Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 11

дыхании: оно становится более частым и глубоким. Одним из ран­

них признаков является крепитация на шее, контуры которой над 

яремной ямкой сглаживаются. При продолжающемся поступлении 

воздуха в средостение шея становится полной, лицо — одутлова­

тым, веки — резко отечными. При напряженной эмфиземе средо­

стения воздух не только распространяется по подкожной клетчат­

ке шеи, лица, но и переходит на грудную и брюшную стенку, поло­

вые органы, конечности. Уже через несколько часов человека 

нельзя узнать. У пострадавших возникает чувство сдавления, сжа­

тия за грудиной, а затем появляются боли с иррадиацией в шею. 

Речь больных становится беззвучной, шепотной. Из-за затруднен­

ного оттока по системе верхней полой вены лицо приобретает 

синюшную окраску, шейные вены набухают, наполнение пульсо­

вой волны снижается, развивается гипотензия. Застой в малом 

круге кровообращения ведет к отеку слизистой оболочки дыха­

тельных путей и патологическому повышению секреции. Возмож­

но развитие отека легких. 

Симптоматика эмфиземы средостения во многом зависит от 

места, тяжести повреждения дыхательных путей и в конечном 

счете — от количества внедрившегося воздуха. Быстрое повыше­

ние давления в средостении может внезапно вызвать угрожающее 

состояние из-за расстройств кровообращения и дыхания, обуслов­

ленных развитием экстраперикардиальной тампонады сердца, сдав­

ленней крупных сосудов, трахеи. 

Гемоторакс. Кровь из поврежденных сосудов грудной стенки, 

легких, средостения обычно не изливается наружу, а скапливает­

ся в плевральной полости, вызывая сдавление легкого и смещение 

средостения. Чем больше гемоторакс, тем тяжелее сопровождаю­

щие его нарушения. Только малые гемотораксы во многих случаях 

остаются нераспознанными. 

Гемоторакс среднего объема проявляется уже рядом симпто­

мов: кашлем, одышкой, некоторым отставанием пораженной сто­

роны груди при дыхании и его ослаблением. Перкуторно можно 

определить притупление звука в нижних отделах грудной клетки. 

Постановке диагноза помогает пункция плевральной полости. 

При больших, особенно быстро прогрессирующих гемоторак­

сах, на первый план выступают расстройства, обусловленные 

обильной внутриплевральной кровопотерей: резко выражена блед­

ность не только кожных покровов, но и слизистых оболочек; пульс 

учащен, слабого наполнения; тоны сердца очень глухие; артери­

альное давление неустойчивое, постепенно снижается. Характер­

но стремление больных, несмотря на слабость, принять сидячее 

положение, при котором гемоторакс оттесняет диафрагму книзу и 

уменьшает смещение средостения. При физическом исследовании 

обнаруживаются выраженные симптомы массивного скопления 

жидкости в соответствующем плевральном мешке. 

Мы, как и другие авторы [Шеляховский М. В., Жегалов В. А.,. 

1974), считаем, что клиническая картина клапанного пневмото-

78 

ракса и продолжающегося внутриплеврального кровотечения при 

закрытой травме груди и проникающих ранениях не имеют суще­

ственных различий. В то же время состояние пострадавших при 

закрытой травме груди, осложненной гемо- или пневмотораксом, 

тяжелее, так как зона и степень повреждения тканей грудной 

стенки и внутренних органов при ней обычно больше, чем при 

ранениях. Значительно отягощают состояние больного при закры­

той травме ушибы сердца. 

Кровохарканье — четвертый достоверный признак травмы гру­

ди. При ранениях и закрытых травмах груди оно обычно свиде­

тельствует о нарушении целости легочной ткани. Однако возник­

новение кровохарканья обусловливается не только повреждением 

ткани легкого, но в значительной степени и общим состоянием 

больного. Тяжелобольные в первое время после травмы не в со­

стоянии откашливаться. Этим можно объяснить, что кровохар­

канье наблюдалось непосредственно после травмы у 48,3% боль­

ных, появилось в первые 24 ч после травмы у 33,8%, позже 24 ч— 

у 13,6% и по истечении 48 ч — у 4,3% больных. 

Длительность кровохарканья также различна и, очевидно, за­

висит от объема разрушения и общего состояния больного. Непо­

средственно после травмы однократное кровохарканье было у 33 % 

наших больных, свыше 6 сут — у 2,6 %. 

Обильные, непроизвольно возникающие кровохарканья, как 

правило, говорят об одновременном разрыве воздухоносных путей 

и крупного сосуда. 

Полноценный клинический диагноз тяжелых повреждений 

груди может быть поставлен только в хорошо оснащенном специа­

лизированном отделении или клинике. Однако и здесь хирург при 

определении показаний к оперативному вмешательству и выборе 

варианта такого вмешательства не так уже редко бывает вынуж­

ден ограничиваться данными того же первичного физического об­

следования, собственной интуицией и опытом, не упуская, естест­

венно, малейшей возможности использования получивших уже 

общее признание современных технических средств и методов ди­

агностики. И первое место среди этих методов безусловно принад­

лежит рентгенологическому. 

Рентгенодиагностика повреждений груди. Рентгенологическое 

исследование пострадавших при малейшем подозрении на травму 

груди следует считать обязательным. Практически нет противо­

показаний к применению этого метода. Даже шок не может явить­

ся основанием для отказа от неотложного рентгенологического 

исследования, проводимого одновременно с противошоковыми ме­

роприятиями [Reh Н. Е., Bayindir S., 1978]. 

Основным методом, который определяет тактику лечения и 

дальнейшего обследования пострадавшего, является рентгеногра­

фия грудной клетки. В случаях, требующих неотложного хирур­

гического вмешательства, исследование, как правило, ограничивает­

ся выполнением рентгенограмм в двух проекциях. В реанимаци-

79 

онном отделении с этой целью используют передвижной аппарат, 

в рентгенодиагностическом кабинете — установку стационарного 

типа. Значительно облегчает производство рентгенограмм исполь­

зование специальной каталки, дека которой состоит из рентгено-

контрастного материала и поролонового матрасика, приподнимаю­

щего тело больного. 

Обзорные снимки на такой каталке выполняются без измене­

ния положения больного, перемещаются лишь трубка рентгенов­

ского аппарата и кассета. Большое диагностическое значение при 

этом могут иметь рентгенограммы, выполненные в латеропозиции, 

которые следует обязательно делать, если позволяет состояние 

больного. 

При массивных плевральных выпотах, гематомах, средостения, 

разрывах бронхов показано применение  с у п е р э к с п о н и р о -

в а н н ы х снимков грудной клетки, которые производятся при 

одновременном повышении напряжения до 80—90 кВ и экспози­

ции, примерно вдвое большей по сравнению с обычными обзорны­

ми снимками. На таких рентгенограммах, как правило, удается 

проследить просвет трахеи и главных бронхов. В условиях неот­

ложного рентгенологического исследования суперэкспонированные 

снимки позволяют отчасти заменить томографию. 

Р е н т г е н о с к о п и я . Произвести просвечивание грудной 

клетки при тяжелой травме груди в условиях реанимационного 

отделения, не оснащенного передвижной рентгенотелевизионной 

приставкой, не представляется возможным. Зато просвечивание 

органов грудной клетки и брюшной полости больного, находяще­

гося в сравнительно удовлетворительном состоянии, значительно 

дополняет данные, полученные при анализе рентгенограмм. Про­

свечивание должно быть полипозиционным, так как чем больше 

осей вращения и изменений положения больного использует рент­

генолог, тем больше анатомических и функциональных особенно­

стей обнаруживает он в исследуемом органе. Для выявления ма­

лых дефектов в диафрагме рациональнее просвечивать больного 

в положении Тренделенбурга. Прием нескольких глотков водорас­

творимого контрастного вещества позволяет выявить рельеф пере­

мещенного органа. 

Использование во время просвечивания  э л е к т р о н н о - о п т и ­

ч е с к о г о  у с и л и т е л я изображения не только расширяет 

диагностические возможности метода, но и снижает лучевую на­

грузку. Весьма перспективны в неотложной рентгенодиагностике 

применяемые в настоящее время рентгенотелевидение, рентгеноки-

нематография и видеомагнитофонная запись. 

Э л е к т р о р е н т г е н о г р а ф и я отличается от обычной рент­

генографии устройством приемника рентгеновского излучения и 

способа выявления скрытого изображения. Время получения элек­

трорентгенограммы на бумаге занимает 2—3 мин. Такая быстрота 

получения информации является несомненным достоинством ме­

тода, особенно в случаях, требующих неотложного хирургического 

80 

вмешательства. К тому же на электрорентгенограммах грудной 

клетки больных, получивших травму груди, изменения в мягких 

тканях грудной стенки, переломы ребер, структура легочного 

рисунка выявляются значительно лучше, чем на обзорных рентге­

нограммах. Нужно надеяться, что этот весьма перспективный ме­

тод в ближайшее время найдет широкое применение в неотложной 

торакальной хирургии. 

Т о м о г р а ф и я  л е г к и х в неотложной рентгенодиагностике 

не нашла широкого распространения. Поставленные перед рентге­

нологом задачи при экстренном исследовании с успехом можно 

решить с помощью суперэкспонируемого снимка грудной клетки. 

Однако это не исключает применения томографии для исследова­

ния структуры легочных образований в процессе динамического 

наблюдения за больным с повреждением легких. Особенно ценен 

метод послойной рентгенографии в диагностике внутрилегочных 

гематом, гематом средостения. 

Для определения структуры патологической тени применяют 

томографию в двух стандартных проекциях. При изучении круп­

ных бронхов проекцию томографирования выбирают исходя из 

анатомического их расположения. При использовании томо­

графической приставки к отечественному рентгеновскому аппара­

ту РУМ-10 томограммы легочной ткани производят с углом разма­

зывания в 30%. 

Б р о н х о г р а ф и я для неотложной рентгенодиагностики раз­

рывов крупных бронхов не может быть рекомендована как метод 

обременительный и небезопасный для больного. 

Поскольку при травматическом повреждении легких наруша­

ются вентиляция и гемодинамика, весьма перспективным являет­

ся использование, помимо рентгенограмм, перфузионного радио­

изотопного  с к а н и р о в а н и я , позволяющего полнее раскрыть 

степень и сущность сосудистых расстройств в легком. 

Метод перфузионного сканирования основан на временной обтурацин 

капиллярного русла легкого макроагрегатом альбумина человеческой сыво­

ротки, меченного

  1 3

Ч. Частицы радионуклида, задерживаясь в капиллярах, 

дают возможность воспроизвести графическое, плоскостное изображение 

легких. Ценность метода заключается в его простоте, наглядности. По по­

лучаемой информации сканирование можно сравнить с ангиографией. 

Сканирование выполняют вслед за внутривенным введением 250— 

300 мкКи макроагрегата альбумина, меченного

 131

1 в 4—5 мл изотонического 

стерильного раствора хлорида натрия. Радионуклид чаще вводят в локте­

вую вену больного, находящегося в положении лежа, в момент глубокого 

вдоха. Горизонтальное положение исследуемого обеспечивает более равно­

мерное распределение вещества в легких. Сканограммы производят на лю­

бом из имеющихся сканеров, либо на сцинтилляционной гамма-камере. Ска­

нограммы должны быть получены в передней, задней, правой и левой-

боковых проекциях, что дает возможность уточнить локализацию и распро­

страненность патологического процесса. К моменту радиоизотопного иссле­

дования легкое должно быть полностью расправлено (если был пневмото­

ракс), плевральная полость высушена, т. е. практически сканирование лег­

ких при травме возможно только на 5—6-й день после поступления больного 

в стационар. 

6 Заказ № 1063 

8t 

Весьма перспективно использование в диагностике травмати­

ческих повреждений груди ультразвуковой эхолокации, на целесо­

образность сочетания которой с рентгенологическими методами 

обследования указывают А. П. Кузьмичев и М. К. Щербатенко 

(1975). Определенный опыт применения ультразвуковой эхолока­

ции (аппарат УДА-724 с одномерным датчиком импульсного уль­

тразвука частотой 1,76 мГц) для диагностики повреждения груди 

был накоплен еще в начале 70-х годов [Дурок Д. И. и др., 1972; 

Шеляховский М. В. и др., 1972]. Однако, к сожалению, широкого 

признания у практических хирургов он пока не получил. 

Ультразвуковое исследование необременительно для больно­

го — его проводят непосредственно у постели или в приемном по­

кое. Оно позволяет отдифференцировать наличие крови в плев­

ральной полости от пневмонии, ателектаза, а также от плевраль­

ных наложений воспалительного характера. Если с помощью 

рентгенологического исследования нельзя выявить в плевральной 

полости наличие жидкости объемом до 200 мл (а при отсутствии 

воздуха даже и до 500 мл), то при помощи ультразвука можно 

обнаружить жидкость при толщине ее слоя 5 мм. Размеры сво­

бодной от эхоимпульсов зоны соответствуют толщине слоя жидко­

сти в плевральной полости. 

В диагностике торакальных повреждений большую роль игра­

ют диагностические пункции. При помощи этого несложного и 

всегда доступного метода удается обнаружить скопление крови в 

плевральных полостях, выявить наличие пневмоторакса и пр. Этот 

метод практически безопасен, конечно, при соблюдении общеиз­

вестных правил. В частности, не следует местом прокола грудной 

стенки избирать нижние межреберные промежутки. Это чревато 

опасностью повреждения печени, желудка или селезенки. Пунк­

тируя даже по верхнему уровню жидкости и создавая путем аспи­

рации разрежение в плевральной полости, можно уточнить харак­

тер пневмоторакса и хилоторакса. 

Пункция полости Перикарда позволяет подтвердить наличие 

гемоперикарда и предотвращает тампонаду сердца, предоставляя 

хирургу драгоценные минуты для выполнения операции. 

Для распознавания повреждений магистральных дыхательных 

путей большую ценность имеет бронхоскопия. Она не только дает 

возможность установить локализацию и характер разрыва трахеи 

и бронхов, но и в ряде случаев позволяет определить, с какой сто­

роны нарушена целость легкого, выявить причину обтурации 

дыхательных путей и т. д. Однако, по достоинству оценивая все 

преимущества этого метода, никогда не следует забывать об опас­

ностях, связанных с его применением при тяжелых закрытых 

травмах груди. 

В случаях напряженного пневмоторакса и эмфиземы средосте­

ния бронхоскопия может быть произведена только после устране­

ния дыхательной недостаточности хорошим дренированием плев­

ральной полости н средостения. 

82 

Определенную информацию при травме груди дает торакоско-

пия. При закрытой травме груди показания к торакоскопии воз­

никают в случае гемопневмоторакса с поджатием легкого более-

чем на одну треть, а в случае проникающих ранений — при подо­

зрении на ранение сердца, магистральных сосудов, диафрагмы, а 

также для выяснения тяжести повреждения легкого [Куте-

пов С. М., 1977]. Торакоскопы имеют прямую и боковую оптику. 

Если предполагается осмотр средостения или корня легкого, удоб­

нее использовать прямую оптику, при тотальном пневмотораксе 

целесообразнее применять боковую оптику [Червинский А. А., 

Селиванов В. П., 1968]. 

Исследование проводят под местной анестезией в перевязочной 

или операционной, строго соблюдая правила асептики. Гильзу 

торакоскопа вводят в четвертом—шестом: межреберном промежут­

ке по передней или средней подмышечной линии; через боковой 

отвод гильзы можно аспирировать кровь и воздух из плевральной 

полости, что особенно важно в случае напряженного пневмоторак­

са. При ранениях груди торакоскоп обычно вводят через рану. 

Г. И. Лукомский и Ю. Е. Березов (1967) рекомендуют следую­

щую методику осмотра. После введения торакоскопа в плевраль­

ную полость поворачивают его вокруг оси в вертикальном поло­

жении, что позволяет осмотреть окружающее пространство, выяс­

нив причину возникновения газового пузыря, установив наличие-

или отсутствие по соседству с торакоскопом патологических обра­

зований. При обширном пневмотораксе можно осмотреть почти 

всю плевральную полость и находящиеся в ней органы. Сначала 

осматривают верхний отдел плевральной полости. С этой целью-

торакоскоп под большим углом в грудной стенке продвигают к 

верхушке легкого, все время описывая полуокружности, причем' 

оптика должна быть направлена кверху. Затем осматривают перед­

ние, нижнее и заднее пространства между легкими и грудной 

стенкой, а также устанавливают положение легкого по отноше­

нию к диафрагме. Потом, направляя оптику книзу и медиально, 

начинают осмотр сверху вниз по направлению к диафрагме. По­

сле этого осматривают нижний край легкого у диафрагмы и саму 

диафрагму. Затем следуют вверх по другому краю легкого по на­

правлению к верхушке. 

Само собой разумеется, что в условиях специализированного) 

торакального отделения при обследовании пострадавшего с тяже­

лой травмой груди, кроме перечисленных основных методов и-

средств экспресс-диагностики, может быть использован и ряд дру­

гих, более сложных методов и средств, число которых непрерыв­

но увеличивается. Однако как мы уже неоднократно отмечали, 

далеко не всегда этот арсенал средств удается использовать даже 

частично. Тяжесть состояния пострадавшего заставляет хирурга, 

не теряя ни минуты, устанавливать топический диагноз поврежде­

ния уже на операционном столе. 

6« 

83, 

Г л а в а 6 

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМАХ ГРУДИ 

НА МЕСТЕ ПРОИСШЕСТВИЯ, ВО ВРЕМЯ 

ТРАНСПОРТИРОВКИ И В СТАЦИОНАРЕ 

Характер и объем неотложной помощи при тяжелых повреж­

дениях груди в первую очередь зависит от места и условий ее 

оказания. Если пострадавший находится на улице или в помеще­

нии недалеко от лечебного учреждения, то прибывшие по вызову 

на место происшествия медицинские работники обычно ограни­

чиваются наложением давящей повязки (при открытых ранениях 

груди), подачей кислорода, введением кордиамина, реже — глю­

козы с сердечными гликозидами и в срочном порядке доставляют 

пострадавшего в стационар. Если же пострадавший сразу попадает 

в больницу, не приспособленную к оказанию полноценной хирур­

гической помощи, или на место происшествия прибывают специа­

лизированные бригады скорой помощи (теперь все чаще и сани­

тарной авиации), то круг неотложных мероприятий расширяется 

вплоть до выполнения по сугубо жизненным показаниям некото­

рых операций. В особо благоприятных условиях дальней транс­

портировки такие мероприятия могут быть продолжены. 

При транспортировке пострадавшему необходимо создать оп­

тимальные условия. Его должны сопровождать квалифицирован­

ные и надлежащим образом проинструктированные медицинские 

работники. Больного укладывают на носилках в удобной позе, на 

мягком матраце и подушке. Чаще всего удобно положение со слег­

ка поднятым головным концом, однако многие предпочитают 

лежать на поврежденном боку. Известное облегчение больные 

получают при упоре в края носилок. Такая поза способствует 

фиксации грудной клетки и включению вспомогательной дыха­

тельной мускулатуры. Вообще больные с тяжелым повреждением 

груди транспортировку переносят трудно. 

Врачи неотложной помощи для оказания квалифцированного пособия 

при тяжелых травмах груди должны располагать хотя бы небольшим набо­

ром специального инструментария и аппаратуры. Как минимум этот набор 

должен включать ларингоскоп с набором клинков, интубационные трубки, 

воздуховоды, катетеры для отсасывания продуктов аспирации и секреции, 

дыхательный мешок типа Амбу, набор масок, хотя бы один из портативных 

аппаратов искусственного дыхания, электроаспиратор, аппарат для лечебно­

го наркоза при транспортировке, толстую иглу с трубкой для пункции плев­

ральной полости и полости перикарда, наборы для трахеостомии, венесек­

ции, стерильную систему для внутривенных инфузий, воздуховод для ис­

кусственного дыхания изо рта в рот и изо рта в нос. 

Используя эти инструменты и аппаратуру в догоспитальных 

условиях, врач не должен забывать, что все проводимые мероприя­

тия должны выполняться лишь по строго обоснованным показа­

ниям. Произвольное расширение их объема может привести толь­

ко к замедлению доставки пострадавшего в стационар и тем самым 

уменьшить шансы на его спасение. 

84 

Как показывает практика, при тяжелых травмах груди на 

всем протяжении догоспитального периода главнейшими угрожаю­

щими жизни нарушениями, требующими неотложной помощи, яв­

ляются дыхательная недостаточность, кровопотеря, а также тесно 

взаимосвязанные с ними сердечно-сосудистая недостаточность и 

шок. На преодоление этих нарушений в первую очередь и долж­

ны быть направлены усилия оказывающих первичную помощь. 

Л е ч е н и е  о с т р о й  д ы х а т е л ь н о й  н е д о с т а т о ч н о с т и 

Основным условием нормального дыхания является  с о х р а ­

н е н и е достаточной  п р о х о д и м о с т и дыхательных путей, по­

этому своевременному освобождению их от продуктов секреции и 

аспирации (слизи, крови, рвотных масс) должно быть уделено 

первоочередное внимание. 

Туалет начальной части воздухоносных путей (носоглотки) 

обычно не представляет затруднений. Его проводят при помощи 

катетера и ножного отсоса. При отсутствии таковых его можно 

сделать и пальцем, обернутым полотенцем или марлей. В случае 

наступления рвоты следует повернуть голову пострадавшего в сто­

рону и тщательно очистить полость рта. При оказании помощи 

пострадавшим, находящимся в бессознательном состоянии, нельзя 

забывать, что полная или частичная обтурация ротоглоточного 

отдела дыхательных путей нередко возникает в результате  з а п а -

д е н и я  я з ы к а . Для ликвидации этого опасного состояния не­

обходимо немедленно запрокинуть голову пострадавшего назад 

(разгибание). В этом случае корень языка отходит от задней стен­

ки глотки. Для более длительного удержания языка в нормаль­

ном положении применяют ротоглоточные и носоглоточные возду-

ховодные трубки, что, однако, не освобождает от необходимости 

удерживать голову в запрокинутом положении. Можно также за­

прокинуть голову пациента, выдвинуть нижнюю челюсть кпереди 

и открыть его рот. 

Значительно более трудной и ответственной задачей в борьбе 

•с обтурационной дыхательной недостаточностью является надеж­

ное обеспечение проходимости трахеобронхиального отдела воз­

духоносных путей. Ведь накапливающиеся в нем продукты аспи­

рации и секреции нагнетаются и в мелкие бронхи, что приводит 

к ателектазам, прогрессирующему выключению легочной парен­

химы из акта дыхания, тяжелым воспалительным осложнениям. 

Простейший способ удаления из трахеи и бронхов крови и 

слизи — отсасывание их катетером, вводимым обычно через носо­

вые ходы. Катетер в трахею вводят в горизонтальном положении 

больного: под плечи ему подкладывают подушку, голову запроки­

дывают назад. Вводят катетер через более свободный носовой ход 

до голосовой щели, затем при вдохе или выдохе быстро продви­

гают в трахею. О прохождении катетера в трахею свидетельствует 

появление кашля и осиплости голоса. Катетер продвигают вглубь, 

85