Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 19

тенсивные или многочисленные сливающиеся фокусы, затемнения 
без четких границ. В последующие дни иногда развиваются ате­
лектазы долек, сегментов и даже долей. Особенностью ушиба лег­
кого является полное исчезновение его рентгенологических прояв­

лений в течение 7—10 дней, что дает основание считать непра­
вомочным обозначать ушиб как «травматическая пневмония», 

«контузионная пневмония». Аускультативно и перкуторно участ­

ки контузии легкого иногда невозможно уловить из-за их неболь­

шого объема. После стихания острых посттравматических явле­
ний наблюдаются субфебрильная температура, одышка, иногда 

боли при дыхании, кровохарканье. Характерным для рентгеноло­
гической картины контузии легких с диффузным пропитыванием 

легочной ткани кровью является наличие облачных, слабо огра­
ниченных, неопределенной формы пятнистых затемнений легоч­

ной ткани (чаще наблюдаемых в периферических отделах легко­

го, обычно против мест переломов ребер), а также ленточных 

перибронхиальных затемнений либо множественных очагов затем­
нений по всему легкому. А. А. Даниелян и С. М. Гусман (1953) 

описывают солитарные гематомы легких после контузии в виде 
интенсивных затемнений округлой или овальной формы. При 
внутритканевых разрывах легкого у 8 больных в процессе рент­
генологического исследования обнаружены кистозные полости, 
содержащие воздух, у некоторых с наличием уровня жидкости. 
Подобные травматические полости (рис. 19, а) в легких были 
описаны как «пневмоцеле», «травматическая киста легкого», 

«травматическая каверна», «воздушная киста» [Поляков А. Л. 

и др., 1952]. Как правило, эти кисты в течение нескольких недель 

облитерируются. 

При обширных кровоизлияниях рентгенологические затемне­

ния легочных полей могут быть массивными и довольно однород­
ными. Чаще всего при этом отмечаются облачные, нежные, пят­
нистые затемнения легочных полей, напоминающие комки ваты. 

Форма затемнений неправильная, ограничение очагов от осталь­

ной легочной ткани обычно выражено слабо (рис. 19, б). 

В 63,7% случаев закрытых травм грудной клетки с переломом 

ребер при удачно выбранной проекции исследования видна более 
или менее широкая полоса пристеночного затемнения, обуслов­
ленная экстраплевральной гематомой. 

Распознавание ателектазов и коллапса легкого, возникающих 

непосредственно после травм, представляет определенные трудно­
сти. Вместе с тем раннее выявление их весьма существенно для 

профилактики дальнейших осложнений. Ателектаз был установ­
лен у 59 наших больных с травмой органов груди  ( 3 % ) , из них 
у 12 он возник на неповрежденной стороне груди. 

Клиническая картина посттравматических ателектазов весьма 

характерна и позволяет различать две стадии: первая обусловле­
на ретракцией легкого и ее влиянием на кровоснабжение и дыха­

ние, вторая связана с инфекцией в ателектазированном участке. 

144 

Уменьшение объема спавшегося легкого изредка удается опре­

делить при осмотре: сглаженность и неподвижность соответству­

ющей стороны груди, уменьшение межреберных промежутков и 

объема дыхательных движений грудной клетки, легкий цианоз. 

Можно выявить ослабление дыхательных шумов и появление хри­

пов над спавшимся участком легкого, укорочение перкуторного 

звука. 

При полном ателектазе выявляются абсолютная тупость с ис-

чезп®вением дыхательных шумов и усиление голосового дрожа­
ния. Средостение перетянуто в больную сторону, причем сердеч-' 
ный толчок при левостороннем коллапсе может перемещаться 
вплоть до левой аксиллярной линии. При правостороннем коллап­

се сердечный толчок в связи со смещением сердца за грудину, как 

правило, тоже смещается. 

Пострадавшие беспокойны, жалуются на чувство стеснения в 

груди. Дыхание учащенное, иногда до 40—60 в минуту. Пульс 

частый, слабого наполнения. Несмотря на сильные кашлевые толч­

ки, больному удается откашлять только немного густого секрета. 

При рентгенологическом исследовании выявляется клиновидное 
затемнение пораженного участка легкого с вогнутой нижней гра­

ницей. Более широкая часть затемнения обращена к грудной стен­
ке. В ряде случаев обнаруживаются облачные затемнения неопре­
деленной формы или сплошное равномерное затемнение поражен­
ной доли или даже всего легкого, выявляется симптом Гольцкнех-
та—Якобсона. 

Травма легкого всегда ведет к микроателектазам, кровоизлия­

ниям в паренхиму легкого, к которым в ближайшие 24—36 ч при­

соединяются нарастающий отек интерстициальной ткани, накоп­

ление жидкости в альвеолах, раскрываются многочисленные 
артериовенозные шунты в легочной паренхиме, что приводит к 
гипоксемии. Причиной ателектаза, возникающего при закрытой 

травме груди, следует считать гиповентиляцию, обусловленную 

обтурацией бронхов. 

Ушиб легкого встречается в 50—90% случаев закрытой трав­

мы груди, хотя распознается гораздо реже [Кгетег К. et al., 

1978; Jokotani К., 1978]. Боль в груди, преходящая одышка могут 

быть и при повреждении только грудной стенки, а кровохарканье 
возникает далеко не всегда. 

Следует учитывать, что ушиб легкого рентгенологически про­

является не ранее чем через 24 ч после травмы [Ginsberg R. J., 
Kostin R. F., 1977; Smyth В. Т., 1979]. У части пострадавших 

ушиб легкого сочетался с локализованным разрывом паренхимы 

без нарушения целости висцеральной плевры. Если при этом име­
лась связь кровоточащего участка с крупным бронхом, то возника­
ла картина пневмоцеле. Если такого дренажа не было, то образо­

вывалась гематома, которая рентгенологически проявлялась в виде 
округлого, гомогенного затемнения с довольно четкими границами. 

Чаще гематома была одиночной, реже — множественной. Рентге-

146 

нологические признаки ее обычно наблюдаются в течение 10 дней 

и больше. Затем может наступить полное рассасывание. 

Значительные трудности в интерпретации рентгенологической 

картины изменений в легких возникают у пострадавших с тяже­

лой сочетанной травмой. У них отмечаются цианоз, выраженная 

одышка, напряженный пульс. В легких выслушивается множе­

ство разнокалиберных влажных хрипов. Откашливается жидкая 

бесцветная мокрота. На рентгенограммах выявляется двустороннее 

понижение прозрачности легочной ткани за счет крупных, слив­

ных, облаковидных теней малой и средней интенсивности. Чаще 

всего они локализуются в прикорневых и базальных отделах лег­

ких. Такое состояние обозначается как синдром «влажного» лег­

кого. Развитие этого синдрома наблюдалось у 2,3% наших боль­

ных с закрытой травмой груди. 

При «влажном» легком аускультативно отмечается обильное 

количество рассеянных средне- и мелкопузырчатых хрипов с 

обеих сторон, главным образом в нижнезадних отделах. В отличие 

от отека при «влажном» легком мокрота всегда серозно-слизистая, 

водянистая, жидкая, так как преобладает транссудация [Кузьми-

чев А. П. и соавт., 1978]. При травматическом бронхите или пнев­

монии мокрота обычно слизисто-гнойная, жидкая; комок мокроты 

оформлен. 

При ухудшении состояния больного и развитии массивного 

ателектаза, пневмонии, отека легких возникает двигательное бес­

покойство, затем потеря сознания и на 3—6-е сутки наступает 

смерть. 

Отек легких после закрытой травмы груди является грозным 

осложнением и развивается, как правило, незадолго до смерти. 

Травматическая пневмония при закрытой травме груди воз­

никла у 5,8% наблюдавшихся нами пострадавших. Типичная кли­

ническая картина травматической пневмонии развивается по типу 

бронхопневмонии или легочного ателектаза. Обычно заболевание 

начинается примерно 24—48 ч после травмы. 

Гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения 

при травме груди пропорциональны тяжести повреждений легких 

и его сосудов. Сканограмма позволяет изучить состояние малого 

круга кровообращения, уточнить локализацию и протяженность 

повреждения в легком, контролировать динамику регионарного 

кровотока в пораженном легком, что имеет большое значение для 

уточнения характера травмы (разрыв, ушиб легкого). В связи с 

простотой, безболезненностью и безопасностью метода возможно 

его применение даже у тяжелобольных. 

Л е ч е н и е  п о в р е ж д е н и й  л е г к и х 

Неотложные мероприятия состоят прежде всего в декомпрес­

сии плевральной полости или средостения при напряженном пнев­

мотораксе или пневмомедиастинуме, герметичном закрытии раны 

10* 

147 

груди при открытом пневмотораксе, коррекции гипоксии и гипо-

волемии, восполнении кровопотери. 

Небольшие раны грудной стенки, особенно в тех областях, где 

имеются мощные мышечные пласты, не требуют обработки и хо­

рошо заживают под струпом. Раны с большой зоной поврежде­

ния должны быть тщательно обработаны и послойно ушиты во 

избежание нагноения и возникновения вторичного пневмото­

ракса. 

Хирургическая тактика определяется особенностями пневмо-

и гемоторакса. Лечение должно начинаться с пункции плевраль­

ной полости. Для аспирации воздуха целесообразно производить 

ее во втором межреберье по срединно-ключичной линии, а для 

удаления крови в седьмом-восьмом межреберье — по задней под­

мышечной линии во избежание прокола грудобрюшной преграды. 

Показателями эффективности пункции являются возможно пол­

ное удаление крови и создание вакуума в плевральной полости с 

расправлением легкого. Последующее лечение проводят при тща­

тельном рентгеновском контроле; при выявлении воздуха и жид­

кости в плевральной полости показано проведение повторных 

пункций. При нестойком вакууме, отсутствии тенденции к рас­

правлению легкого показано введение межреберного дренажа. 

В зависимости от степени выраженности продувания воздуха че­

рез дренаж может возникнуть необходимость введения двух и 

даже трех дренажей. Сохранение напряженности пневмоторакса и 

эмфиземы средостения, продувание большого количества воздуха, 

несмотря на активно функционирующие дренажи, служат пока­

занием к торакотомии. Если удается устранить напряжение в 

плевральной полости, но стойко сохраняется продувание, то в пер­

вые сутки можно временно воздержаться от активной аспирации 

и ограничиться клапанным дренированием по Петрову—Бюлау. 

Режим аспирации — до «склеивания» краев раны легкого в пер­

вые дни разрежение должно составлять 15—20 см. вод. ст., боль­

шая степень разрежения может привести к геморрагии ex vacue 

и препятствовать закрытию раны легкого выпадающим фибрином. 

J. Richter (1969) рекомендует добиваться полного расправления 

легкого в течение 8 дней. По нашим данным, отсутствие эффекта 

от аспирации в течение 3—4 дней должно считаться показанием 

к торакотомии. Вторым показанием следует считать продолжаю­

щееся внутриплевральное кровотечение, выявляемое пункцией и 

пробой Рувилуа—Грегуара. Такой подход к лечению поврежде­

ний легких у большинства хирургов [Цыбуляк Г. Н., Вави-

лин В. А., 1977; Richardson T. D., 1978, и др.]. 

Тщательное взвешивание показаний к операции, умелое ис­

пользование консервативных мер и рентгеновского контроля может 

значительно уменьшить число торакотомии при повреждениях 

легких. 

Методом выбора доступа для торакотомии при ранении легко­

го следует считать стандартный боковой разрез по пятому—шес-

148 

тому межреберью и по седьмому межреберью — при подозрении 

на повреждение диафрагмы. Стандартная торакотомия в положе­

нии больного на здоровом боку малотравматична и дает возмож­

ность детально осмотреть и выполнить необходимые манипуляции 

на легком, его корне и во всех отделах соответствующей плевраль­

ной полости. Еще раз подчеркнем, что попытки выполнять торако-

томию путем расширения раны груди могут закончиться трагиче­

ски: создаются неудобства при манипулировании в плевральной 

полости, просматриваются сочетанные повреждения, травмируют­

ся края раны груди и возникает нагноение. После вскрытия плев­

ральной полости и разведения краев раны скопившуюся в полости 

кровь удаляют и используют для реинфузии. Затем осматривают 

легкое, средостение, диафрагму. 

В окружности колото-резаной раны легкого, как правило, не 

бывает массивных кровоизлияний. Края ее чаще ровные, при 

вдохе расходятся и пропускают воздух. Если повреждена перифе­

рическая зона легкого, рану обычно заполняет кровянистая пена. 

В таких случаях достаточно наложить несколько узловых швов, 

используя тонкий шелк, капроновые или лавсановые нити. Их 

нельзя сильно затягивать, так как легочная ткань легко проре­

зывается. Желательно пользоваться тонкими круглыми (лучше 

атравматичными) иглами. Режущие иглы, тем более толстые, для 

этой цели не подходят. Хорошая герметичность достигается нане­

сением тонкого слоя цианакрилового клея поверх шва. 

Поверхностные раны легкого ушивать нет необходимости. За­

хватив поврежденный участок зажимом и слегка подтянув его, 

накладывают обычную лигатуру. 

Бронхи небольшого калибра прошивают и перевязывают шел­

ковой нитью. На щелевые раны более крупных бронхов наклады­

вают узловые швы. Сохранение проходимости при сшивании пере­

сеченных бронхов является важным условием успеха операции. 

Концы их тщательно сшивают атравматичными иглами, заряжен­

ными капроном, лавсаном, хромированным кетгутом или супра-

мидом. Сужение просвета бронха приводит к гиповентиляции или 

ателектазу соответствующего участка легкого. 

Хирургическая тактика при глубоких ранах легких имеет не­

которые особенности. Р. П. Аскерханов и М. И.-Р. Шахшаев 

(1972) с полным основанием отмечают, что поверхностная герме­

тизация таких ран не предотвращает образования внутрилегоч-

ных гематом, которые в дальнейшем могут абсцедировать. Глубо­

кие раны легкого после предварительного лигирования поврежден­

ных сосудов и мелких бронхов ушивают 8-образными швами, про­

веденными до дна раны. 

При наложении швов на легкое широко пользуются аппарата­

ми УКЛ-40, УКЛ-60, а также ушивателями УО-40 и УО-60 для 

наложения линейных двухстрочных шахматных швов танталовы­

ми скобками. Благодаря этому удается значительно сократить 

продолжительность вмешательства. 

149 

Обрабатывая рваную рану легкого, в частности при огнестрель­

ных ранениях груди или закрытой травме, удаляют все размоз­

женные ткани и в зависимости от степени разрушения прибегают 

к клиновидной резекции, удалению сегмента, доли легкого и даже 

всего легкого. 

Б о л ь н о й Д., 30 лет, доставлен в крайне тяжелом состоянии через 

1 ч после того, как в алкогольном опьянении выстрелил себе в левую по­

ловину груди из дробового ружья. АД 80/40 мм рт. ст., пульс 100 в минуту, 

слабого наполнения. Резкая бледность кожных покровов. Слева, на перед­

ней стенке груди, на 2 см ниже соска, огнестрельная рана размером 

3x3 см с обожженными краями. Из нее обильное кровотечение. Дыхание 

слева не выслушивается. 

Инфузия жидкости в две вены. Под эндотрахеальным наркозом тора-

котомия. В плевральной полости обнаружено около 1 л жидкой крови, ко­

торая собрана для реинфузии; в язычковой и нижней долях легкого в об­

ласти корня сквозная рана. Из-за обширных повреждений и продолжаю­

щегося кровотечения произведена резекция их с использованием аппаратов 

УКЛ-40 и УКЛ-60. Из раны грудной стенки извлечены войлочный пыж, 

дробины. Резецированы отломки VIII ребра. В плевральную полость вве­

ден дренаж. Рана грудной стенки ушита. Послеоперационный период ослож­

нился эмпиемой плевры. Наступило выздоровление. 

Решаясь на удаление поврежденных участков легкого, хирург 

должен делать это по возможности экономно, чтобы обеспечить 

максимальное восстановление дыхательной функции. В отдельных 
случаях приходится сохранять и тяжело травмированные сегмен­

ты. Примером может служить успешное экономное вмешатель­
ство при ранении легочной ткани и долевого бронха у больного 
с тяжелой бронхоэктатической болезнью. 

Б о л ь н о й П., 23 лет, доставлен через 40 мин после ранения правой 

половины груди при падении на металлическую деталь. Обширный дефект 

мягких тканей грудной стенки. Этот участок флотирует вследствие пере­

лома V и VI ребер по лопаточной и среднеподмышечной линиям справа. 

Одышка, бледность покровов, цианоз губ, пульс 118 в минуту, АД 80/50 мм 

рт. ст. Сделана вагосимпатическая блокада справа, введено 2 мл 2% рас­

твора промедола. 

Во время операции под эндотрахеальным наркозом обнаружен обшир­

ный разрыв нижней доли, идущей к корню. В рану легкого внедрен отло­

мок ребра, повредивший нижнедоловой бронх на протяжении 1 см. Долю 

решили сохранить, учитывая, что левое легкое поражено бронхоэктатиче­

ской болезнью (незадолго до травмы больной обследован с целью резекции 

этого легкого). 

На рану долевого бронха наложены узловые швы, захватывающие 

ткань легкого. Поврежденные бронхи более мелкого калибра обколоты и 

перевязаны; рана закрыта дополнительными узловыми кетгутовымн швами. 

С помощью аппарата УКЛ-60 резецирован размозженный край доли. При 

повышении давления в наркозном аппарате раненая доля хорошо разду­

вается, удален фрагмент V ребра, обработаны края отломков V и VI ребер. 

Плевральная полость после введения антибиотиков и иссечения рваных 

краев кожной раны зашита послойно наглухо. Через восьмое межреберье 

введен дренаж. Послеоперационный период протекал без осложнений. 

Оперативное вмешательство затрудняется, если рана бронха 

имеет неровные края или обнаружены значительные повреждения 

150 

его стенки. В таких случаях резецируют иоврежденпый участок 
бронха и накладывают анастомоз. Для прикрытия линии анасто­
моза можно использовать плевру, перикард, легкое. 

Б о л ь н о й П., 26 лет, поступил через 2 ч после двустороннего ране­

ния груди. Состояние крайне тяжелое, двусторонний клапанный пневмо­

торакс. Сильнейшее удушье и обширная, быстро нарастающая подкожная 

эмфизема. Рентгенологически установлено, что правое легкое полностью 

прижато к корню, левое — коллабировано на

 2

/з- Пневмоторакс сопровож­

дается эмфиземой средостения. Пунктирована плевральная полость слева. 

Только постоянно отсасывая воздух, удается поддерживать легкое в рас­

правленном состоянии. Плевральная полость дренирована, установлена 

активная аспирация. 

Торакотомия справа под эндотрахеальным наркозом. Легкое спавшее­

ся, вдуваемый газ свободно выходит через дефект верхнедолевого бронха 

размером 0,5x1 см с неровными краями. Клиновидное иссечение повреж­

денного участка бронха; концы его соединены узловыми шелковыми шва­

ми, к линии швов подшит край легкого. После восстановления проходимо­

сти бронха легкое удалось расправить полностью. Состояние больного 

стало быстро улучшаться, послеоперационный период протекал без ослож­

нений. 

Повреждения крупных магистральных сосудов при ранениях 

корня легкого сопровождаются массивными кровотечениями. По 
нашим наблюдениям, чаще встречаются повреждения боковой 
стенки сосудов корня, а не полное их пересечение, что позволяет 
иногда остановить смертельное кровотечение наложением швов. 

К сожалению, большинство таких раненых умирают раньше, чем 
их успевают доставить в стационар. 

По окончании манипуляций на легком плевральную полость 

освобождают от остатков крови и скопившейся жидкости с помо­
щью влажных салфеток или аспирацией; в плевральную полость 

вводят антибиотики. После вмешательства небольшого объема, 

когда нет оснований опасаться скопления воздуха или экссудата, 

ограничиваются введением дренажа через восьмое межреберье. 

Если травма была значительной, а операция сложной, то прихо­
дится устанавливать два дренажа: через восьмое и второе межре-
берья. Контузионные повреждения легких сами по себе обычно 
не представляют прямой угрозы яшзни пострадавшего. Основной 
задачей при их лечении является активная профилактика ателек­

таза, отека, пневмонии и абсцедировапия. 

Первоочередным мероприятием в восстановлении нормального 

дыхания является обеспечение достаточных экскурсий грудной 
клетки. С этой целью показаны шейная вагосимпатическая блока­

да и при наличии переломов ребер — обезболивание мест перело­

мов или перидуральная анестезия. Затем следует восстановить 

нормальную вентиляцию в поврежденном участке легкого. При 
затрудненном откашливании очень эффективна аспирация слизи 
из трахеи и бронхов назотрахеальным катетером. Большое значе­

ние мы придаем микротрахеостомии. При отсутствии эффекта 

проводят лечебную бронхоскопию. 

151