Главная Учебники - Медицина Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) — 1981 год
поиск по сайту правообладателям
|
|
|
содержание .. 10 11 12 13 ..
чтобы отсосать слизь не только из трахеи, но и из бронхов. Для отсасывания удобны специальные длинные тонкие резиновые кате теры, которые могут быть введены глубоко в бронхи. Отсасывание производят электроотсосом, водоструйным или ножным портатив ным отсосом, в крайнем случае при помощи шприца Жане. Кате теры, используемые для отсасывания из трахеи и бронхов, долж ны быть стерильными. Их надо сохранять в растворе фурацилина или другого антисептика. Использование этого простого, всем доступного метода нередко затрудняет повышенная вязкость трахеобронхиального секрета. Весьма полезной в таких случаях является ингаляционная а э р о з о л ь н а я т е р а п и я . В этих целях успешно используют аэро зольные ингаляторы, вводящие влагу в дыхательные пути в виде- тумана с частицами воды по 5 мкм, или специальные распылите ли. Согревание вдыхаемой увлажненной смеси повышает эффект за счет увеличения содержания паров воды и бронхолитического- действия тепла. Введение в состав аэрозолей муколитических агентов или протеолитических ферментов еще больше уменьшает вязкость секрета и облегчает его эвакуацию. К сожалению, простая катетеризация трахеи далеко не всегда оказывается достаточно эффективной: быстро нарастающие гроз ные явления кислородного голодания заставляют прибегать к бо лее сложным мероприятиям. На протяжении многих лет самым надежным среди этих меро приятий считалась т р а х е о с т о м и я . В начале 60-х годов на блюдалось даже своеобразное увлечение этой операцией при лече нии торакальных повреждений. Однако в наши дни увлечение- начинает сменяться более сдержанным отношением к этой опера ции. Д. А. Арапов и Ю. В. Исаков (1974), а также другие авторы рекомендуют выполнять ее только при абсолютной необходимости. Это положение закреплено рекомендациями Всесоюзного симпозиу ма по актуальным вопросам трахеостомии и трахеотомии (Моск ва, 17-18.06.76). В настоящее время при лечении острой дыхательной недоста точности (ОДН) трахеотомия не должна рассматриваться как неотложная операция. Лишь в отдельных случаях, например при повреждениях гортани, она может стать таковой и тогда произ водят рассечение перстневидно-щитовидной связки. В других сложных случаях обычно осуществляют нижнюю трахеостомию с выкраиванием лоскута трахеи по Бьерку. Ее преимущества заклю чаются в том, что через трахеостомическое отверстие можно быст ро удалить продукты секреции и аспирации и этим обеспечить свободную проходимость дыхательных путей. Дыхание облегчает ся и тем, что уменьшается «мертвое» пространство между верх ними дыхательными путями и легочными альвеолами. Мы прибегаем к наложению трахеостомы в случаях закрытой травмы груди, сопровождающихся коматозным состоянием, угнетением кашлевого рефлекса, продолжающейся обструкцией дыхательных путей слизью, кровы» 86 и соответственно требующих длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). За такими больными необходимо исключительно внимательное на блюдение. Во избежание серьезных воспалительных осложнений (гнойный трахеобронхит, нередко приводящий к тяжелым нагноительным процессам в легочной паренхиме) нужно строго соблюдать правила асептики и анти септики при уходе за трахеостомой, рационально использовать средства антибактериальной терапии, постоянно увлажнять вдыхаемый через стому воздух и по возможности раньше удалять дыхательную канюлю [Кас силь В. Л., 1964]. За последние годы в качестве альтернативы трахеостомии широкое распространение получила и н т у б а ц и я т р а х е и , в частности продленная (при проведении ИВЛ). Нахождение эндо- трахеальной трубки в трахее 2—3 сут не сопровождается значи тельными изменениями в гортани и сохраняет свои преимущества перед трахеостомией в течение этого срока. Смену эндотрахеальной трубки необходимо производить через 24 ч. Трахеостомии следу ют отдавать предпочтение в тех случаях, когда предполагается ИВЛ длительностью более 2—3 сут, а также при наличии в дыха тельных путях значительного количества мокроты. Даже в тех случаях, когда планируется трахеостомия, мы де лаем ее после проведения интубации, так как это значительно облегчает выполнение операции и сопровождается меньшими осложнениями. Для осуществления длительной ИВЛ необходимо использовать респираторы, работающие по объему (типа РО и АНД-2). Серьезные нарушения проходимости дыхательных путей при тяжелых травмах груди могут возникнуть также на почве сдавле- ния и смещения бронхов и трахеи, вызванных пневмо- или гемо тораксом, а также нарушениями целости костного каркаса груд ной клетки. Особенно опасной патологией, при которой чаще других тре буется активное вмешательство уже на первом этапе оказания медицинской помощи, является пневмоторакс. При различных его видах необходимы и различные лечебные меры. При р а н е в о м о т к р ы т о м п н е в м о т о р а к с е , связан ном со спаданием (ретракцией) легкого, некоторым смещением средостения в здоровую сторону (а иногда и флотированием его), жизненно важное значение приобретает неотложная герметизация грудной полости. С этой целью после обычной обработки кожи рану прикрывают стерильной ватно-марлевой повязкой, поверх которой дополнительно накладывают полиэтиленовую пленку или другую непроницаемую ткань. Эта повязка должна быть надежно фиксирована полосками липкого пластыря или подклеена клеолом и плотно прибинтована широким бинтом. В отдельных случаях перед паложением повязки края раны могут быть сближены 2—3 провизорными кожными швами. Заметно осложняет оказание неотложной помощи при прони кающих ранениях груди клапанный пневмоторакс, когда при каж дом вдохе воздух втягивается в пораженную полость, а выдох пре- 37 |