обморочное или полуобморочное состояние. По 

данным Б. Д. Комарова и соавт. (1972), среди пострадавших, до­

ставленных в клинику с ранением сердца, тяжелое состояние 

отмечено у 48%, терминальное — у 18, а 17% поступивших нахо­

дились в состоянии клинической смерти. 

3. Кровотечение. При ранениях сердца кровотечение чаще 

бывает внутриплевральным, достигая 2—2,5 л и более. Из наруж­

ной раны кровь обычно вытекает непрерывно тонкой струйкой или 

отверстие покрывается кровавой пеной. Только иногда наружное 

кровотечение бывает настолько бурным, что само по себе вызы­

вает мысль о ранении сердца. 

Б о л ь н о й Б., 29 лет, ранен ножом в грудь. Через 30 мин поступил в 

хирургическое отделение. Кратковременно терял сознание. Из раны, кото­

рую он старается зажать рукой, фонтанирующее кровотечение. Врач, ока­

зывающий первую помощь, с целью остановки интенсивного наружного 

кровотечения ввел в рану марлевый тампон. 

Больной бледен, губы цианотичны. Пульс 110 в минуту, мягкий, 

АД 95/40 мм рт. ст. Рана расположена в четвертом межреберье, отступя 

на 3 см от левой парастернальной линии. Правая граница сердца в норме, 

левая не определяется из-за коробочного звука при перкуссии. 

От операции больной отказывался. Не поддаваясь уговорам, он встал с 

операционного стола. Бледность усилилась, лицо покрылось крупными кап­

лями пота, появилась выраженная пульсация сосудов шеи, пульс стал 

аритмичным. Больной начал задыхаться и, стараясь облегчить дыхание, 

пытался вырвать тампон из раны, но окончательно ослабел и был уложен 

на операционный стол. 

Торакотомия произведена в четвертом межреберье слева. В плевраль­

ной полости 2400 мл крови. Перикард растянут, напряжен. Из щелевой 

раны толчкообразно выбрасывается кровь. Перикард рассечен, в его поло­

сти около 400 мл крови, большой плоский сгусток, окутывающий сердце 

преимущественно у основания. Сердечные сокращения вялые. Рана длиною 

1,5 см проникает в полость правого желудочка. Наложены четыре узловых 

шелковых шва. Желудочек наполнился, сокращения сердца стали более 

сильными. Редкими швами ушит перикард. Реинфузировано 2 л крови. 

Последовало выздоровление. 

4. Тампонада сердца. При быстром скоплении крови в поло­

сти перикарда раньше всего сдавливаются правое предсердие и 

тонкостенные полые вены. Нормальное давление в фазе систолы 

в правом предсердии равно 31—33 мм вод. ст. с колебаниями от 

27 до 81 мм вод. ст. R. N. Cooley и соавт. (1955) в экспериментах 

на собаках установили, что при внутриперикардиальной инстал­

ляции изотонического раствора хлорида натрия при давлении 

27 мм вод. ст. сердце теряет функцию насоса и кровообращение 

прекращается. 

Клинические наблюдения свидетельствуют, что при быстром 

скоплении крови в сердечной сумке даже 200 мл может оказать 

175