Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 20

При ателектазах все внимание сосредоточивают на восстанов­

лении проходимости бронхов, активизации больного и предупреж­
дении воспалительных осложнений. 

Лечебные мероприятия при «влажном» легком дают хорошие 

результаты только при раннем их применении. Они сводятся к 
обеспечению хорошей аэрации, вдыханию кислорода, новокаино­

вым блокадам, в отдельных случаях — к трахеостомии и ИВЛ, де-
гидратационной терапии. 

Для предупреждения воспалительных процессов и вторичных 

ателектазов применяют следующий комплекс мер: 

1) повторная блокада мест переломов, шейная вагосимпатиче-

ская по А. В. Вишневскому или блокада звездчатого узла по Мин-
кину; 2) дыхательная гимнастика, выдох с небольшим сопротив­

лением (надувание резиновых кругов, мешков); 3) антибактери­
альная терапия и введение протеолитических ферментов 
парентерально и эндотрахеально; 4) сердечно-сосудистая терапия 
по показаниям; 5) ингаляция кислорода. 

Больного следует поместить на функциональную кровать в по­

ложении полусидя. 

Таким образом, при повреждениях легких хирургическое лече­

ние предпринимают при продолжающемся массивном кровотече­
нии, некупируемом гипертензивном пневмотораксе и эмфиземе 
средостения, а также при ухудшении состояния, обусловленного 
травмой легкого. По нашим данным, необходимость торакотомии 
по поводу повреждений легких при проникающих ранениях возни­
кает у 48,5%, а при закрытой  т р а в м е — у 2,4% пострадавших. 

Г л а в а 12 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ 

И КРУПНЫХ БРОНХОВ 

Повреждения трахеи и бронхов, их распознавание, лечение — 

новый раздел практической хирургии, разработка которого нача­
лась только в последние годы. Естественно, что и опыт отдельных 
хирургов в этой области еще пока невелик. Число опубликованных 
клинических наблюдений составляет немного более 500. 

По механизму воздействия на бронхи травмирующей силы 

можно выделить прямые и непрямые повреждения. 

Прямые разрывы являются результатом огнестрельных, ноже­

вых ранений, внедрения отломка ребра, других острых предметов. 
Подобного характера разрывы обычно бывают частичными, а рана 

бронха соответствует виду повреждающего предмета. К прямым 
можно отнести и нарушения целости бронхов вследствие взрыва 
наркотических смесей в дыхательных путях во время наркоза, 
повреждения при бронхоскопии и во время внутригрудных опера­
ций. Прямыми разрывами считают и раздавливание бронхов меж-

152 

ду передней грудной стенкой и позвоночником. Повреждения 

последнего типа возникают в результате воздействия очень грубой 

силы с небольшой площадью приложения и сопровождаются тя­
желыми разрушениями сердца, крупных сосудов, легких. Эти 

повреждения, как правило, несовместимы с жизнью. Прямые раз­

рывы бронхов при проникающих ранениях груди составляют 

лишь небольшую часть повреждений магистральных дыхательных 
путей и в клинической практике встречаются редко, составляя не 
более 5% общего числа. 

Почти все разрывы главных и долевых бронхов возникают не­

прямым путем при закрытой травме грудной клетки. Они обыч­
но являются полными, линия разрыва проходит циркулярно меж­
ду хрящевыми полукольцами и локализуется у бифуркации трахеи 
или перед местом разделения главных бронхов на долевые. Разры­

вы могут быть тотальными (отрыв) и частичными. Направление 
разрыва может быть поперечным, продольным и косым. Кроме 
того, выделяются переломы хрящевого каркаса бронхов без по­

вреждения слизистой оболочки. 

Повреждения главных бронхов мы наблюдали у 8 больных 

(полные отрывы — у 4 и частичные — у 4), которые составили 

0,28% числа госпитализированных с травмой груди. Разрывы 

долевых бронхов были у 14 (0,52%) больных, в том числе у 6— 

полные, у 8 — боковые. Всего повреждения крупных бронхов 

(22 больных) составили 0,84% случаев закрытой травмы груди, 

или 1,6% случаев повреждений внутригрудных органов, наблю­

давшихся в стационаре. 

Кроме того, мы наблюдали 1 случай ранения трахеи и 2 слу­

чая ранения долевого бронха. 

Диагностика разрывов бронхов представляет значительные 

трудности, так как нередко они сочетаются с повреждением серд­
ца, крупных сосудов, пищевода и органов живота. 

Из 22 наших наблюдений диагноз разрыва бронха при закры­

той травме груди был достоверно поставлен до операции лишь в 
6, в 10 — он был предположительным и в 6 случаях установлен 
лишь при торакотомии. 

Характерными признаками полных разрывов бронхов принято 

считать расстройства дыхания, пневмоторакс, эмфизему средосте­
ния, подкожную эмфизему, гемоторакс и кровохарканье. Однако 
они непостоянны, непатогномоничны и могут наблюдаться при 
повреждениях легких. Воздух в плевральную полость и средосте­
ние иногда в значительных количествах поступает при поврежде­
ниях пищевода. 

J. Т. Chesterman и Р. N. Satsangi (1966), проанализировав 

200 клинических наблюдений разрывов бронхов, выявили следую­
щую частоту симптомов: одышка в 75%, пневмоторакс 66% слу­

чаев (в том числе двусторонний — 5 %, напряженный — 25%, 

подкожная эмфизема — 60%, цианоз — 30%, боль  — 2 5 % ,  ш о к — 
15 %, кашель — 10 %, гемоторакс — 10  % ) . 

153 

Рис. 20. Коллапс правого легкого при разрыве долевого бронха. 

V. Beltrami (1968) считает, что травма груди с повреждением 

трахеи и бронхов в 60—70% случаев сопровождается пневмото­
раксом, 30—50% — эмфиземой средостения, 30—35% — одышкой 
ив 10—20% случаев — кровохарканьем. 

Таким образом, наиболее характерным признаком разрыва 

главного или долевого бронха является поступление воздуха в 
плевральную полость, средостение или подкожную клетчатку. Воз­
никновение «газового синдрома» зависит от величины разрыва 
стенки бронха, места его расположения и отношения к окружаю­
щим тканям (рис. 20). 

Ввиду того что повреждения крупных бронхов в основном бы­

вают при закрытой травме груди, обычно развивается внутренний 
пневмоторакс. 

Типичными особенностями течения «газового синдрома» при 

разрывах бронхов считаются неэффективность декомпрессии сре­
достения при медиастинальной эмфиземе и непрерывное выделе­
ние воздуха через дренаж из плевральной полости при пневмото­
раксе, а следовательно, невозможность создавать разрежение в 
ней путем активной аспирации [Анчев Н., 1962; Гудим-Левко-
вич Н. В., 1964; Червинский А. А., Селиванов В. П., 1968-

Мишарев О. С, 1970; Hasche Е., 1958; Lloyd F. et al., 1959* 

Hood R., Sloam H., 1959; Slntzky R. J., Zdisalvo J. A. Lalarace' 

1968; Guest I. J., Anderson I. N., 1977]. 

Приводим одно из наших наблюдений. 

154 

Мужчина 26 лет доставлен в тяжелом состоянии. За 1 ч до поступления 

был сдавлен между бортами грузовых машин. Жалобы на сильные боли 

в груди, одышку, кровохарканье. Выраженный цианоз губ, подкожная эм­

физема распространяется на шею, живот, мошонку, конечности. На лице, 

шее множество мелкоточечных кровоизлияний. Кожа здесь имеет темно-

пурпурную окраску, особенно на веках. Ниже уровня ключиц цвет кожи 

обычный. При рентгеноскопии — наличие газа в подкожной клетчатке, рас­

ширенная грудная клетка, правое легкое прижато к корню, в дыхании не 

участвует, средостение смещено несколько влево, причем левое легкое 

также коллабировано наполовину; жидкости в плевральных полостях нет; 

перелом грудины со смещением дистального отломка кзади; перелом  I I I — 

XII ребер по левой среднеподмышечной линии и II—V по правой передне-

подмышечной линиям. 

Выполнены вагосимпатнческая блокада справа п обезболивание мест 

переломов, введены сердечные средства, налажена ингаляция кислорода, 

обе плевральные полости дренированы, установлена активная аспира­

ция. Слева отсасывание происходит аффективно, справа воздух иде1 

без конца. 

Состояние пострадавшего ухудшается. Эмфизема нарастает — голова 

приобрела вид большого шара, резко раздуты туловище, руки, ноги; отме­

чается скопление воздуха даже на пальцах стоп. Больной может только 

сидеть с разведенными руками и ногами. 

Несмотря на крайне тяжелое состояние, решено провести бронхогра­

фию с целью выяснения локализации разрыва бронха. Контрастное веще­

ство из правого главного бронха свободно проникает в плевральную по­

лость и лишь частично попадает в легкое. 

Торакотомия справа иод эндотрахеальным наркозом. Легкое прижато 

к корню; в плевральной полости около 400 мл крови со сгустками. Син­

хронно сжатию мешка наркозного аппарата из рваной раны у корня лег­

кого выдувается струя воздуха, смешанного со слизью. Обширное крово­

излияние в загрудинной клетчатке, корне легкого. Обычная интубационная 

трубка заменена двухпросветной трубкой Карленса. Обнаружен разрыв 

главного бронха. Дефект не занимает всю окружность бронха, размозжена 

лишь хрящевая его часть. Края раны бронха неровные. После того как края 

иссечены, образовался циркулярный дефект. При помощи тонких капро­

новых нитей в атравматпчных иглах узловыми швами восстановлена це­

лость бронха, легкое расправилось. Линия швов анастомоза прикрыта 

листком перикарда, выкроенным и перекинутым книзу в виде фартука. 

Вправлен смещенный перелом грудины. Удалены острые концы сломан­

ных III. IV, V ребер. Установлен дренаж через седьмое и второе межре-

берье. После ушивания плевральной полости дренажи подключены к ас­

пиратору с постоянным отрицательным давлением 20 см. вод. ст. 

Состояние после операции стало быстро улучшаться. 

При рентгенографии через 5 дней после операции: правое легкое воз­

душно, корень его расширен и уплотнен, свободного газа в плевральной 

полости нет; диафрагма ограничена в подвижности, синус не разверты­

вается; пристеночный коллапс левого легкого, неравномерное затемнение 

легочного поля на всем протяжении, определяются две осумкованные по­

лости. 

Через 3 нед: правое легкое воздушно, прозрачно, корень уплотнен, си­

нус запаян, диафрагма ограничена в ПОДВИЖНОСТИ; слева полостей не оп­

ределяется, широкая полоса пристеночного затемнения, синус запаян, 

диафрагма подвижна, корень обычный. 

Выписан в хорошем состоянии. 

Трудоспособность восстановилась — продолжает работать шофером на 

лесовозе. При контрольной рентгеноскопии найдены тени плевральных 

наложений, прозрачность легочных полей и экскурсия обеих легких хоро­

шая. При бронхографии через У/

2

 года отмечается небольшое кольцевидное 

сужение правого бронха в месте анастомоза. 

155 

Другим проявлением «газового синдрома» является эмфизема 

средостения, которая может возникнуть при разрывах грудного 

отдела трахеи, медиастинальной части главных бронхов, а также 

при одновременных повреждениях внутриплевральных отделов 

главных и долевых бронхов с нарушением целости медиастиналь­

ной плевры. Кроме того, имеет место распространение воздуха в 

подкожную клетчатку и средостение по перибронхиальной клет­

чатке. 

Прогрессирующее поступление воздуха при клапанных меха­

низмах приводит к возникновению гипертензивной, или напря­

женной, эмфиземы средостения. При этом воздух под большим 
давлением смещает, сдавливает органы средостения и в первую 

очередь тонкостенное правое предсердие и полые вены. Наступает 

экстраперикардиальная тампонада сердца. Больные становятся 
беспокойными, отмечают сильные, сжимающие боли за грудиной 
с иррадиацией в спину. Выраженная одышка, цианоз, приступы 
удушливого кашля, затруднение глотания. Голос становится сип­
лым, а лицо одутловатым. В области яремной и надключичной 

ямок определяется подкожная крепитация воздуха. Сердечная 

тупость исчезает, на сердечные тоны наслаивается крепитация 
или грубые, булькающие шумы. При рентгенологическом исследо­
вании заметно, что срединная тень расширена, вдоль ее краев 
выявляются две светлые полосы, окаймляющие средостение. Ри­
сунок корней легких усилен, куполы диафрагмы стоят ниже обыч­
ного. На боковых рентгенограммах видно тяжистое просветление 

в области средостения, обусловленное скоплением воздуха. Воз­

можно смещение сердца кпереди или кзади [Кевеш Е. Л., 1949; 
Зедгенидзе Г. А., Липденбратен Л. Д., 1957; Феодилов Г. Л. 1960; 
Evans J. A., Smallden Т., 1950; Bariety M., Colery С, 1958; Clou-

tier С. Т., Payne M., Gaensler E., 1966]. 

У 11 наблюдавшихся нами в стационарных условиях больных 

повреждение бронхов сопровождалось развитием эмфиземы средо­
стения, явлениями экстраперикардиальной тампонады сердца, вы­
раженной в различной степени. У этих больных наряду с тяжелой 
одышкой отмечались снижение наполнения пульса, артериального 
давления, резко выраженный цианоз. 

Эмфизема средостения часто сопровождается распространени­

ем воздуха на подкожную клетчатку шеи, лица, туловища и конеч­

ностей. Подкожная эмфизема особенно выражена при напряжен­
ном клапанном пневмотораксе. Внешний облик больного становит­
ся устрашающим, тягостным для него самого и окружающих. Сама 

по себе подкожная эмфизема не вызывает выраженных рас­
стройств вентиляции и кровообращения. После устранения при­

чин воздух рассасывается в течение нескольких дней (см. рис.  9 ) . 

При разрыве главного бронха эмфизема средостения может 

сопровождаться пневмотораксом и подкожной эмфиземой. 

По данным литературы, гемоторакс нехарактерен для разрыва 

бронхов и чаще всего обусловлен повреждениями легких, крупных 
156 

сосудов и сердца. При сочетании разрыва бронхов с разрывами 
легочной артерии или вен пострадавшие обычно умирают вслед­

ствие острой кровопотери на месте происшествия и редко подвер­

гаются хирургическим вмешательствам. Е. Hasche (1958) даже 
указывает, что обильное поступление воздуха из плевральной поло­
сти при пункции ее и отсутствие или малое количество крови 

могут служить дифференциально-диагностическим признаком, от­
личающим разрыв легкого от разрыва бронха. 

Кровохарканье при разрывах бронхов проявляется непостоян­

но. А. П. Колесов (1959) и Н. В. Рудим-Левкович (1964) считают 
кровохарканье частым признаком разрыва бронхов. Другие авторы 

[Dor J. et al., 1964; Chesterman J., Satsang P., 1966] не придают 

этому симптому большого значения. Следует также учитывать, 
что наличие сопутствующего перелома ребер затрудняет откаш­
ливание, а в случае тяжелой травмы черепа кашлевоп рефлекс 

тормозится. 

О. М. Авилова (1962) отмечает возможность откашливания 

содержимого плевральной полости (крови, а в последующем и 

гнойно-геморрагической жидкости) через зияющие отверстия в 
крупном бронхе при его разрыве. 

Кровохарканье отмечено у 18 из 22 пациентов, причем этот 

симптом всегда сочетался с гемотораксом. В отдельных случаях 

картину разрыва бронхов в значительной степени может затуше­
вать одновременное повреждение легочных сосудов, сопровождаю­
щееся интенсивным кровотечением, обусловливающим как гемото­
ракс, так и кровохарканье. 

Примером такой ситуации может служить одно из наших на­

блюдений. 

Мужчина 23 лет упал с высоты 3 м на торец металлической трубы. 

Было обильное кровохарканье. При поступлении состояние тяжелое: рез­

кая одышка, акроцианоз. Справа в области IV—VIII ребер спереди осад-

ненный участок кожи правильной округлой формы, диаметром 10—12 см; 

здесь отмечаются подкожная эмфизема и парадоксальные движения уча­

стка грудной клетки. Дыхание справа не прослушивается, перкуторный 

звук коробочный, в задних отделах притупление, слева перкуторный звук 

не изменен, дыхание везикулярное, множество разнокалиберных сухих и 

влажных хрипов. Тоны сердца глухие, АД 70/40 мм рт. ст. 

Состояние больного быстро ухудшается: нарастает эмфизема, одышка, 

цианоз, правая половина грудной клетки несколько выбухает. Плевральная 

полость пунктирована — с шумом выделяется воздух и пенистая кровь. 

Проба Рувилуа — Грегуара положительная. 

В связи с предполагавшимся внутриплевральпым кровотечением и на­

личием клапанного механизма, обусловливающего напряженный пневмото­

ракс, было решено прибегнуть к срочной операции. 

Произведена переднебоковая торакотомпя под эндотрахеальным нарко­

зом. В плевральной полости около 1 л крови и сгустков (реинфузия 800 мл), 

легкое в спавшемся состоянии, фрагмент V ребра длиной около 8 см 

острым краем внедрился в ткань легкого, вызвав обширный разрыв легоч­

ной паренхимы и ранение главного бронха. Лишь при прикрывании дефек­

та в бронхе удается несколько раздуть легкое. Введена интубациоиная 

трубка Кубрякова для однолегочного наркоза. Тщательно исследовано место 

разрыва бронха: края разрыва неровные, дефект охватывает половину 

157 

окружности. После экономного иссечения краев образовался почти цирку­

лярный дефект бронха. При помощи швов, наложенных атравматичной 

иглой с тонким капроном, восстановлена его проходимость. Герметизация 

хорошая. Линия швов прикрыта лоскутком перикарда. Рана средней доли 

легкого имеет глубину до 3 см на спавшемся легком. Она ушита много­

этажными капроновыми швами по Линбергу. Легкое расправилось полно­

стью. После введения двух дренажей ушиты раны груди. Наложена тра-

хеостома. Последовало выздоровление. 

При обследовании через 2 года 2 мес самочувствие хорошее, жалоб нет. 

Бронхограмма правого легкого патологии не выявляет. 

Клинические признаки разрывов бронхов редко встречаются 

изолированно; обычно сочетается несколько типичных симптомов. 

J. Dor и соавт. (1964) выделяют следующие синдромы трахео-

бронхиальных разрывов: «газовый синдром», геморрагический 

синдром и синдром дыхательной эксклюзии. Газовый синдром 

включает пневмоторакс, эмфизему средостения и подкожную эм­

физему. Под геморрагическим синдромом понимают кровотечение 

в дыхательные пути, проявляющееся длительным кровохаркань­

ем. Синдром дыхательной эксклюзии связан с коллапсом вслед­

ствие повреждения бронха. Указанные симптомы у 248 больных 

с разрывами бронхов сгруппированы авторами следующим обра­

зом. 

1. Изолированные синдромы — у 143 человек (газовый синд­

р о м — у 123, геморрагический синдром — у 14 и синдром дыха­

тельной эксклюзии — у 6). 

2. Сочетание синдромов—у 47 человек (полная триада —  y l , 

газовый и геморрагический синдром — у 38, газовый синдром и 

синдром дыхательной эксклюзии — у 8; геморрагический синдром 
и синдром дыхательной эксклюзии не сочетался пи разу). 

3. Обманчивая картина — у 22 человек. 
4. Симптомов не было у 1 человека. 

5. Симптоматика без точной локализации — у 31 человека. 

Изолированные разрывы бронхов встречаются довольно редко, 

0 чем свидетельствуют и наши наблюдения. 

Клиническая картина разрыва бронха часто затушевывается 

признаками шока и коллапса, связанными с сочетанными повреж­

дениями. Однако множественность и особая тяжесть повреждений, 

свидетельствующих о приложении большой силы при наличии 

«газового синдрома», кровохарканья, дыхательной недостаточно­

сти, являются веским основанием для подозрения на повреждение 

магистральных дыхательных путей. 

J. Chestermann и P. Satsangi (1966) считают характерными для 

разрывов бронхов переломы первых трех ребер, a J. Dor и соавт. 

(1964)—перелом I ребра. А. П. Колесов (1959), М. Matthes 
(1955), Е. Hasche (1958), М. Ozonoff (1964) и другие авторы, 

напротив, придают определенное значение отсутствию переломов 

ребер. А. А. Червинский и В. П. Селиванов (1963) из 18 больных 
с множественными переломами ребер (в том числе у 8 больных — 
1 ребра, у 2 — грудины) с парадоксальными движениями грудной 

158 

стенки только у 1 больного выявили разрыв крупного бронха. По 
данным В. Д. Фирсова (1969), разрывы главных и долевых брон­

хов, как правило, сочетались с множественными двусторонними 

переломами ребер, причем в основном повреждались III, IV

r 

V ребра. 

Довольно час*го имели место и переломы I ребра, ключи­

цы, лопатки, грудины, остистых отростков грудных позвонков. 
Указанные повреждения грудной клетки вообще характерны для 

автомобильной травмы [Герсамия Г. К., 1955; Христофоров С. И., 
1958; Капустин А. В., 1962; Солохин А. А., 1968, и др.]. . 

А. П. Колесов (1959), J. Burke (1962), Е. Munnel  ( 1 9 6 3 ^ -

А. П. Балашов и М. Ф. Минько (1964) считают травматический 
шок характерным для раннего периода при разрывах бронхов. 

В то же время R. Hood и Н. Sloan (1959) отметили шок только в 

14 из 82 наблюдений. А. А. Червинский и В. П. Селиванов (1968) 

разноречивость сведений о частоте шока объясняют трудностями 
дифференциальной диагностики. По их мнению, в части случаев 
травматический шок при трахеобронхиальных разрывах включа­

ется в диагноз в связи с очень тяжелой клинической картиной. 

Характерные для травматического шока угнетение психики, та­

хикардия, расстройства терморегуляции могут быть проявлением 

только дыхательной недостаточности. Дифференциальный диагноз 
при этом затруднен, тем более что артериальное давление часто 
оказывается даже повышенным в порядке реакции на гипоксию, 
а его снижение в последующем может быть следствием тяжелой 
кардиопульмональной декомпенсации, вызванной в основном ме­

ханическими причинами. 

Отмеченные А. П. Колесовым (1959) в качестве редкого сим­

птома разрыва бронхов нарушения речи наблюдаются также при 
повреждениях только грудной стенки, при напряженном пневмо­
тораксе, эмфиземе средостения, ОДН любого генеза (Червин­

ский А. А., Селиванов В. П., 1968). Кроме того, расстройства речи 
могут быть обусловлены повреждениями черепа и головного моз­
га, нередко сочетающимися с разрывами трахеобронхиального 
дерева. 

Разрывы бронхов в раннем периоде травмы распознаются не­

часто. J. Dor и соавт. (1964) при анализе 210 случаев разрывов 
бронхов, опубликованных в литературе, отмечают, что в первые 
6 дней правильный диагноз был поставлен у 52 (25%) больных, 

в первые 6 нед — у 18  ( 9 % ) , позже 6 нед —у 100 (47%) и позже 

1 года с момента травмы — у 40  ( 1 9 % ) . 

Из 304 наблюдений, описание которых найдено в литературе 

А. А. Червинским и В. П. Селивановым (1968), правильный диаг­

ноз в раннем периоде поставлен в 60 (19,7%), причем у значи­
тельной части больных он оставался предположительным до про­

ведения бронхоскопии. Из 64 оперированных по поводу разрывов 
бронхов только у 6 операции произведены в первые 6 ч после 
травмы. 

159