Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 17

ЧАСТНАЯ ХИРУРГИЯ  П О В Р Е Ж Д Е Н И Й 

ОРГАНОВ ГРУДИ 

Г л а в а 10 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ 

(МЯГКИХ ТКАНЕЙ, РЕБЕР, ГРУДИНЫ) 

Техника хирургической обработки проникающих ран грудной 

клетки мало отличается от приемов обработки ран других облас­

тей тела. При ревизии необходимо уточнить, имеет ли ранение 

проникающий характер. 

Лечение закрытых повреждений мягких тканей грудной стен­

ки обычно не представляет трудностей. Лишь изредка обнаружи­

ваются обширные отслаивающие гематомы на боковых поверхнос­

тях груди в результате наезда колеса автомобиля «вскользь» или 

сдавления тупыми предметами, во время которого действие силы 

осуществлялось по касательной. На месте отслаивания кожи от 

подлежащих тканей скапливается кровь, ясно определяется зыбле-

ние. Кожа над отслаивающими гематомами часто бывает осаднен-

ной. Пункцией обычно получают темную кровь, которую аспири-

ровать полностью не удается, так как игла закупоривается сгуст­

ками и раздавленными обрывками подкожной клетчатки. 

При отслаивающих гематомах показано их опорожнение с по­

мощью троакаров больших диаметров либо через небольшие раз­

резы, которые надо сразу зашить. К дренированию следует прибе­

гать в случаях нагноения. 

Подкожный полный разрыв межреберных мышц на ограничен­

ном участке наблюдается при тупой травме с небольшой площадью 

приложения травмирующей силы. При этих разрывах могут воз­

никать легочные грыжи — выпячивание легочной ткани в подкож­

ную клетчатку. 

В остром периоде при легочной грыже обычно достаточно эф­

фективно консервативное лечение, включающее наложение тугой 

повязки, применение обезболивающих препаратов и подавление 

кашля. 

При выявлении легочной грыжи в более позднем периоде, ког­

да развиваются рубцы, фиксирующие легкое в межреберном про­

межутке, показано оперативное лечение. 

Т. Jokoyama и соавт. (1976) описали 5 наблюдений межребер­

ной легочной грыжи: 2 пострадавших перенесли в прошлом за­

крытую травму груди, 2 — торакоскопию и 1 — ранение с рассече-

328 

нием ребра. Оперативное лечение потребовалось у 3 больных; 

исход хороший. 

Переломы грудины возникают вследствие прямого воздействия 

травмирующей силы, типичны «рулевые» переломы от удара 

грудью о руль автомобиля. Перелом локализуется по большей час­

ти в верхней половине грудины, причем тело ее смещается кзади, 

заходя под верхний отломок. Распознавание переломов грудины 

не представляет трудностей: в области перелома видна деформа­

ция, имеется болезненность и может определяться патологическая 

подвижность отломков. Решает вопрос рентгенография грудины 

в боковой проекции. 

Репозицию отломков осуществляют после введения в гематому 

20 мл 1% раствора новокаина или под общим обезболиванием. 

Обычно она удается одномоментно при сильном оттягивании плеч 

с одновременным надавливанием на выступающий фрагмент. 

В случае неудачи или при значительном смещении верхнего от­

ломка кзади с захождением нижнего кпереди и кверху показано 

скелетное вытяжение. Для этого накладывают двое пулевых щип­

цов: верхние — за наружные края грудины через второе межре-

берье, нижние — по оси грудины (одну браншу вводят в кость по 

средней линии после рассечения кожи, вторую — под нижний край 

грудины у мечевидного отростка). Больного укладывают на дуго­

образные валики, груз укрепляют через блоки на продольной ра­

ме. Если через несколько дней вправление не удается, следует 

прибегнуть к оперативному вмешательству. Оно может заключать­

ся в сшивании грудины аппаратом СГР-20 с помощью танталовых 

скобок либо в фиксации отломков двумя перекрещивающимися 

спицами Киршнера или металлическим штифтом. 

Для переломов ребер характерен прежде всего болевой синд­

ром. Интенсивность его зависит от числа поврежденных ребер и 

их смещаемости. Боли сопровождают каждое дыхательное движе­

ние и приводят к резкому ограничению дыхательных экскурсий; 

особенно мучителен кашель. 

При осмотре выявляется ограничение подвижности грудной 

стенки поврежденной стороны. При последовательной пальпации 

ребер на протяжении от позвоночника до грудины определяются 

локальная болезненность в области перелома и крепитация от­

ломков. При флотирующих и множественных переломах крепита­

ция обнаруживается, как правило, у трети больных. Обзорная 

рентгенография грудной клетки позволяет выявить и локализацию 

перелома, и стояние отломков. 

Парадоксальные движения грудной стенки возникают и при 

наличии переломов ребер по одной линии. В. П. Селиванов (1964), 

объясняя такого рода флотирование, считает, что роль второй под­

вижной линии выполняют реберно-позвоночные суставы. 

Флотирования грудной стенки в начальном периоде травмы 

может не выявляться, что обусловлено сцеплением отломков, од­

нако спустя несколько часов или даже дней с нарастанием дыха-

9  З а к а з № 1063 

129 

тельной недостаточности и смещением отломков ребер возникает 

патологическая подвижность. 

Наибольшая амплитуда смещения бывает при сочетании пере­

ломов ребер с повреждением ключиц, грудины и реберных дуг. 

Амплитуда патологической подвижности колеблется от 1 до 6 см. 

При подвижности более 3 см общее состояние пострадавших осо­

бенно тяжелое. В наших наблюдениях все больные с амплитудой 
флотирования, превышающей 5 см, умерли. Наиболее тяжело про­

текают повреждения с образованием центральных (летальность 
при этом повреждении составляет 85,7%), левосторонних перед­
них и переднебоковых (летальность — 46%) реберных клапанов. 

При расположении флотирующих фрагментов в заднебоковых и 

задних отделах грудной клетки клиническое течение заболевания 
менее тяжелое (летальность  1 7 % ) . 

Несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев при 

закрытых переломах ребер сращение может наступить и без спе­

циального вмешательства, вопрос о их лечении всегда привлекал 

внимание хирургов. 

Раньше при лечении переломов ребер применялись фиксирую­

щие повязки, описанные еще в книге Т. Ф. Мальгеня

1

. Н. И. Пи­

рогов пользовался фиксирующими повязками из гипса и крахма­
ла, которые рекомендовал накладывать «не слишком крепко и не 

слишком слабо». Описано очень много модификаций циркулярных 
фиксирующих повязок, однако ни одна из них не удовлетворяет 
теперь клиницистов: фиксация оказывается неустойчивой, боли 
не купируются, нарушения внешнего дыхания прогрессируют. 

В последнее время при переломах ребер в комплексе лечебных 

мероприятий ведущими становятся различные методы обезболи­

вания. Новокаиновые блокады в лечении переломов ребер приме­
нялись еще в 30-х годах нашего столетия. Наибольшее распро­
странение получили спирт-новокаиновые блокады в различных 

модификациях. При множественных переломах ребер, особенно с 
повреждениями внутригрудных органов, необходима шейная ваго-

симпатическая блокада по А. В. Вишневскому. 

Мы применяем анестезию «трех мест»: 1) шейную вагосимпа-

тическую блокаду на пораженной стороне по А. В. Вишневскому 
или анестезию звездчатого узла по Минкину; 2) спирт-новокаино-
вую анестезию (по 3—5 мл) мест перелома; соотношение спирта 
и 1% раствора новокаина 1:4; 3) сегментарную анестезию путем 
паравертебрального введения 5 —10 мл 0,5% раствора новока­

ина. 

Показанием к анестезии «трех мест» служат множественные и 

флотирующие переломы ребер. При одиночных переломах доста­
точно эффективна спирт-новокаиновая блокада мест переломов. 

Перидуральная анестезия, известная как самостоятельный 

метод хирургического обезболивания уже в течение 50 лет, только 

1

  М а л ь г е н ь Т. Ф. Учение о переломах костей. — СПб., 1850. 

130 

в последнем десятилетии прочно вошла в практику. Возможность 
анестезии без угнетения дыхания позволяет использовать ее при 
травме груди для купирования болевого синдрома. Перидуральная 

анестезия полностью снимает боль при дыхании и кашле, при 

этом облегчается также уход за пострадавшими и уменьшается 
срок их пребывания в реанимационном отделении [Чухриен-
ко Н. Д. и др., 1975; Мартинкус А. В., 1978; Gibbons J. et al., 
1973; Dittmann M. et al., 1975]. Наши наблюдения подтверждают 

высокую эффективность продленной перидуральной анестезии 
при множественных и флотирующих переломах. Длительность 
пребывания катетера в перидуральном пространстве зависит от 
состояния больных и колеблется от 3 до 16 дней. 

Мы применяем длительную перидуральную анестезию при мно­

жественных и флотирующих переломах ребер с 1973 г. Пункцию 
перидурального пространства ранее мы производили на уровне 
Thin—Thvin в зависимости от локализации переломов. Однако 

пункция на этом уровне опасна, так как вероятность прокола твер­

дой мозговой оболочки выше, чем в нижнегрудном отделе. Поэто­

му в настоящее время мы пунктируем перидуральное простран­

ство на уровне Thvin-x, а затем проводим катетер по перидураль-

ному пространству в зону, соответствующую переломам. 

Анестезию осуществляют путем медленного фракционного вве­

дения 3% раствора тримекаина или 0,3% раствора дикаина. Кате­
тер с помощью лейкопластыря фиксируют в коже; конец его с 

канюлей, закрытой пробкой, выводят на переднюю поверхность 

трудной стенки. Все манипуляции проводят в условиях строгой 
асептики. Учитывая, что больной длительное время вынужден 

находиться в положении на спине и фиксация катетера лейкоплас­

тырем ненадежна, мы в настоящее время пользуемся методом 

нашего сотрудника И. Е. Ненашева (см. с. 120). 

Во избежание возможного коллапса внутривенно вводят 1 мл 

5% раствора эфедрина. Пункцию обычно производят в положе­

нии больного сидя или на боку. Перидуральная анестезия не толь­

ко устраняет боль, но и нормализует дыхание, метаболические про­

цессы [Ермолаев В. Р. и др., 1975]. 

Нами проведено сравнительное изучение показателей внешне­

го дыхания при лечении анестезией «трех мест» и продленной 

перидуральной блокадой. В обеих группах после анестезии пока­

затели внешнего дыхания улучшались, однако степень улучше­

ния была значительно выше после продленной перидуральной 

анестезии. 

Для нормализации внешнего дыхания чрезвычайно важны пре­

дупреждение и лечение нарушений проходимости трахеобронхи-
ального дерева. С этой целью применяют комплекс консерватив­
ных мор: активный режим, дыхательную гимнастику, массаж груд­
ной клетки, щелочные ингаляции и ингаляции душистых трав, 
протеолитические ферменты в виде аэрозолей и парентерально, 

бронхолитические препараты, физиотерапевтические процедуры, 

9* 

131 

стимуляцию кашлевого реф­

лекса путем введения препа­

ратов через назотрахеальный 

катетер или микротрахео-

стому. 

По нашему опыту, брон­

хоскопия показана лишь в 

тех случаях, когда неодно­

кратное проведение всего 

комплекса консервативных 

мероприятий не приносит 

успеха. 

При тяжелой дыхатель­

ной недостаточности раньше 

производилась трахеостомия. 

Основными недостатками ее 

являются невозможность осу­

ществлять полноценный каш-

левой акт и опасность инфек­

ции дыхательных путей. Че­

рез трахеостому удается эва­

куировать мокроту только из 

крупных бронхов, в то время 

как в основном она накапли­

вается в бронхах среднего и 

мелкого калибра. Эвакуация 

мокроты из мельчайших бронхов возможна только естественным 

путем с помощью кашля, поэтому мы накладываем трахеостому 

лишь в случаях, требующих длительной ИВЛ, обычно при соче-

танной черепно-мозговой травме. 

Все методы восстановления каркасности грудной стенки мож­

но разделить на три группы: наружная фиксация реберного кла­

пана, остеосинтез ребер и ИВЛ для создания внутренней пневма­

тической стабилизации. 

Наружная фиксация реберного клапана может быть проведена 

путем сдавления, вытяжения или подшивания к специальным кон­

струкциям. 

Сдавление осуществляют повязкой, небольшими подушечками 

или мешочками с песком. Этот метод применим у больных с не­

большой реберной створкой или при флотировании малой ампли­

туды (сдавление створки больших размеров или с большой ампли­

тудой флотирования увеличивает западание грудной стенки). 

Следует помнить, что фиксация повязкой резко ограничивает дыха­

тельные экскурсии груди, поэтому сдавливающими повязками 

можно пользоваться короткое время, только для транспортировки 

пострадавших. 

Реберную створку можно фиксировать вытяжением с помощью 

пулевых щипцов. Щипцы крепят за ребра в центре флотирующего 

Рис. 17. Вытяжение за грудину и боко­

вую реберную створку. 

132 

участка и осуществляют вытяжение грузом через блоки на раме 

Брауна (рис. 17). Можно также провести несколько лавсановых 

ншей вокруг ребер. При переднем клапане иногда пользуются 

разной конструкции скобками, которые фиксируют к грудине. Вы­

тяжение осуществляют грузом через блоки. Основные недостатки 

метода вытяжения состоят в том, что больной находится в постели 

в течение 2—3 нед, а это способствует возникновению осложне­

ний. Кроме того, нередко происходит нагноение тканей в месте 

прикрепления фиксирующего устройства. Существенно также, что 

грудная стенка фиксируется в положении максимального вдоха, 

что существенно нарушает нормальный режим внутригрудного 

давления, вентиляцию и легочный кровоток. 

Применение различных специальных аппаратов только до 

известной степени устраняет недостатки скелетного вытяжения. 

Остеосинтез при переломах ребер может осуществляться сши­

ванием концов ребер танталовой проволокой. Предпочтение отда­

ется интрамедуллярному остеосинтезу ребер, основоположниками 

которого были R. R. Crutcher и F. M. Nolen (1956). 

Относительно целесообразности применения остеосинтеза су­

ществуют противоречивые точки зрения. Ряд авторов категориче­

ски его отвергают [Покровский Г. П., 1965; Беркутов А. Н., 1969, 

и др.]. Н. Анчев (1962), В. P. Moore (1975), R. S. Ginsberg, 

R. F. Kostin (1977), напротив, отмечают преимущества остеосин­

теза, при котором полностью устраняется подвижность реберной 

створки; ребра обнажаются заднебоковым доступом, что позволя­

ет не только их осмотреть, но и вскрыть плевральную полость для 

ревизии внутригрудных органов; обеспечивается правильное срас­

тание ребер и предотвращается деформация грудной клетки. 

Наш сотрудник П. Я. Сандаков сравнил в эксперименте про­

стое склеивание реберных отломков цианакриловым клеем, интра-

медуллярный металлоостеосинтез спицей Киршнера и остеосинтез 

спицей с дополнительным склеиванием отломков (рис. 18). После 

склеивания цианакрилом в ближайшем послеоперационном перио­

де отломки смещаются, неправильное стояние их приводит к де­

формации грудной клетки, которая особенно значительна при ре­

берной створке. Интрамедуллярный металлоостеосинтез часто 

неэффективен вследствие миграции спиц в мягкие ткани. Лучшие 

результаты дает одновременное использование спиц Киршнера и 

цианакрила. Введение спицы в костномозговой канал обеспечи­

вает стабилизацию отломков по оси и по ширине, а склеивание 

предотвращает смещение по длине и вращение. 

Гистологическое исследование костной мозоли показало, что через 3 мес 

после комбинированного остеосинтеза дефект между концами ребер заме­

щен гиалиновым хрящем. Остатки цианакрилового клея определяются в 

отдельных полях зрения в виде аморфной массы или мелких кристаллов. 

Утолщенная надкостница манжеткой охватывает хрящевую ткань. Через 

5 мес костная ткань полностью замещает дефект ребра, в ней среди вновь 

образованных мощных балок определяются островки гиалинового хряща. 

Снаружи область дефекта покрывает утолщенная надкостница. 

133 

Проведенные экспери­

менты позволяют считать, 
что интрамедуллярный ме-
таллоостеосинтез в сочета­
нии со склеиванием циа-

накрилом может обеспе­
чить устойчивую фикса­
цию отломков ребер. 

Наш клинический опыт 

показывает, что произво­
дить остеосинтез ребер как 
самостоятельную опера­
цию нет необходимости. 
Остеосинтез показан как 

попутное мероприятие при 
торакотомпи в связи с по­
вреждением органов груди. 

Б. Я. Гаусман (1978), 

А. Ф. Греджев и соавт. 

(1978) и другие авторы 

настойчиво рекомендуют 
панельную фиксацию, при 
которой флотирующий 
участок грудной стенки 
подшивают к специально 
подготовленным пласти­
нам. 

В крайне тяжелых слу­

чаях и при сочетанной 
травме приходится прово­
дить длительную ИВЛ. 
При этом отпадает необхо­
димость фиксации ребер­
ной створки, происходит 
внутренняя пневматиче­

ская стабилизация. Умеренная гипервентиляция позволяет пода­

вить спонтанное дыхание, предупредить ателектазы и обеспечить 
адекватный газообмен в легких. Гипервентиляция оказывает так­
же выраженное обезболивающее действие [Арапов Д. А., Иса­
ков Ю. В., 1963; Weil M. U., Shubin Н., 1976; De Mnlh W. E., 

1977; F. R. Lewis et al., 1977; Schaerli A. F., 1977, и др.]. 

Для выбора наиболее радикальных параметров ИВЛ необходи­

мо регулярно, через 12 ч, исследовать газы крови. В ближайший 

период после травмы ИВЛ можно осуществлять через обычную 

интубационную трубку, но уже через 24—48 ч пребывания в тра­
хее интубациопной трубки возникает опасный отек гортани и не­
обходима трахеостомия. 

«Внутренняя пневматическая стабилизация» при мпожествен-

Рис. 18. Схема остеосиптеза ребер. 

I — склеивание: а — нанесение клея; б — све­

дение и фиксация отломков; 11 — интрамедул­

лярный металлоостеосинтез: а — формирова­

ние канала в губчатом веществе ребра; б — 

введение спицы; в — сведение отломков; III — 

интрамедуллярный металлоостеосинтез с до­

полнительным склеиванием отломков: а — фор­

мирование канала; б — введение спицы; в — 

неполное сведение отломков; г — нанесение 

клея; в — полное сведение и фиксация отлом­

ков. 

134 

ных переломах ребер показана при двусторонних переломах не 
менее 10 ребер по нескольким линиям, одностороннем переломе 

10 и более ребер с преобладанием двойных переломов, развитии 

вследствие переломов ребер шока, неустранимого другими спосо­

бами, сочетании переломов ребер с респираторным ацидозом дру­
гого происхождения, повреждении трех и более анатомических 
областей, предшествующих заболеваниям легких. 

S. Zwi и соавт. (1973), Ch. R. Baxter и соавт. (1976), считая 

ИВЛ лучшим методом лечения дыхательных расстройств при фло­

тирующей грудной клетке, допускают возможность развития не­

которых осложнений при применении этого метода: 1) увеличение 

подкожной эмфиземы вследствие негерметичности вокруг трахео-
стомической трубки; 2) из-за неадекватной плевральной декомп­

рессии возникновение напряженного пневмоторакса; 3) увеличе­

ние инфицированности легких, особенно если не подвергать дыха­
тельный аппарат стерилизации. 

F. Pons и соавт. (1975), S. R. Shackford и соавт. (1976), 

J. Borrelly и соавт. (1977), J. Poigenfurst (1978) советуют чаще 

оперировать пострадавших с переломами ребер при наличии пара­

доксальных движений грудной стенки. 

По данным этих авторов, ИВЛ чаще дает осложнения, чем 

операция, и ее следует применять только при выраженных дыха­
тельных расстройствах и прекращать, как только восстановится 
газообмен. Стабилизирующие операции значительно уменьшают 

потребность в ИВЛ. 

Следует все-таки заметить, что пока нет универсального мето­

да лечения реберного клапана и выбор способа фиксации ребер 

представляет значительные трудности. Необходим индивидуаль­

ный подход с учетом локализации переломов, площади и степени 

флотирования, общего состояния больного, выраженности функ­
циональных расстройств и наличия сочетанных повреждений. Не­

сомненно одно — фиксация при множественных флотирующих 

переломах ребер является нелегкой задачей. 

Немаловажное значение имеет правильная оценка состояния 

пострадавшего. Оказалось, что после рационально проведенной 
консервативной терапии часто отпадает необходимость в фикса­

ции. 

Мы полностью отказались от применения каких-либо спосо­

бов стабилизации при задних и заднебоковых переломах ребер. 
Фиксацию считаем показанной при центральных и боковых фло­
тирующих переломах, когда не эффективна консервативная те­
рапия. 

J. К. Trinkle и соавт. (1975) флотирующие переломы лечат 

только консервативно: межреберная блокада, ограничение приема 

жидкости, назначение мочегонных средств, преднизолона, альбу­

мина, туалет трахеобронхиального дерева. 

В комплексной терапии переломов ребер чрезвычайно важны 

своевременное выявление и хирургическое лечение повреждений 

135