Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 10

2. Скопление в трахее и бронхах значительного количества 

жидкого отделяемого (по нашим наблюдениям, у больных с тя­

желой травмой груди за сутки может выделиться до 1500 мл брон­

хиального секрета), которое самостоятельно откашлять больной 

не может из-за боли и снижения кашлевого рефлекса. 

3. Затекание в трахею и бронхи крови из поврежденных лег­

кого и верхних дыхательных путей, нередко с примесью обрыв­

ков мягких тканей и сгустков крови (нам известен случай гибели 

больного от внезапно наступившей асфиксии, когда большой сгус­
ток крови «оседлал» бифуркацию трахеи и полностью обтуриро-

вал оба главных бронха). 

4. Перегибы и сдавление бронхов извне при компрессии лег­

кого излившейся в плевральную полость кровью или проникшим 

в нее воздухом (напряженный пневмоторакс). 

5. Полный отрыв бронха и закупорка просвета перифериче­

ского его отрезка ввернувшимися обрывками его стенки. 

Р а с с т р о й с т в а  к р о в о о б р а щ е н и я 

Органы дыхания и кровообращения неразрывно связаны; не 

без основания их образно называют кружевами из воздуха и кро­

ви. Естественно, что всякое нарушение целости этой кружевной 
сети приводит к более или менее тяжелым расстройствам — не 

только респираторным, но и циркуляторным. 

К наиболее опасным расстройствам последнего рода принадле­

жат кровопотери, связанные с возникающими при травмах груди 

повреждениями легких, сердца, сосудов грудной полости и стенки. 

Каждое из таких повреждений сопровождается более или менее 

значительным кровотечением, ведущим к уменьшению ОЦК. Дис­
пропорция между ОЦК и емкостью сосудистого русла губительно 
отражается на деятельности жизнеобеспечивающих органов и си­

стем. И хотя в критических ситуациях в действие включаются и 
соответствующие приспособительные реакции организма (сокра­

щение периферических сосудов, сосудов паренхиматозных орга­

нов), финал может быть трагическим. 

Как известно, потеря крови из различных участков сосудистого русла 

происходит неоднократно. Сосудистая система делится на систему с высо­

ким давлением (сосуды головного мозга, венечные сосуды сердца, сосуды 

некоторых эндокринных желез), в которой находится до 15% ОЦК, и систе­

му с низким давлением, содержащую 80% крови. При кровотечении в пер­

вую очередь теряется кровь из крупных вен грудной полости (отсутствие 

сократительных элементов в их стенке и вазомоторной активности). При 

кровопотере в пределах 400—500 мл (10% ОЦК) теряется кровь только из 

этих сосудов. Происходит лишь пассивное спадание крупных вен, и ком­

пенсаторных реакций не возникает, так как емкость сосудистого русла будет 

примерно соответствовать ОЦК. Артериальное давление не изменится: мо­

жет наблюдаться небольшое уменьшение центрального давления, сохранит­

ся минутный объем, несколько увеличится частота сердечных сокращений. 

Через несколько часов ОЦК восстанавливается за счет поступления лимфы 

пз грудного протока, впадающего в вены грудной полости. Возмещения та­

кой кровопотери обычно не требуется. 

70 

Потеря более 10% ОЦК уже не может компенсироваться за 

счет спадания крупных вен и требует от организма включения 
других приспособительных механизмов, активно уменьшающих 
сосудистое русло. Такую кровопотерю во избежание снижения 

артериального давления следует восполнить. 

Потеря от 20 до 40% ОЦК самостоятельно не компенсируется 

и неизбежно приводит к гибели больного в различные сроки в ре­

зультате постгеморрагических нарушений системы кровообраще­

ния. Обычно кровопотерю от 10 до 20% ОЦК считают критиче­
ской, от 20 до 40% —сублетальной и свыше 40% —летальной. 
Приведенные границы объема кровопотери являются условными 
и зависят от предшествующего состояния организма и особенно от 
скорости кровотечения. Медленная кровопотеря вызывает менее 
выраженные нарушения гемодинамики, чем такая же по величи­
не, но быстрая кровопотеря. 

Наряду с жизнеопасными циркуляторными расстройствами, 

которые возникают при торакальных травмах в результате меха­
нических повреждений отдельных элементов системы кровообра­

щения, значительная роль принадлежит и механизмам, связан­

ным со сдавлением и смещением сердца и магистральных сосудов 

груди, Опишем кратко главные из причин таких цирукляторных 
нарушений. 

1. Кровоизлияния в полость перикарда, при которых обильное 

скопление крови чрезвычайно затрудняет сократительную деятель­
ность сердца. При этом вследствие одновременного сдавления 

коронарных сосудов резко нарушается питание сердечной мыш­
цы. Возникает тампонада сердца. По мнению большинства иссле­
дователей, скопление крови в перикарде оказывает влияние как 

на малый, так и на большой круг кровообращения, с одной сторо­
ны, затрудняя приток крови в предсердие, и с другой — прекра­
щая отток из желудочков в виду отсутствия в них крови (Джане­

лидзе Ю. Ю, 1927). 

Как показали экспериментальные исследования [Welcher A. S. 

et al., 1974], существует явная зависимость между градиентом 

давления в полости перикарда, давлением в аорте и ишемией мио­

карда; при прочих равных условиях тампонада сердца приводит 
к ишемии миокарда в 4 раза чаще, чем шок. 

2. Скопление в плевральных полостях воздуха под давлением 

и крови не только оказывает сильное давление на сердце и сосу­
ды (в частности, на полые вены), но и приводит к смещению сре­

достения, сжатию противоположного легкого с последующим за­

труднением кровотока в нем. Особенно опасен в смысле наруше­
ния работы сердца правосторонний гемо- и пневмоторакс, при 
котором для непосредственного воздействия давящей силы откры­
ты наиболее податливые и уязвимые отделы сердца — аурикуляр-
ный и венозный. 

3. Эмфизема и гематома средостения, которые, оттесняя серд­

це кпереди, оказывают непосредственное давление на заднюю по-

7! 

верхность сердца — часть правого предсердия, левого желудочка 

и заднюю стенку левого предсердия, не покрытую перикардом. 

Для циркуляторных нарушений не меньшее значение, чем 

сдавление сердца и сосудов, имеют смещения сердца и перегибы 

крупных сосудов. При значительных скоплениях жидкости и воз­
духа в левой плевральной полости верхушка сердца более подвиж­

ная, чем ее основание, описывает дугу и может сместиться из 

пятого межреберья слева в тот же межреберный промежуток пра­
вой стороны. Такое смещение производит при рентгенологическом 
исследовании огромное впечатление. Так, например, правый край 
сердца подчас перетягивается влево на несколько сантиметров за 
левый край позвоночника или, наоборот, левый желудочек оказы­

вается на средней линии или даже правее ее (Рейнберг С. А., 

1946). 

Подобные смещения влекут за собой весьма значительные 

перегибы крупных сосудов и резкое затруднение (вплоть до пол­
ного прекращения) кровотока в них. Особенно опасны в этом от­
ношении перегибы полых вен, так как они приводят к значитель­

ному уменьшению объема поступающей в полости сердца крови, 
резкому снижению артериального давления, тяжелой анемии 
головного мозга. Все эти нарушения в конечном счете создают 
условия для возникновения острой сердечно-сосудистой недоста­

точности. 

Каковы же общие нарушения, к которым приводят все слож­

ные взаимосвязанные функциональные изменения и нарушения, 
вызванные травмой груди? Это триада: гипоксия, гиперкапния и 

травматический шок. 

В артериальной крови в норме содержится 95—98% НЬОг, 

Ро

2

 составляет 100 мм рт. ст.', а Рсо

2

 — 35—45 мм рт. ст. 

По А. М. Парному (1961) различают три стадии развития ги­

поксии. При I стадии в крови содержится 85—89% НЬОг. Отме­
чаются умеренный цианоз, одышка и гипертензия. Во II стадии 

(НЬ0

2

 85—87%) отмечается резкое напряжение кодшенсаторных 

механизмов. В III стадии (НЬОг 30—40%) развивается тяжелая 

гипоксическая кома. 

Всю тяжесть глубоких нарушений, возникающих при тяжелых 

формах гипоксии, определяет крылатая фраза Choldein: «Анок-
сия не только останавливает машину, но и ломает ее части» (цит. 
по И. С. Жорову, 1959). Известно, что объем кислорода, раство­
ренного в крови, равняется 800 мл, а потребность организма в 

кислороде в среднем составляет 300 мл/мин; запасы же кислоро­
да в тканях ничтожны — их может хватить на 5—6 мин жизнедея­

тельности. Поэтому после тяжелой травмы очень скоро наступа­

ет резкий дефицит кислорода. 

1

 По Международной системе СИ давление вместо миллиметров ртут­

ного столба измеряется в паскалях. 

72 

Кислородное голодание особенно быстро и резко сказывается 

на центральной нервной системе и сердце. При тяжелых формах 
гипоксии уже через считанные минуты возникают очаги некроза 
в коре головного мозга и мозжечке. В конечном счете наступают 
глубокие нарушения деятельности центральной нервной системы, 

угнетение дыхательного и вазомоторного центров, значительное 

снижение обмена веществ, накопление кислых продуктов обмена, 
в том числе уменьшение выделения углекислого газа в выдыхае­
мом воздухе и т. д. 

По данным литературы, сроки полного прекращения кровооб­

ращения, после которых в мозге обнаруживаются необратимые 
изменения, колеблются в пределах 2—3 мин [Неговский В. А., 

1975]. Паренхима печени еще более чувствительна к аноксии, од­
нако высокая способность к регенерации позволяет ей переносить 

большие сроки полного прекращения кровообращения. По опыту 
трансплантации органов критический срок для печени составляет 
30 мин, а для почки — 60 мин. 

Углекислота выполняет в организме весьма важную роль в 

качестве регулятора дыхания, поддерживающего на определенном 
уровне его кислородный бюджет и КЩС. В норме Рсо

а

 в крови 

колеблется от 30 до 40 мм рт. ст. При тяжелых травмах груди в 

результате нарушения вентиляции углекислота недостаточно вы­
водится из организма и накапливается в крови и тканях, приво­
дя к гиперкапнии и дыхательному ацидозу. 

При Pco/v в крови более 50 мм рт. ст. гиперкапния проявляется 

обильным потоотделением и повышенной секрецией бронхиальных 

желез, угнетается деятельность дыхательного центра, дыхание 
становится частым, поверхностным, аритмичным. Артериальное 

давление повышается, появляется тахикардия (до 160 в минуту), 
и больные впадают в ацидотическую кому с последующей останов­
кой дыхания и прекращением деятельности сердца. 

Травматический шок — вполне закономерное явление при тя­

желой травме груди, тем более сочетанной. Резкое перераздраже­

ние чрезвычайно чувствительных рецепторов плевры, корня лег­
кого и других образований, кровопотеря, кислородное голодание, 
нарастающее торможение в центральной нервной системе — все 

это способствует развитию тяжелейшего травматического шока, 

нередко являющегося причиной смерти. 

Из более поздних нарушений, развивающихся при тяжелых 

закрытых травмах груди, серьезное значение может иметь почеч­

ная и печеночная недостаточность. Наступающее снижение крово­

тока в печени и почках приводит к нарушению их функции. 
Определенную роль играет спазм сосудов этих органов, а также 

повреждение почечных канальцев токсинами, образующимися в 
обескровленной печени, раздавленных мышцах продуктами гемо­

лиза и т. д. 

Особенно резко проявляются нарушения функции почек при 

так называемом травматическом токсикозе. 

73 

Причиной тяжелой печеночно-почечной недостаточности могут 

быть и массивные трансфузии донорской крови. В развитии этого 

грозного осложнения крайне важна длительность периода гипо-

тензии. При шоке и кровопотере частично нарушается антитокси­

ческая функция печени, уменьшается содержание гликогена, 

поэтому важнейшим условием успешной профилактики гепаторе-

нальной недостаточности является быстрое восстановление арте­

риального давления путем трансфузионной терапии и нормализа­

ции газообмена. 

Травмы груди нельзя рассматривать как результат односторон­

него воздействия внешней грубой силы. Их нужно изучать как 

исход столкновения двух сил: травмирующей («агрессивной») и 

защитной («сопротивления»), слагающейся из рефлекторных ме­

ханизмов, которые мгновенно возникают в момент травмы. 

Г л а в а 5 

СИМПТОМАТИКА И НЕОТЛОЖНАЯ ДИАГНОСТИКА 

ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ 

КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ 

Характерной особенностью тяжелых случаев травмы груди 

является не только внезапное начало, многообразие и относи­

тельная тяжесть патологических нарушений, но и стремительное 

развитие грозного терминального состояния. По нашим выбороч­

ным патологоанатомическим данным, 56,1% умерших от таких 

повреждений в стационаре погибли в течение первых 3 ч после 

госпитализации. Естественно, что в подобных условиях фактор 

времени приобретает исключительное значение. Чем быстрее ока­

зана квалифицированная первая помощь, чем раньше доставлен 

пострадавший в специализированное учреждение и чем точнее 

диагностировано у него опасное для жизни повреждение, тем боль­

ше шансов на спасение жизни. К сожалению, как показывает 

практика, это случается далеко не всегда. 

В о л ь н о й П., 24 лет, в 2 ч 50 мин упал с балкона четвертого этажа. 

Через 10—12 мин на место происшествия прибыла машина скорой помощи. 

Пострадавший без сознания, пульс удовлетворительного наполнения, дыха­

ние хриплое. Выявлен открытый перелом нижней челюсти. Внутривенно 

введено 20 мл 40% раствора глюкозы, наложена пращевидная повязка на 

нижнюю челюсть, и больной доставлен в стоматологическую клинику, где 

в связи с тяжелым состоянием пострадавшего дежурный врач не нашел 

возможным принять его. Этой же машиной больной был переправлен в 

хирургическую клинику, куда он поступил через 2 ч после травмы в крайне 

тяжелом состоянии: сознание отсутствовало, зрачки сужены, вяло реаги­

ровали на свет, кожные покровы бледны, акроцианоз; дыхание шумное, 

клокочущее, с затрудненным вдохом; правая половина груди отстает при 

дыхании; дыхание справа ослаблено, выслушивались крупнопузырчатые 

хрипы; пульс нитевидный, артериальное давление не определялось. 

Больной экстренно интубирован. Из трахеи аспирировано большое ко­

личество слизи и сгустков крови. Дыхание стало свободнее, удавалось со-

74 

считать пульс. При пункции плевральной полости справа получена кровь, 

в пробирке быстро образовался сгусток. В две вены осуществлялась инфу-

зия солевых растворов, полиглюкина и пр. Однако спасти больного не уда­

лось. Он умер через 20 мин после поступления. 

При судебно-медицинском вскрытии обнаружено: правое легкое колла-

бировано, имеются два глубоких разрыва нижней доли и множественные 

контузионные очаги в верхней и средней долях, в плевральной полости 

800 мл крови. В левой плевральной полости 200 мл крови, легкое воздушно 

с несколькими поверхностными разрывами. Перелом левой подвздошной 

кости, разрыв лонного сочленения, перелом нижней челюсти. 

Приведенный нами пример наглядно показывает, какая огром­

ная ответственность ложится на врача, оказывающего первую по­

мощь при тяжелых травмах груди на месте происшествия или в 

приемном отделении лечебного учреждения общего профиля. Бук­

вально в считанные минуты, нередко в самых неподходящих ус­

ловиях приходится ставить первичный, ориентирующий диаг­

ноз, от точности которого очень часто зависит судьба пострадав­

шего. 

Первичная неотложная диагностика (экспресс-диагностика) 

тяжелых травматических повреждений груди имеет две особен­

ности: 

1. Не только выявление основного, обусловливающего тяжесть 

состояния повреждения, но в ряде случаев и установление самого 

факта травмы груди. Если при открытых ранениях это очевидно, 

то при закрытых травмах груди, особенно сочетающихся с повреж­

дениями в других областях тела, выявление повреждения груди 

становится весьма затруднительным. 

2. Распознавание парадоксальной ситуации. Эта особенность 

связана с несоотвествиями между тяжестью повреждения и огра­

ниченными возможностями использования для их распознавания 

диагностических средств современной медицины. Если хирург в 

более легких случаях имеет все возможности для того, чтобы спо­

койно собрать анамнез, тщательно осмотреть больного, провести 

дополнительные исследования (рентгенологические, лабораторные, 

инструментальные, электрографические и пр.), то в тяжелых и 

тяжелейших случаях он вынужден ограничиваться поверхностным 

осмотром больного, простейшими приемами физического исследо­

вания. Все это требует максимальной собранности, внимания к 

малейшим изменениям в состоянии больного, проведения комп­

лексного всестороннего обследования. При первичном обследова­

нии больного, подвергшегося тяя?елому травматическому воздей­

ствию, врач не должен забывать о возможности повреждения 

жизненно важных органов груди. Нельзя фиксировать внимание 

на каком-либо отдельном более бросающемся в глаза поврежде­

нии или симптоме, пока не будет сделан общий предварительный 

осмотр. 

При тяжелых повреждениях груди полноценные анамнестиче­

ские данные получить обычно не удается. Даже если пострадав­

ший в сознании, он настолько потрясен и дезориентирован, что 

75 

ничего определенного об обстоятельствах несчастного случая со­

общить не может. Приходится ограничиваться краткими сведе­

ниями, сообщенными сопровождающими. 

Существенное значение имеет выяснение обстоятельств не­

счастного случая (ножевое или огнестрельное ранение, непосред­

ственный удар, сдавление грудной клетки, падение с высоты 

и пр.). Нельзя забывать, что при падении с высоты могут возни­

кать тяжелейшие повреждения внутригрудных органов при сохра­

нении целости кожных покровов. Жалобы больного (если он в соз­

нании) в большинстве случаев носят неопределенный характер. 

Но все же указания на острые боли в груди, особенно при вдохе, 

кашле или перемене положения, одышку, чувство стеснения в 

груди и т. д. имеют определенное значение. 

Особую ценность приобретают данные наружного осмотра. 

Полноценными эти данные могут быть только в том случае, если 

больной полностью раздет. При первичном осмотре следует преж­

де всего обратить внимание на положение больного: если он лежит 

на носилках или на кушетке, то на каком боку, не принимает ли 

вынужденного положения. Нередко больные сидят, согнувшись в 

больную сторону или вперед, прижимая ладонь к поврежденной 

части груди. Сразу же привлекают внимание врача и изменения 

окраски кожных покровов, губ, слизистых оболочек, появление 

кровянистых выделений изо рта, носа, ушей, ненормальное напря­

жение кожи груди, сглаженность контуров шеи или груди (под­

кожная эмфизема). На повреждение костного каркаса грудной 

клетки указывают деформация груди, парадоксальные движения 

отдельных ее фрагментов или отставание той или иной половины 

при дыхании. Сжимая руками грудь больного с боков, по ненор­

мальной подвижности реберных фрагментов, крепитации, запада-

нию или выпячиванию грудины и другим признакам можно полу­

чить данные, подтверждающие или исключающие нарушение це­

лости костной основы грудной клетки. 

При ранениях особое внимание приходится обращать на раз­

меры кожной раны, состояние краев, степень зияния, выделение 

крови или прохождение воздуха и т. д. Если рана грудной стенки 

широко зияет и из нее с шумом выделяется пенистая кровь или 

слышен свист, с которым воздух при каждом вдохе всасывается в 

плевральную полость через узкую линейную рану, сомнений в про­

никающем характере ранения нет. Но чаще дело обстоит не так 

просто. Безобидная на первый взгляд небольшая ранка может 

оказаться проникающей. Чрезмерной настороженности требу­

ют раны, расположенные в проекции сердца, магистральных со­

судов. 

При постановке первичного (ориентирующего) диагноза суще­

ственную роль играют и данные функционально-симпатоматиче-

ского характера. В первую очередь это относится к так называе­

мым достоверным симптомам грудных повреждений — пневмото­

раксу, эмфиземе, гемотораксу и кровохарканью. 

76 

Наиболее показательным и часто встречающимся симптомом 

является пневмоторакс (по нашим данным, при проникающих ра­

нениях груди он отмечается в 70,3% случаев). 

Когда повреждение париетального листка плевры или воздухо­

носных органов груди открывает путь для проникновения возду­

ха в плевральную полость, легкое на соответствующей стороне 

спадается. Сразу же меняется весь облик и поведение пострадав­

шего. 

При открытом пневмотораксе вид больного испуганный, лицо 

пепельно-серого цвета, покрыто холодным потом, губы цианотич-

ны. Дыхание поверхностное, учащенное, неравномерное; вдох пре 

рывистый, вызывает усиление болей в груди. Пульс только в пер­

вые минуты после травмы бывает полным и напряженным. 

В дальнейшем по мере нарастания сердечной слабости он стано­

вится малым, мягким, аритмичным. Артериальное давление вна­

чале повышается, затем падает, что свидетельствует о прогрессив­

ном нарастании гипоксии, шока. Грудная клетка на стороне 

повреждения малоподвижна, межреберные промежутки сглажены. 

При отсутствии сопутствующего значительного гемоторакса перку-

торно определяется коробочный звук. Дыхательные шумы резко 

ослаблены, иногда совсем не выслушиваются. 

Клиника закрытого пневмоторакса обычно менее выражена. 

При аускультации обнаруживаются ослабление дыхательных шу­

мов, амфорическое и бронхиальное дыхание. Надежным способом 

диагностики закрытого пневмоторакса является ранняя плевраль­

ная пункция. Пользоваться для пункции открытой иглой нельзя. 

Следует соединить ее через резиновый переходник со шприцем, 

до половины наполненным раствором новокаина, и по движению 

поршня судить о наличии пневмоторакса и степени повышения 

давления в плевральной полости. Исследование будет еще более 

доказательным, если присоединить к игле водяной манометр. 

Особенно тяжела картина клапанного напряженного пневмо­

торакса. С каждым вдохом давление в плевральной полости повы­

шается, что ведет к коллапсу легкого и резкому смещению средо­

стения в здоровую сторону. Быстро развиваются легочно-сердеч-

ная недостаточность, тяжелая гипоксия. Так как внутренний кла­

панный пневмоторакс чаще бывает обусловлен повреждением 

крупного бронха, то воздух не только поступает в плевральную 

полость, но и распространяется по клетчатке средостения, еще бо­

лее утяжеляя состояние больного. Эмфизему средостения мы на­

блюдали у 4,1% больных с повреждениями органов груди, причем 

у 69 из 82 человек она сопровон?далась напряженным пневмото­

раксом. 

Эмфизема — явление довольно частое при тяжелых травмах 

груди. Для диагностики особый интерес представляет эмфизема 

средостения. 

В начальной стадии эмфизема средостения относительно мало 

отражается на общем состоянии больного, хотя сказывается на 

77