Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 21

Рис. 21. Бронхограмма при разрыве 

бронха. 

Все изложенное сви­

детельствует не только о 
трудностях диагностики, 
но и в некоторой степени 

об отступлении тенденции 
к уточненной диагностике 
повреждений бронхов при 

травме груди. Клиниче­
ские признаки дают осно­
вание лишь предположить 

диагноз разрыва бронха. 
Правильный диагноз мож­
но поставить до операции 
только при использовании 

специальных методов. 

Рентгенологическое ис­

следование в раннем пе­
риоде позволяет подтвер­

дить наличие подкожной 
и медиастинальной эмфи­
земы, пневмоторакса и ге­
моторакса, коллапса лег­
кого. J. Williams и Т. Воп-

te (1961), К. S. Oh и со­
авт. (1969), A. Eijgelaar 

(1970) рекомендуют поль­

зоваться жесткими рентгенограммами и томографией. Реально 

возможно определение на томограммах места разрыва глав­
ного бронха, однако этот метод еще не изучен в клини­

ческой практике. Выявленный рентгенологически ранний ате­

лектаз также является лишь косвенным признаком разрыва брон­

ха — он может быть следствием нарушения дренирования брон­

хов, а также встречается при травме груди и без повреждения 

бронхов. Кроме того, описываются травматические рефлекторные 

ателектазы [Курашев Р. П., 1962; Zuckschwerdt L.. 1940; Major A., 
1956, и др.]. 

Наиболее доказательной из рентгенологических методов сле­

дует считать бронхографию. При разрывах крупных бронхов в 

раннем периоде можно видеть поступление контрастного веще­

ства в плевральную полость или средостение через отверстие в 

бронхе (рис. 21). Однако выполнение бронхографии у таких боль­

ных затруднительно и небезопасно. 

Е. Bucherl и R. Koch (1957) не рекомендуют использовать 

бронхографию для диагностики разрывов бронхов по следующим 

соображениям. Контрастное вещество почти всегда в той или иной 
степени заполняет альвеолы и уменьшает поверхность диффузии, 
выключая часть легкого из дыхания. Кроме того, наличие катете­

ра в просвете трахеи и бронхов ухудшает вентиляцию. Авторы 

160 

наблюдали гипоксемическую остановку сердца у больного с раз­
рывом бронха в момент проведения диагностической бронхогра­
фии; для восстановления сердечной деятельности потребовалось 
проведение массажа сердца. R. Horst (1962) отмечает, что во вре­

мя аспирации из трахеобронхиального дерева снижается артери­
альное давление и возникает циркуляторная гипоксия сердечной 

мышцы. 

R. F. Wilson и соавт. (1977) выполняют бронхографию в тех 

случаях, когда имеется подозрение на разрыв бронха, а бронхо­

скопия этого не подтверждает. 

Относительно безопасно проведение бронхографии при усло­

вии раздельной интубации двухпросветной трубкой — надлежа­
щая вентиляция обеспечивается неповрежденным легким, а ма­
нипуляции на поврежденной стороне проходят без осложнений: 
раздельная интубация бронхов предупреждает развитие массив­

ной эмфиземы средостения при ИВЛ [Уткин В. В. и др., 1976]. 

При бронхографии обнаруживается затекание контрастного 

вещества в плевральную полость через разрывы; определяется 
состояние долевых бронхов и проходимость всего бронхиального 
дерева; выявляются обтурации бронхов, связанные с заполнением 

просвета кровяными сгустками, слизью. Иногда контрастное ве­
щество не попадает через разрыв в плевральную полость, а рас­

текается в окружности повреждения и определяется в виде кон­
трастных пятен разной формы. 

Необходимо отметить еще одно обстоятельство: для проведе­

ния бронхографии нужен рентгеновский аппарат, позволяющий 
выполнить исследования в различных положениях больного под 
контролем экрана. Продвижение контрастного вещества может 

быть прослежено при рентгеноскопии, которая в этом случае даже 
более наглядна, чем рентгенография. 

Основным методом уточненной диагностики разрывов круп­

ных бронхов следует считать бронхоскопию. Применив бронхо­
скопию при всех закрытых травмах груди, сопровождавшихся 
эмфиземой средостения, напряженным пневмотораксом, подкож­
ной эмфиземой и кровохарканьем, мы распознали разрывы брон­

хов в раннем периоде у 6 из 21 больного. 

О. Orlandi и Т. Ferrero (1963) при систематическом проведе­

нии бронхоскопий у 250 больных с тяжелыми травмами груди у 
3 больных выявили разрывы крупных бронхов. Для диагностики 
повреждений трахеобронхиального дерева при тяжелой травме 
груди бронхоскопию рекомендуют применять С. А. Гаджиев 

(1965), О. С. Мишарев (1970), М. О. Михельсон и соавт. (1977), 

R. Hood, H. Sloan (1959), Е. Впгке (1962), Е. Munnel (1963), 

J. Battersby и P. Satsangi (1964), J. Dor и соавт. (1964) и др. 

Г. И. Лукомский и соавт. (1973) считают бронхоскопию пока­

занной при всех случаях подозрения на разрыв грудной трахеи 

или крупных бронхов. У пострадавших с тяжелой закрытой трав­

мой груди, сопровождавшейся пневмотораксом, эмфиземой средо-

11 Заказ № 1063 

161 

стения, кровохарканьем, непосредственная причина которых не-
была установлена, следует произвести бронхоскопию до выписки 
из стационара. Абсолютные показания к бронхоскопии возникают 
при неразрешающемся ателектазе. 

Однако значительная травматичность манипуляции, опасность 

углубления гипоксии и возникновения рефлекторных расстройств 

при наличии выраженных нарушений дыхания и кровообращения 
в первые часы после травмы требуют обязательного предваритель­

ного проведения специальных мероприятий с целью восстановле­
ния кардиореспираторного равновесия (декомпрессия средосте­
ния и плевральной полости при гипертензивном пневмотораксе и 
эмфиземе средостения). А. А. Червинский и В. П. Селиванов 

(1968) приводят данные литературы, касающиеся 11 случаев 

остановки сердца во время бронхоскопии и других аналогичных 
по травматичности диагностических манипуляциях у больных с 
разрывами бронхов. Поэтому бронхоскопию следует выполнять на 
фоне реанимационных мероприятий. Показано использование ды­
хательных бронхоскопов (с постоянной инсуффляцией кислоро­
да), а также внутривенного наркоза и релаксантов деполяризую­
щего действия. Бронхоскопия является одновременно и лечебным 
мероприятием: выполняется визуальный туалет бронхиального 
дерева. При таком подходе показания к бронхоскопии могут быть 

значительно расширены — практически при каждой тяжелой трав­

ме груди [Михельсон М. О. и др., 1977]. При клинической необ­
ходимости выполнения декомпрессии средостения вполне логично 
допустить осмотр грудного отдела трахеи, ее бифуркации и доступ­
ных участков главных бронхов с помощью медиастиноскопа, а при 
напряженном пневмотораксе — торакоскопию перед дренировани­

ем плевральной полости. 

Описано лишь небольшое число наблюдений успешного лече­

ния повреждений бронхов. Еще до недавнего времени при консер­
вативном лечении большинство больных с подобной травмой уми­
рали. Радикально изменилось положение за последние годы. При 

своевременной диагностике и хирургическом вмешательстве при 

травме трахеи и бронхов часто удается спасти пострадавших. 

На необходимость срочного оперативного вмешательства при разрыве 

крупного бронха еще в 1910 г. указала О. И. Гольмберг из хирургической 

клиники А. А. Кадьяна. Впервые произвел с успехом восстановительную 

операцию — наложение узловых швов на дефект стенки при частичном 

разрыве бронха — непосредственно после травмы J. G. Scannel в 1951 г. 

С тех пор первичные восстановительные операции в остром периоде описа­

ны рядом авторов: О. М. Авиловой (1962), Г. С. Кемтер (1962), В. Г. Че-

шик (1963); D. Paulson, R. Shaw (1955), J. Tomson, R. Eaton (1955), R. Pe­

ters, Loring W., Sprunt W. (1958), Carter R. и соавт. (1962), Streicher E. (1962, 

1963), Collins F. P. и соавт. (1973) и др. 

Кроме первичных восстановительных операций (проведенных 

в первые 2 сут после травмы до развития воспалительных явле­
ний), при разрывах бронхов Б. В. Петровский и соавт. (1966) 

различают первично-отсроченные вмешательства, выполняемые в 

162 

«рок до 1 мес после разрыва, т. е. когда еще нет заживления с 

образованием рубца. Поздние операции выполняют через 1 мес и 

позже после травмы по поводу осложнений разрыва бронха. 

Выполнение восстановительных операций сразу после травмы 

или стихания острых явлений, по мнению многих авторов, имеет 

преимущество перед операциями в поздние сроки. Б. В. Пет­

ровский и соавт. (1966) прямо указывают, что при своевременно 
установленном диагнозе первичная восстановительная операция 

наиболее целесообразна. По мнению этих авторов, при невозмож­

ности проведения пластики бронха из-за тяжелого состояния 

•больного или недостаточной квалификации хирурга может быть 
оправдано двухэтапное вмешательство. На первом этапе ограни­

чиваются ушиванием центральной культи бронха, а после улучше­

ния состояния больного (уже в условиях специализированного 

хирургического учреждения) должна быть проведена восстанови­
тельная операция. Если первичная операция не сделана вследст­
вие запоздалой диагностики или была невозможна из-за тяжелых 

сопутствующих повреждений, показано первично-отсроченное 

вмешательство. 

Консервативные меры при нарастающем гемо- и пневмоторак­

се, связанном с повреждением бронха, как правило, не дают ре­

зультата. Временное улучшение состояния больного быстро сме­

няется ухудшением. Тщетными оказываются попытки расправить 

легкое — беспрерывное отсасывание воздуха свидетельствует о 

том, что в плевральную полость продолжает поступать воздух 

через раненый бронх и отрицательное давление в плевральной 
полости не восстанавливается. Обычно быстро наступающее при 

этом смещение средостения делает состояние больного крайне 

тяжелым. 

Приводим несколько личных наблюдений, относящихся к ле­

чению закрытых повреждений бронхов. 

Наши первые наблюдения сделаны в 1949 г., когда мы впер­

вые произвели пульмонэктомию и ушивание культи главного брон­
ха при полном отрыве и множественных разрывах легкого в ре­

зультате сдавления груди между буферами вагонов. Больная 

умерла от шока и кровопотери. 

Безуспешность хирургических действий можно объяснить не­

совершенством обезболивания (в то время мы не пользовались 

эндотрахеальным наркозом). 

При современном обезболивании у другой больной с подобной 

травмой было достигнуто выздоровление. 

Женщина 27 лет в состоянии опьянения попала под поезд. Доставлена 

•без сознания. Правая лобная область вдавлена, здесь же обширная ушиб­

ленная рана. Правая верхняя конечность раздроблена. Правая половина 

•грудной клетки деформирована, кожа боковой и задней поверхностей отслоена, 

на уровне IV—VI ребер по переднеаксиллярной линии через кожу пальпи­

руются острые края сломанных ребер; передненаружная поверхность груд­

ной клетки флотирует, определяется крепитация отломков ребер. Левая 

половина груди обычной конфигурации. Дыхание редкое, прерывистое, с 

11* 

163 

единичными глубокими вдохами. Тоны сердца едва уловимы, пульс только 

на сонных артериях. АД не определяется. Больная срочно интубирована, 

переведена на управляемое дыхание. Струйное переливание крови, поли-

глюкина, раствора глюкозы; введены кордиамин, строфантин, гидрокорти­

зон, хлористый кальций. Сделана правосторонняя вагосимпатическая бло­

када. 

Операция начата при АД 50/30 мм рт. ст. После рассечения кожи обна­

ружены множественные смещенные переломы ребер с внедрением отлом­

ков в разорванные мышцы спины, в ткань легкого. В плевральной полости 

около 600 мл крови, легкое в спавшемся состоянии, верхняя его доля воз­

душна, средняя и нижняя пропитаны кровью и во многих местах разор­

ваны. Через рану в области корня продувается воздух, здесь обнаружен 

циркулярный разрыв нижнедолевого бронха. Проксимальная культя ране­

вого бронха прошита аппаратом УКБ, доля удалена. Произведена краевая 

резекция размозженного участка средней доли, удалены осколки ребер, 

резецированы острые края, установлены дренажи во втором в седьмом 

межреберьях. После туалета и введения антибиотиков плевральная полость 

зашита наглухо, наложена трахеостома. Правая рука вычленена в плече­

вом суставе. 

В послеоперационном периоде был небольшой гемоплеврит. Дренажи 

удалены через 3 сут, верхняя доля расправилась. Выписана из стационара. 

Еще одно наблюдение. 

Мужчина 38 лет попал под тяжелые бочки, скатившиеся с телеги в» 

время наезда автомашины. Жалобы на сильные боли в груди, одышку, ка­

шель с кровью. Выражены одышка, цианоз губ. Пульс 98 в минуту, рит­

мичный, удовлетворительного наполнения, АД 110/70 мм рт. ст. Левая по­

ловина груди выпячена, перкуторный звук коробочный, в задних отделах 

притуплён, дыхание не прослушивается; перелом V—VI—VII ребер по> 

переднеаксиллярной линии со смещением. Справа дыхание везикулярное; 

тоны сердца чистые. Распространенная подкожная эмфизема на левой по­

ловине груди, шее. 

Вагосимпатическая блокада слева, обезболивание мест перелома ребер 

и паравертебральная блокада; введены сердечные средства, налажены ин­

галяции кислорода. Левая плевральная полость дренирована. Выделилось 

около 500 мл крови. Общее состояние больного несколько улучшилось: 

уменьшились одышка, цианоз. 

Через сутки подкожная эмфизема не уменьшается, держатся одышка, 

цианоз губ, повторно было кровохарканье. Пульс 112 в минуту, ритмичный, 

АД 100/50 мм рт. ст. Воздух из плевральной полости продолжает посту­

пать беспрерывно. При рентгеноскопии: левое легкое прижато к корню, 

средостение смещено вправо; купол диафрагмы слева ограничен в подвиж­

ности. 

Поднаркозная бронхоскопия: в левом бронхе найдены сгустки слизи 

и крови. После их удаления обнаружен дефект бронха с неровными края­

ми, при проведении в него (с целью отсасывания) тонкого катетера по­

следний далеко уходит в плевральную полость. 

Под эндотрахеальным наркозом произведена левосторонняя торакото-

мия по четвертому межреберью. В плевральной полости немного жидкой 

крови и большой сгусток (300 г), расположенные сзади и внизу; легкое 

спавшееся; на переднебоковой поверхности обширные субплевральные 

кровоизлияния; у корня легкого сзади кровоизлияние, переходящее в сре­

достение, здесь же разрыв плеврального листка. Из раны выстоит катетер, 

введенный при бронхоскопии. Он проник сюда через дефект в стенке ле­

вого главного бронха, занимающий около половины его окружности. Ка­

тетер удален. На дефект бронха наложены узловые шелковые швы а трав­

матичной иглой. Линия швов прикрыта краем легкого, подшитого тремя 

швами. После наложения бронхиального анастомоза легкое расправилось 

164 

при повышении давления в наркозном аппарате. Небольшие раны легкого 

ушиты. 

В плевральную полость введены дренажи; активная аспирация. Вы­

писан в хорошем состоянии. 

При обследовании через l'/г года самочувствие хорошее, выполняет 

прежнюю работу. На контрольной бронхограмме отмечается небольшая 

деформация левого главного бронха в месте повреждения. 

Тяжелая картина травмы может возникнуть при повреждении 

не только главных, но и долевых бронхов. В этих случаях клини­

ческие проявления нарастают менее бурно, однако пневмоторакс 

независимо от дренирования плевральной полости продолжает 

удерживаться, а легкое остается коллабированным. 

В о л ь н о й В., 27 лет, доставлен через 30 мин после ножевого ранения 

в грудь. На уровне X ребра по правой среднеключичной линии кровото­

чащая колото-резаная рана длиной 1 см, в ее окружности подкожная эм­

физема. Пульс 50 в минуту, ритмичный. АД 120/75 мм рт. ст. Тоны сердца 

чистые, справа дыхание ослаблено. При обработке раны под местной ане­

стезией обнаружено повреждение париетальной плевры. Рана ушита. Боль­

ной оставался беспокойным, появился цианоз лица, усилилась одышка, воз­

никло чувство страха, стеснения в груди, подкожная эмфизема распро­

странилась на шею и всю правую переднюю поверхность груди, 

межлопаточное пространство и поясничную область; перкуторно справа от 

IV ребра книзу — тупость. Введен дренаж. Однако аспирация воздуха иэ 

плевральной полости неэффективна. Удалено 700 мл крови, которая тотчас 

реинфузирована, воздух поступает беспрерывно. Рентгенологически —- гемо-

пневмоторакс, коллапс легкого. 

Состояние ухудшилось. Подкожная эмфизема продолжает нарастать, 

изменился тембр голоса, частота дыхания 36—40 в минуту. Над областью 

сердца высокий коробочный звук, границы его не определяются. Рентгено­

логически — в средостении большое количество газа. Заподозрено повреж­

дение крупного бронха. 

Через 36 ч после поступления в стационар — правосторонняя торакото-

мия с раздельной интубацией бронхов. В плевральной полости сгустки 

крови; легкое спавшееся, в области корня — обширный кровоподтек. Плев­

ра средостения выпячена, клетчатка пропитана воздухом и кровянистой 

слизью. При попытке раздуть правое легкое в нижнедолевом бронхе вы­

явился раневой дефект длиной 1,5 см. Нижняя доля легкого на повышение 

давления почти не реагирует, верхняя и средняя доли раздулись. Из брон­

ха удалена слизь, окружающая клетчатка промыта раствором антисептика. 

Атравматичной иглой на рану бронха наложены четыре узловых капроно­

вых шва. К ним подшит край легкого. Рана нижней доли ушита. Легкое 

полностью расправилось. Установлены два дренажа, операционная рана 

ушита послойно. 

Состояние больного значительно улучшилось, но на 3-й день развился 

ателектаз нижней доли правого легкого, который ликвидирован бронхо­

скопией. Выздоровление. 

С п е ц и ф и к а  в м е ш а т е л ь с т в  п р и  п о в р е ж д е н и я х 

б р о н х о в 

Наиболее удачным для торакотомии при разрывах бронхов яв­

ляется боковой или задний доступ через V межреберье благодаря 

близости главных бронхов. Поскольку торакотомия часто носит 

эксплоративный характер и выполняется переднебоковой разрез, 

165 

приходится оперировать в менее удобных условиях. В этих слу­

чаях разрез несколько удлиняют кзади. Из бокового доступа уда­

ется свободно осмотреть все элементы корня легкого и провести 

манипуляции на легком, области трахеобронхиального угла, глав­

ных бронхах. 

При повреждениях бронхов обычно наблюдаются обширные 

кровоизлияния в области средостения и корня легкого. После 

рассечения плеврального листка или расширения раны (при раз­
рыве плевры) удается удалить сгустки крови вокруг бронха. Ори­
ентироваться в тканях помогает интубационная трубка: через 

раненый бронх с шумом поступает струя воздуха со слизью. Скоп­
ление слизи, мокроты в месте ранения бронха редко бывает боль­
шим и до рассечения плеврального листка ограничивается окруж­

ностью ранения; при ранениях плевры слизь из бронха стекает 

в свободную плевральную полость. 

Удостоверившись в характере повреждения бронха, проводят 

тщательный туалет, удалив отсасывающим аппаратом слизь из 

его просвета. Обычно края стенок разрыва неровные с обрывками 

хрящей или мягких тканей. Размозженные ткани должны быть 

иссечены острым скальпелем или бритвой, чтобы минимально 

травмировать ткани. После этого необходимо решить вопрос о ха­
рактере дальнейших этапов операции. 

В последние годы появился ряд сообщений, преимущественно 

казуистических, о выполнении поздних восстановительных опе­
раций после травмы бронха в связи с окклюзией, стенозом бронха 
и ателектазом легкого для восстановления проходимости бронха и 
дыхательной функции легкого [Петровский Б. В. и др., 1966; 

Авилова О. М., 1967; Ермолаев В. Р., 1976; Богатов А. Н., Ха-

лов Ю. Н., 1978; Streicher "П., 1963; J. Dor et al., 1964; Sperling E., 

1965; Krauss Н., Zimmermann W., 1967; Strum J. Т. et al., 1977, 

и др.]. 

Число поздних операций значительно преобладают над числом 

первичных и первично-отсроченных вмешательств. Основанием 
для выполнения пластических операций при посттравматической 

окклюзии бронхов послужили наблюдения, показавшие, что лег­
кое, длительное время находившееся в состоянии посттравматиче­

ского ателектаза, может полностью расправиться и сохранить свою 
функцию. Впервые это было установлено Ш. И. Криницким в 

1927 г. при патологоанатомическом исследовании. Через 21 год 

после полного разрыва правого главного бронха в ателектазиро-

ванном легком не было обнаружено необратимых морфологических 
изменений. Это явление подтверждено экспериментальными ис­
следованиями [Амиров Ф. Ф., 1966; Мерзликин Г. С, 1966; Фир-
сов В. Д., 1968, и др.]. Однако, невзирая на значительные дости­
жения пластической хирургии бронхов, при травме груди нельзя 

ориентироваться на поздние восстановительные операции и преж­
де всего потому, что большинство пострадавших с такой тяжелой 
травмой в остром периоде умирают именно вследствие несвоевре-

166 

менного оказания помощи и лишь у небольшого числа заживает 

разрыв бронха с его окклюзией или сужением просвета. Окклюзия 
наступает после полного разрыва бронха и сопровождается обту-
рационным ателектазом легкого; после частичного разрыва брон­

ха может развиться сужение, что обусловливает возникновение в 
легком хронического нагноительного процесса или обструктивной 
эмфиземы. Нельзя не учитывать и того, что проведение поздних 

восстановительных операций показано лишь при рубцовом стено­
зе бронха и обструктивной эмфиземе; при стенозе бронха, ослож­
ненном нагноительным процессом в легком, восстановительная 
операция недопустима и необходима резекция пораженной части 
или всего легкого [Петровский Б. В. и др., 1966; Богатов А. П., 
ХаловЮ. Н., 1978]. 

Отсюда следует один вывод: при травмах крупных бронхов 

необходимо стремиться к срочной первичной операции с целью 
восстановления непрерывности дыхательных путей. Чем раньше 
выполнена операция, тем быстрее и полноценнее восстановится 

дыхательная функция легкого. 

Различают следующие виды первичных оперативных вмеша­

тельств при травме бронха: 1) наложение швов на раневой дефект; 
2) иссечение краев дефекта, клиновидная или циркулярная резек­

ция с восстановлением проходимости просвета; 3) наложение 
анастомоза конец в конец при полном разрыве бронха по типу 

отрыва; 4) лобэктомия и пневмонэктомия. 

К первично-отсроченным и поздним восстановительным опера­

циям относятся иссечение рубцов на месте разрыва и пластиче­

ское восстановление проходимости бронха. 

Ушивание краевого дефекта бронха возможно лишь при щеле­

вых ранах или небольших дефектах и хорошем состоянии краев. 

Легко удается ушивание при расположении раны в поперечном 

к оси бронха направлении. При расположении раны вдоль бронха 
или ушибленных, размозженных краях ее наложение шва ослож­

няется опасностью сужения бронха и трудностью создания гер­
метичности. При рваных ранах следует иссекать края по типу 

клиновидной резекции с учетом близости отходящих долевых или 
сегментарных бронхов (рис. 22). При полном разрыве бронха про­

изводят экономное иссечение краев с целью удаления ушиблен­

ных мягких тканей, хряща и достижения хорошей адаптации кра­

ев анастомоза по типу циркулярной резекции. Нет необходимости 
в иссечении ободка слизистой оболочки у краев, как это предла­
гают некоторые авторы. Оставление избытка слизистой оболочки 
нежелательно, так как может привести к интерпозиции ее между 
краями анастомоза и обусловить развитие несостоятельности 
швов либо способствовать возникновению разрастания папилло-

матозных грануляций в просвете бронха. 

Основными условиями успешного формирования анастомоза 

конец в конец или пластического закрытия дефекта бронха явля­
ются герметичность шва, прочность стенки, сохранение эластично-

167