Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 14

'"барбитуратов могут приводить к заметному снижению артериального дав­

ления. Это требует тщательного контроля за гемодинамикой в процессе 

введения в наркоз. 

При декомпенсированном состоянии использование барбитуратов не­

желательно. В этих случаях мы прибегаем к внутривенному введению 15— 

20 мг седуксена после внутримышечной инъекции 0,1 мг фентанила. Отрица­

тельное влияние на гемодинамику минимально по сравнению с влиянием 

барбитуратов. Если позволяет время, введение в наркоз можно осущест­

вить с помощью оксибутирата натрия (капельно 3—4 г в течение 15— 

20 мин). 

Следует подчеркнуть, что при тяжелых травмах груди нет луч­

шего вида обезболивания, чем эндотрахеальный (эндобронхиаль-

ный) наркоз не столько из-за метода введения анестетика (его 

можно вводить и неингаляционным путем), сколько из-за того, что 

решается основная задача — профилактика и лечение нарушений 

газообмена, связанных с поражением системы дыхания и опера­

ционным пневмотораксом. Введение трубки в трахеобронхиальное 

дерево обеспечивает надежную проходимость дыхательных путей, 

открывает доступ для удаления крови и мокроты, изолирует дыха­

тельные пути от пищеварительного тракта (тем самым предупреж­

дая аспирацию желудочного содержимого), позволяет осуществ­

лять ИВЛ методом нагнетания газовой смеси под давлением (что 

предотвращает спадание легкого при пневмотораксе). В данной 

ситуации эндотрахеальный (эндобронхиальный) метод обезболива­

ния одновременно становится и важным компонентом реанимаци­

онного пособия, предотвращающим или купирующим нарушения 

газообмена. Лишь во вторую очередь он имеет значение как метод 

введения анестетика. 

Если при каждом внутригрудном вмешательстве однолегочный 

наркоз желателен и создает определенные преимущества (опера­

ция на спавшемся легком облегчается, проще доступ к органам 

средостения, изолируется здоровое легкое от поврежденного), то 

бывают ситуации, при которых без однолегочной вентиляции обой­

тись невозможно. Это относится прежде всего к разрывам бронха. 

Сложность положения связана не только с пневмотораксом, но и 

с большой утечкой газонаркотической смеси через дефект бронха, 

что не позволяет адекватно вентилировать здоровое легкое. Чрез­

вычайно важно также защитить здоровое легкое от попадания в 

него крови из поврежденного легкого. Эти задачи удовлетворитель­

но решаются проведением однолегочной вентиляции и наркоза с 

помощью двухпросветной трубки Карленса. 

При невозможности проведения эндобронхиального наркоза 

из-за отсутствия соответствующих трубок или достаточного опыта 

анестезиолога в большинстве случаев (кроме разрыва бронха и 

кровотечения в просвет трахеобронхиального дерева) удовлетво­

рительные результаты могут быть получены при введении в тра­

хею обычной трубки. 

Для раздельной интубации используются следующие трубки: 

двухпросветные (трубки Карленса и Уайта), однопросветные эн-

104 

добронхиальные (трубки Гордона—Грина, Макинтоша—Литтер-

деля) и обычные эндотрахеальные трубки достаточной длины для 

введения в бронх. 

Раздельную интубацию бронхов наиболее удобно осуществить двух­

просветной трубкой Карленса (бронхиальный конец вводят в левый глав­

ный бронх) или двухпросветной трубкой Уайта (бронхиальный конец вво­

дят в правый главный бронх). Трубка Уайта имеет дополнительное 

отверстие для устья правого верхнедолевого бронха. Преимущества двух-

просвстных трубок связаны с возможностью доступа в оба легких, а также 

с легкостью перехода от однолегочного к двухлегочному наркозу и обрат­

но без перемещения трубки, что нередко требуется по ходу оперативного 

вмешательства. 

Конструктивные особенности трубки Карленса (наличие крючка на 

дистальном конце ее и кривизны для левого бронха) создают определен­

ные трудности для проведения ее через голосовую щель. Классическим 

является следующий путь введения: бронхиальный конец трубки устанав­

ливают в переднем положении (крючок кверху) и конец трубки проводят 

через голосовую щель. После этого трубку поворачивают на 180° против 

часовой стрелки так, чтобы крючок был сверху. В таком положении труб­

ку проводят через голосовую щель. Как только крючок проведен через 

голосовую щель, трубку поворачивают на 90° по часовой стрелке и в та­

ком положении продвигают до упора крючка в карину. Сначала разду­

вается бронхиальная манжетка, затем трахеальная. Необходим тщатель­

ный аускультативный контроль за правильностью стояния трубки и эф­

фективностью разделения. При правильном стоянии трубки перекрытие 

левого канала приводит к тому, что дыхание прослушивается только над 

правым легким, и наоборот. 

Аналогичным образом производят интубацию двухпросветной трубкой 

Уайта. 

Эффективное разделение легких может быть получено путем введения 

специальных однопросветных трубок в главный бронх соответствующей 

стороны. При операциях на левом легком интубацию правого бронха про­

изводят трубкой Гордона — Грина с отверстием для устья правого верхне­

долевого бронха. При операциях на правом легком в левый главный бронх 

вводят трубку Макинтоша — Литтерделя. При использовании однопросвет-

ной трубки невозможен доступ в поврежденное легкое, более затруд­

нителен переход от однолегочного к двухлегочному наркозу, тан 

как это связано с необходимостью смещения трубки, но при этом эффек­

тивно поддерживается газообмен в здоровом легком, оно хорошо изоли­

руется. 

Поддержание анестезии обычно не представляет значительных 

проблем и легко осуществляется закисью азота в соотношении с 

кислородом  2 : 1 (3:1) с добавлением каждые 20 мин фентанила 

(0,1 мг). Эти препараты не нарушают сократительной способности 

миокарда и при совместном их применении обеспечивают доста­

точную глубину анестезии при самых травматичных операциях. 

Использование других ингаляционных анестетиков, включая фто-

ротан, обычно излишне и небезопасно. С целью выключения мы­

шечного тонуса при компенсированных состояниях можно пользо­

ваться стандартной методикой кураризации: листенон для интуба­

ции, тубокурарин для поддержания релаксации. При декомпенси-

рованных состояниях мы избегаем применения тубокурарина из-за 

его гистаминогенного действия. 

105 

Больных в бессознательном состоянии можно интубировать без 

вводного наркоза, а при отсутствии рефлексов с гортани — и без 

релаксантов. 

Необходимо помнить, что при наличии напряженного пневмо­

торакса или пневмомедиастинума необходима декомпрессия (со­
ответствующей плевральной полости или средостения) до интуба­

ции трахеи из-за опасности их быстрого нарастания во время ИВЛ. 

Приходится также учитывать возможности появления напряжен­
ного пневмоторакса с началом ИВЛ вследствие нагнетания газо­

вой смеси под давлением в легкие, где имеется клапан из травма-

тизированной легочной ткани. Это быстро приводит к снижению 
сердечного выброса в результате перекрута сердца и магистраль­
ных сосудов. Это осложнение следует подозревать, если внезапно 
на фоне ИВЛ развились гипотензия, цианоз и сопротивление 
нагнетанию газовой смеси в легкие. Дренирование плевральной 

полости приводит к улучшению состояния. Массивный гемоторакс, 

связанный с повреждением межреберных или легочных сосудов, 
уменьшает способность легких к растяжению и снижает эффек­

тивность ИВЛ. В этих случаях дренирование плевральной полости 

до начала анестезии не только предотвращает нарушения, но и 

позволяет точно измерить кровопотерю и приступить к реинфузии 
крови до начала операции. 

Использование закиси азота при проведении наркоза у боль­

ных с закрытым пневмотораксом приводит к значительному уве­
личению пневмоторакса за счет быстрой диффузии закиси азота 

из крови в воздушное пространство плевральной полости, поэтому 
желательно ввести дренаж в плевральную полость до начала ане­
стезии или начать подачу закиси азота после торакотомии. 

Серьезную опасность представляет проведение анестезии при 

тампонаде сердца. ИВЛ увеличивает внутригрудное давление и 

еще больше снижает сердечный выброс. Анестетики, угнетающие 

сократительную способность миокарда (фторотап, барбитураты), 

и вазодилататоры могут вызвать смертельную гипотензию. Поэто­
му до введения в наркоз перикард должен быть пунктирован 

иглой. При повреждении сосудов следует иметь в виду, что крово­

течение может резко усилиться в ответ на гипертензию, развив­

шуюся при интубации трахеи без должного подавления вегетатив­
ных реакций анальгетиками наркотического ряда. 

Осуществленное должным образом анестезиологическое посо­

бие в комплексе с реанимационными мероприятиями не только не 
ухудшает, а, наоборот, улучшает состояние пострадавшего. Успех 

лечения тяжелой травмы груди зависит в значительной мере от 

согласованных действий хирурга и анестезиолога-реаниматолога, 
четкого взаимопонимания в процессе хирургического, анестезиоло­
гического и реанимационного пособий. Даже крайне тяжелое со­
стояние пострадавшего не может служить основанием для отказа 

(даже временного) от операции. В этих случаях зачастую единст­

венным выходом из создавшегося положения является расчленение 

105 

оперативного вмешательства на три этапа [Аксельрод А. Ю., 

1974]: 1) оперативный доступ и временный гемостаз; 2) прекра­

щение оперативного вмешательства для проведения интенсивной 
терапии до стабилизации состояния больного; 3) завершение хи­

рургического вмешательства. 

Как было отмечено, повреждения внутригрудных органов и 

методы оперативного лечения их отличаются большим многообра­
зием. Однако выполнение каждой из этих частных операций про­

водится в процессе основного в лечении тяжелых травм груди 

оперативного вмешательства — торакотомии. 

Приводимое ниже краткое описание техники этого вмешатель­

ства мы делаем применительно к самым крупным и чаще других 
подвергающимся повреждениям органам груди — легким. Описа­

ние оперативных вмешательств на других внутригрудных орга­

нах дано в соответствующих главах. 

Н е о т л о ж н а я  « т и п и ч н а я »  т о р а к о т о м и и 

В операционную пострадавших обычно доставляют в преднар-

козном состоянии и сразу же перекладывают па операционный 
стол. Положение на столе определяется как тяжестью состояния 

больного, так и выбранным доступом. 

В большинстве случаев оптимальным является положение на 

спине со слегка приподнятой (небольшой мягкий валик) повреж­
денной стороной. 

Из предлагаемых оперативных доступов наш опыт побуждает 

настойчиво рекомендовать хирургам общего профиля получивший 
широкое признание переднебоковой доступ по пятому или четвер­
тому межреберью. Этот разрез открывает хороший доступ к пе­
редним и задним отделам легких, к корню легких, сердечной сум­

ке, диафрагме и т. д. До известной степени его можно считать 
универсальным. 

Типичный переднебоковой разрез по четвертому или пятому 

межреберью начинают от парастернальной линии (у женщин он 
окаймляет молочную железу) и доводят до заднеподмышечной 
линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фас­

цию грудинных и реберных порций большой грудной мышцы, 

отсекают прикрепления передней зубчатой мышцы и тупо рассла­

ивают ее пучки. Выступающий край широчайшей мышцы спины 
отслаивают и оттягивают кнаружи. Затем тупо проходят между 

широчайшей мышцей с одной стороны и ребрами и межреберными 

мышцами до заднеподмышечной линии — с другой. Полностью 
< бнажив таким образом соответствующие ребра, приступают к 
рассечению межреберных мышц и плевры. Во избежание повреж­
дения межреберных сосудов и нерва разрез следует вести ближе 
к верхнему краю нижележащего ребра. Такая же осмотритель­
ность требуется при подходе к грудине: чтобы не повредить перед­
нюю грудную артерию, разрез заканчивают под контролем пальца. 

107 

После вскрытия плевральной полости в рану вводят мощный 

ранорасширитель. Для меньшей травматизации тканей под бран-
ши его подкладывают увлажненные марлевые салфетки. Пересе­
кать ребра, как правило, не требуется: достаточное разведение 
браншей расширителя не только позволяет беспрепятственно ис­
следовать легкие, боковую поверхность средостения, диафрагму, 

но и обеспечивает в большинстве случаев возможность вмешатель­
ства на этих органах. 

Обычно вскрытие плевральной полости не представляет особых 

трудностей, однако и на этом начальном этапе операции могут 

встретиться некоторые осложнения. Когда из-за ригидности ребер-

но-позвоночных сочленений невозможно достаточно широко раз­
вести края раны, приходится пересекать (после перевязки сосу­
дов) хрящи соседних ребер. 

При случайном повреждении передней грудной артерии воз­

никает сильное кровотечение. В этих случаях, не углубляясь в 
грудную полость, пальцем прижимают артерию к грудине, а затем 
двумя лигатурами прошивают и перевязывают оба конца раненого 
сосуда. Иногда для обеспечения доступа к артерии приходится 
резецировать небольшой участок реберного хряща или скусить 

край грудины. 

Интенсивное кровотечение сопутствует и ранению межребер­

ной артерии. Чтобы его остановить, также прошивают и перевязы­

вают оба конца сосуда, не захватывая межреберный нерв, иначе 

впоследствии неминуемо возникает мучительная невралгия. В не­
которых случаях лигатуры удается наложить еще до расширения 
раны грудной стенки. 

После вскрытия плевральной полости и разведения краев раны 

скопившуюся в полости кровь удаляют и используют для реинфу-
зии. Эту кровь нужно до начала обследования вычерпать или отсо­
сать при помощи электрического отсоса. Манипулировать марле­
выми шариками, салфетками нельзя — кровь становится негодной 

для переливания. Затем внимательно осматривают легкое, средо­
стение, диафрагму. Поврежденное легкое, спадаясь, заметно 
уменьшается. Совершая вместе со средостением небольшие коле­

бательные движения, оно раздувается и спадается в процессе ды­

хания весьма слабо. Для тщательного осмотра легкого его подтя­
гивают, захватывая край зажимом Дюваля. Если легкое фиксиро­
вано спайками, оно мало изменяет свою форму и продолжает ак­
тивно участвовать в дыхании, следуя за экскурсиями грудной 
клетки. Чтобы обнаружить повреждение такого легкого, прихо­
дится разделять плевральные сращения. 

Техника обработки раны легкого приведена на с. 149. 

Тщательно иссекая отдельные участки или удаляя сегменты 

и целые доли легкого, хирург должен делать это по возможности 
экономно, чтобы обеспечить максимальное восстановление дыха­
тельной функции. В отдельных случаях приходится сохранять и 

тяжело травмированные сегменты. Нам случалось успешно 

108 

провести экономное вмешательство при ранении легочной тка­

ни и долевого бронха у лиц с бронхоэктатической болезнью 

(см. с. 150). 

В заключении манипуляций на легком плевральную полость 

освобождают от остатков крови и скопившейся жидкости с помо­
щью влажных салфеток или электроотсасывающего аппарата. 
Линию швов на легком припудривают антибиотиками. 

После вмешательства небольшого объема, когда нет оснований 

опасаться скопления экссудата, ограничиваются введением через 

второе межреберье одного резинового дренажа, расположенного на 
протяжении от диафрагмы до купола плевры. Если травма легко­

го была значительной, а вмешательство сложным, нужно устанав­

ливать два дренажа — во втором и восьмом межреберьях. 

Проколов скальпелем кожу над межреберьем, проходят через 

ткани межреберного промежутка длинным зубчатым зажимом, 
захватывают дренажную трубку со стороны плевры и выводят 

наружу. На разрез кожи по обе стороны трубки накладывают швы 
и дополнительно закрепляют ее, обвязывая концами одной из ли­

гатур. 

Участки трубок, находящиеся в плевральной полости, должны 

иметь несколько боковых отверстий. Это обеспечивает надлежа­

щий отток жидкости. Нижнюю трубку вводят достаточно глубоко 

(на 10—15 см), в противном случае ее отверстия окажутся при­

крытыми диафрагмой и дренаж не выполнит своей функции; 

верхняя (воздухоотводная) трубка может быть более короткой. 

Ни одно из боковых отверстий не должно выходить ни наружу, 

ни в толщу мягких тканей грудной стенки, иначе возникнут под­

кожная эмфизема и открытый пневмоторакс. 

После дренирования плевральной полости послойно ушивают 

операционную рану. Закрывать ее можно лишь тогда, когда крово­

течение надежно остановлено, повреждения легкого ушиты и все 

участки его хорошо вентилируются. Раздельно сшить париеталь­

ную плевру и межреберные мышцы невозможно. Достаточное 
сближение ребер обеспечивают перикостальные швы. Для их на­

ложения используют длинную лигатуру на большой круто изогну­
той игле, которую проводят по верхнему краю вышележащего 

ребра в плевральную полость. Затем вколом изнутри протягивают 

ее через нижележащее межреберье, обходя сосудисто-нервный 

пучок. Той же нитью делают второй виток на расстоянии 2—3 см 
от первого, образуя 8-образный шов. Концы нитей берут на дер­

жалки. Накладывают два-три таких шва, которые после сближе­

ния ребер ретрактором туго затягивают и завязывают. 

Для перикостальных швов лучше пользоваться толстым кетгу­

том (№ 5, 6). Одно время мы применяли нити из полиамидной 

смолы — так называемую жилку, но выявили ряд недостатков: 

узлы трудно завязывать, они получаются крупными, а жесткие 

концы через некоторое время пробуравливают кожу, что ведет к 

образованию асептических свищей. 

109 

После сближения ребер тщательно сшивают кетгутом мышцы. 

Эти швы обеспечивают надежную герметизацию плевральной по­

лости. Сшив мышцы, сначала накладывают ряд капроновых швов 

на собственно фасцию, захватывая и мышцу, а затем — на кожу. 

Покрыв линию швов асептической повязкой из нескольких слоев 

марли, фиксируют ее клеолом. Круговое бинтование противопока­

зано: оно ограничивает движения грудной клетки и дыхательные 

экскурсии легкого. 

После окончания операции, еще до перевода больного в пала­

ту, нужно добиться максимального расправления легкого. С этой 

целью поднимают давление в аппарате. Воздух вытесняется из 

плевральной полости. Дренажная трубка должна быть при этом 

обязательно присоединена к банке Боброва с небольшим количе­

ством жидкости в ней. 

Нет нужды подробно излагать технику частичных резекций 

легкого или его полного удаления. Эти вопросы широко освещены 

в монографиях. Сделаем ряд замечаний, которые могут оказаться 

полезными для хирургов общего профиля, особенно работающих 

в сельских районных и некрупных городских хирургических ста­

ционарах. 

При большом разрушении доли легкого для обеспечения глад­

кого послеоперационного течения следует удалять ее. В таких 

случаях клиновидное иссечение или сегментарная резекция, сде­

ланные без гарантий радикальности в целях экономии дыхатель­

ных ресурсов, безусловно, более опасны, чем лобэктомия. Хирург 

должен знать, что произвести типичную сегментарную резекцию 

в ряде случаев более сложно, чем лобэктомию, а на фоне большой 

кровопотери и тяжелого состояния пострадавшего всякое затяги­

вание операции и реальная возможность ятрогенного операцион­

ного кровотечения лишь усугубляют обстановку и могут закон­

читься летально. 

Таким образом, лучше сделать типичную операцию несколько 

большего объема, не теряя времени на размышления при от­

крытой грудной полости, и обеспечить радикальность резек­

ции, чем пытаться «экономить», оставляя сомнительные участки 

легкого. 

Бесспорно, лучшей методикой при удалении доли или всего 

легкого является раздельная обработка элементов корня. Тяжелое 

состояние пострадавшего и кровотечение создают неблагоприят­

ную ситуацию. Улучшить эти условия помогут следующие реко­

мендации: 

1. Нельзя начинать обработку корня доли (или легкого), если 

не произведеяв-чпзлное выделение доли (или легкого) из сраще­
ний. Если возникает кровотечение при невыделенном из сращений 

легком, положение становится почти безвыходным. Если же ко­
рень выделен со всех сторон, то, обхватив его пальцами левой 
кисти, хирург моментально останавливает кровотечение и все 
дальнейшие манипуляции по гемостазу идут под контролем руки 
ПО 

хирурга, обхватившей корень; в особенно трудных ситуациях до­
пустимо наложение аппарата УКЛ или УО на весь корень. 

2. Обработку сосудов корня доли необходимо начинать с арте­

рии; на каждый из концов сосуда накладывают по две лигатуры, 

•одна из которых обязательно прошивная. 

3. Бронх следует пересекать после наложения и прошивания 

аппаратом УО-40 или УО-60. Бранши надо доводить только до 
соприкосновения. В противном случае бронх будет раздавлен и 

возникнет несостоятельность бронхиального шва. Никто, кроме 
хирурга-оператора, не должен манипулировать аппаратом УО. 

После прошивания бронха аппарат следует немедленно снять, по­
тому что качательные движения аппарата надрывают линию шва 
и приводят к нарушению аэростаза, которое может оказаться неза­
меченным. При отсутствии аппарата бронх ушивают капроном на 

атравматических иглах редкими узловыми швами через край (по 

Суиту). Слишком часто накладывать лигатуры не следует. Для 

герметизации линии шва можно применять цианакриловый клей. 

4. После резекции доли легкого (или всего легкого) необхо­

димо проверить бронхиальную культю на герметичность: в нар­

козном аппарате повышается давление газа, а в плевральную 

полость наливают фурацилин. При отсутствии герметизации куль­

ти бронха при раздувании оставшихся частей легкого отмечается 

«пробулькивание» газа. Бронх в таком случае нужно дополни­
тельно ушить. 

5. При особенно тяжелом состоянии пострадавшего в целях 

ускорения операции нельзя производить раздельную обработку 

элементов корня, прошивая корень аппаратом двукратно (в одном 

направлении и в противоположном). Может быть, этим же прие­

мом должны пользоваться начинающие хирурги, техника которых 
находится еще не на должной высоте. 

Г л а в а 9 

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. 

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ РАННИХ ОСЛОЖНЕНИИ 

Трудная, нередко затяжная операция по поводу тяжелого 

повреждения груди благополучно закончена и сразу, без малей­
шей передышки, наступает не менее сложный и ответственный 

послеоперационный период — период, когда на протяжении не 

только ближайших часов, но и последующих 3—4 сут с больного 
буквально нельзя спускать глаз. Острые нарушения дыхания и 
кровообращения, кровотечение, нарушения водно-электролитного 
и щелочно-кислотного состояния, почечно-печеночная недостаточ­

ность — все эти опасные для жизни осложнения возникают неожи­
данно, стремительно нарастают и могут закончиться трагически. 
Поэтому те, кому положено безотлучно находиться при таком 

111