Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 15

Рис. 13. Экспресс-карта динамического наблюдения за тяжелобольным. 

8 Заказ № 1063 

€ольном на всем протяжении ближайшего послеоперационного 

периода, обязаны не только внимательно следить за ним, но сразу 

замечать и регистрировать малейшие изменения состояния и без­

отлагательно сообщать о них дежурному хирургу. 

Регистрация состояния больного путем обычных записей в ис­

ториях болезни здесь явно недостаточна. Ведь записи эти иногда 

делаются ретроспективно, бессистемно, лишены динамичности и 

в ряде случаев субъективны. 

В руководимых нами клиниках уже на протяжении многих лет 

регистрация наблюдений за тяжелыми послеоперационными боль­

ными производится на специальной «Экспресс-карте наблюдения 

за тяжелыми больными». Карта эта построена по принципу по­

ч а с о в о г о  д и н а м и ч е с к о г о  н а б л ю д е н и я (рис. 13). 

Карта содержит два раздела. Первый — основные параметры состояния 

больного, где графически отмечаются показатели артериального давления, 

частоты пульса, дыхательных движений, температуры, спирометрии и со­

става крови (содержание гемоглобина, эритроцитов, электролитный состав, 

биохимические данные), функции почек и КЩС, регистрируется количе­

ство выделяемой по дренажам жидкости, выпитой жидкости и диурез. 

Второй раздел карты — лечебные мероприятия: переливание крови, кро­

везаменителей и жидкостей (время от начала переливания до окончания), 

лекарственная терапия. 

В такой карте накапливается значительная информация о состоянии 

больного, по ней можно судить об эффективности назначений. 

В нижней части карты заносится фамилия лечащего врача и меди­

цинской сестры. Это значительно повышает их ответственность. 

При ведении карты динамического наблюдения элемент вне­

запности и неожиданности появления осложнений сводится до ми­

нимума. 

О р г а н и з а ц и я  п о с л е о п е р а ц и о н н о г о  у х о д а 

Уход за оперированными по поводу тяжелых повреждений 

труди не ограничивается выполнением обычных врачебных назна­

чений, а включает ряд специфичных, достаточно сложных меро­

приятий. Отсюда возникает необходимость выделения надлежа­

щих оборудованных палат. 

В реанимационном отделении нашей клиники для этого выде­

лены изолированные палаты. В них обеспечена постоянная подача 

увлажненного кислорода, установлена система централизованного 

вакуума, позволяющая через водяной манометр поддерживать ин­

дивидуально необходимый уровень разрежения в плевральной 

полости. Здесь же размещается все необходимое оборудование и 

оснащение: аппарат для ИВЛ, набор клинков к ларингоскопу и 

интубационные трубки, мощный электроаспиратор, установка для 

постоянной аспирации из плевральной полости, стерильные систе­

мы для трансфузионной терапии, стерильные шприцы, необходи­

мый запас медикаментов, кровезаменителей и т. д. В расположен­

ном рядом реанимационном зале имеются наркозный аппарат, 

114 

бронхоскоп, дефибриллятор, кардиостимулятор; набор инструмен­

тов для срочной торакотомии, венесекции и трахеостомии и другой 

инструментарий. 

При наблюдении за наиболее тяжелыми больными, у которых 

после операции еще не стабилизировалась сердечно-сосудистая 

деятельность, используется контрольная электронная аппаратура, 

в частности кардиомонитор, позволяющий вести визуальное наблю­

дение за электрокардиограммой. 

В случае нарушения сердечной деятельности прибор подает 

звуковой сигнал. Кроме того, на приборе смонтирован дефибрил­

лятор и электростимулятор, что позволяет при показаниях быстро 

воспользоваться ими. 

Больного доставляют в послеоперационную палату или на но­

силках, или чаще, как принято у нас, с операционного стола сразу 

перекладывают на заблаговременно приготовленную кровать, снаб­

женную колесиками на резиновом ходу. При транспортировка 

больного обязательно сопровождает анестезиолог, готовый бук­

вально на ходу оказать помощь в случае развития осложнений: 

рвоты, аспирации, остановки дыхания, сердца и т. д. 

Важная роль в нормализации дыхания после внутригрудных 

операций принадлежит выбору положения больного в постели и 

его активности. После ушивания ран сердца рекомендуется полу­

сидячее положение, при выраженной анемизации — горизонталь­

ное, в дальнейшем при улучшении состояния — положение с при­

поднятым головным концом. Горизонтальное положение в первые 

послеоперационные часы рекомендуют М. И. Кузин, О. С. Шкроб 

и Р. Л. Капелиович (1967), считая, что перевести больного в воз­

вышенное положение можно на следующий день после операции '. 

Мы придерживаемся индивидуального подхода в выборе поло­

жения и степени активизации после операции в зависимости от 

характера травмы, объема оперативного вмешательства и общего 

состояния больного. При этом мы руководствуемся следующими 

основными принципами: 1) возможно раннее создание возвышен­

ного положения обеспечивает наилучшие условия для нормализа­

ции легочной вентиляции; 2) положение больного должно способ­

ствовать расправлению легкого на стороне операции, поэтому не­

допустимо, чтобы он лежал на оперированном боку, когда 

создаются неблагоприятные условия для эффективного расправле­

ния легкого; 3) к изменению положения больного в постели в пер­

вые часы после операции следует подходить осторожно из-за 

опасности развития ортостатического коллапса. 

Ранняя активность является принципом поведения больных в 

послеоперационном периоде. Как можно раньше после операции 

1

 В этой связи небесполезно напомнить данные о влиянии изменения 

положения больного на жизненную емкость легких. В положении стоя она 

в среднем составляет 4300 мл, сидя — 4200 мл, лежа навзничь — 3800 ил, 

лежа ничком — 3620 мл [Углов Ф. Г., 1964]. 

115 

следует побуждать больного к активным движениям конечностями, 

более глубокому дыханию, более энергичному откашливанию. Если 

все обстоит нормально, уже через 4—5 ч больного можно осторож­

но поворачивать, а на второй день — усаживать в постели. 

Ходить по палате мы рекомендуем с конца 2—3-х суток. Боль-

вые быстро преодолевают страх перед движениями и очень охот­

но, без всяких напоминаний выполняют назначенные упражне­

ния, что повышает их уверенность в скором выздоровлении. 

Большое значение для выздоравливающих имеет проводимая 

под руководством инструктора-методиста лечебная физкультура. 

Она поднимает общий тонус, улучшает аппетит, способствует от­

кашливанию мокроты, повышает вентиляцию легких, снижает 

предпосылки к венозному тромбозу. 

Вопросы питания не представляют каких-либо особенностей. 

Первые 2—3 дня после операции — щадящий стол и соки. С акти­

визацией больного и улучшением общего состояния диету быстро 

расширяют. 

Л е ч е б н о-п  р о ф и л а к т и ч е с к и е мероприятия 

Система основных лечебно-профилактических мероприятий, 

применяемых после операций по поводу травмы груди, включает: 

кислородотерапию, обеспечение свободной проходимости дыха­

тельных путей, обезболивание, дренирование плевральной полости 

в сочетании с активной аспирацией, пункции плевральной полости. 

Остановимся на каждом из этих мероприятий. 

Во время операции в условиях управляемого дыхания (и, сле­

довательно, гипервентиляции) больной получает кислород в коли­

честве, значительно превышающем потребности организма. Если 

сразу же перевести его на спонтанное дыхание, почти неминуемо 

возникнет гипоксия. Поэтому первейшей задачей после поступле­

ния больного в послеоперационную палату является бесперебой­

ная подача кислорода. Удобно подавать кислород через введен­

ный в носовой ход катетер, присоединенный к централизованной 

системе. Скорость подачи кислорода составляет 6—8 л/мин. 

Увлажнение и согревание кислорода достигают, пропуская его 

через банку Боброва с теплой водой. При отсутствии осложнений 

подачу кислорода обычно прекращают со 2—3-х суток после опе­

рации. Большинство больных к этому времени не испытывают 

субъективной необходимости в дополнительном кислороде. 

Для поддержания свободной проходимости трахеи и бронхов 

в послеоперационном периоде широко применяются следующие 

меры: 

1. Побуждение больного к раннему, частому и интенсивному 

откашливанию. При этом хорошо помогают иммобилизация опе­

рационной раны рукой медицинской сестры или врача, массаж 

мышц грудной клетки, поколачивание. Некоторые хирурги [Шу-

лутко М. Л., 1968; Колесников И. С, 1969] советуют применять 

116 

Рис. 14. Чрескожная катетеризация трахеи [Лебедева Р. Н., 

Стецюк А. Г., 1965]. 

сеансы дыхания из наркозного аппарата смесью воздуха с кисло­

родом под давлением в 20—30 мм рт. ст. в течение 15—20 мин 

при большом потоке газовой смеси. Дыхание под давлением спо­

собствует полному расправлению легкого, восстановлению его 

воздушности. Откашливанию также помогают различные средства, 

разжижающие мокроту (протеолитические ферменты, ингаляции 

с гидрокарбоиатом натрия, хлорофиллиптом, питье горячего моло­

ка с боржомом, прием настоя термопсиса). 

2. Внутритрахеальные вливания смесей антибиотиков. Мы ре­

комендуем такие «заливки» производить без анестезии, что 

вызывает сильный кашель. Методика катетеризации трахеи до­

вольно проста. Обычно используют резиновый катетер небольшого 

диаметра. Его проводят в глотку через нижний носовой ход, конец 

устанавливают над входом в гортань. В положении больного сидя 

на кровати или полулежа со слегка подвинутой вперед головой 

при глубоком вдохе катетер быстро продвигают в трахею, о чем 

свидетельствуют кашель, выхождение из наружного конца воздуха 

и осиплость голоса. После введения катетера в трахею надо сде­

лать паузу на 1—2 мин, дать больному после откашливания мок­

роты успокоиться, «отдышаться», а затем с помощью шприца 

ввести в трахею смесь антибиотиков. Весьма часто интратрахеаль-

ного вливания такой смеси достаточно для того, чтобы обеспечить 

свободную проходимость дыхательных путей. При повышенной 

чувствительности к антибиотикам можно использовать раствор 

фурацилина. 

3. Чрескожная катетеризация трахеи или «трахеальная сти­

муляция» по методу Р. Н. Лебедевой и А. Г. Стецюка, описанная 

ъ монографии Б. В. Петровского и соавт. (1966). Наглядное пред­

ставление о ней дает рис. 14. 

После анестезии 0,5% раствором новокаина кожи, подкожной и пре-

трахеальной клетчатки еще вводят в трахею 2—3 мл теплого 0,5% раствора 

117 

новокаина. Для пункции трахеи применяют иглы с просветом в 1,5—2 мм. 

Прокол делают между перстневидным хрящом и первым кольцом трахеи 

либо между верхними кольцами трахеи. Во избежание ранения задней 

стенки трахеи игле придают несколько косое направление, соответственно 

трахеальному просвету. Введя через иглу тонкий полиэтиленовый катетер, 

иглу извлекают. Глубину введения катетера следует рассчитать так, чтобы 

конец находился над бифуркацией трахеи. Катетер фиксируют к коже 

одним швом. Местное применение средств, разжижающих мокроту, и анти­

биотиков позволяет эффективно санировать дыхательные пути. Длительное 

пребывание катетера в трахее (более 5 сут) нежелательно из-за опасности 

нагноения по ходу пункционного канала. Иногда это осложнение разви­

вается уже к концу 1-х суток с момента катетеризации. 

Постоянное пребывание катетера в трахее (или в бронхе) не 

препятствует разговору, дыханию и приему пищи. Через катетер 

можно вводить щелочные растворы, антибиотики, протеолитиче-

ские ферменты, хлорофиллипт и др. Как правило, стимуляцию 

кашля начинают уже через 1—2 ч после выхода больного из нар­

коза и проводят 6—8—10 раз в сутки. По мере купирования 

обструктивного синдрома частоту введений лекарств в трахею 

уменьшают и делают ночной перерыв на 6—8 ч. Применяют обыч­

но 1—2 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия попеременно с 

введением 1—2% раствора химопсина или трипсина, которые не 

только разжижают мокроту, но и оказывают противовоспалитель­

ное действие. 

4. Лечебная бронхоскопия по строгим показаниям. К ней при­

бегают, когда другими способами невозможно удалить мокроту из 

крупных разветвлений бронхиального дерева (рис. 15). Примене­

ние ее в повседневной практике достаточно сложно и требует 

определенных условий. 

Последовательное и аккуратное выполнение перечисленных 

мероприятий обычно позволяет поддержать на всем протяжении 

критического периода хорошую проходимость дыхательных путей. 

Однако иногда эти способы оказываются неэффективными и появ­

ляются опасные признаки дыхательной недостаточности: одыш­

ка, цианоз, поверхностное клокочущее дыхание, учащение 

пульса. 

В таких случаях приходится решаться на трахеостомию. 

В первые послеоперационные дни большое значение приобре­

тает снятие потока болевых импульсов из зоны оперативного вме­

шательства. Это улучшает жизненные функции, в первую очередь 

дыхание: оно становится более ровным, глубоким, безболезнен­

ным. 

Традиционное использование анальгетиков группы морфина и 

его заменителей не всегда оправдано и нередко приводит к непред­

виденным тяжелым последствиям. 

Как показывает опыт нашей клиники, проблема послеопераци­

онного обезболивания практически решена в тех лечебных учреж­

дениях, где используется пролонгированная перидуральная анес­

тезия через катетер, введенный в перидуральное пространство 

118