Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 8

новления васкуляризации ткани легкого в случае тромбоза наи­

более выгодным является рассыпной тип. Магистральный тип 

сосудов чаще встречается у мужчин (чем у женщин), что, по мне­

нию автора, отчасти объясняет значительно большую частоту 

развития гангрен легкого у лиц мужского пола '. 

Средостением принято считать пространство между плевраль­

ными мешками, отграниченное сзади позвоночником, спереди гру­

диной и частично реберными хрящами, а снизу диафрагмой. Фрон­

тальной плоскостью, проходящей через корни легких, его принято 

условно делить на переднее и заднее. Отдельным авторам удава­

лось установить и наличие фасциальных листков, отделяющих пе­

реднее средостение от заднего. 

В средостении сосредоточен сложнейший комплекс жизне­

обеспечивающих органов и нервно-сосудистых, лимфатических, 

клеточных образований. Видимо, с учетом их расположения на 

международных форумах анатомов в Париже (1955), а затем в 

Нью-Йорке было предложено выделить в средостении четыре от­

дела: верхний, передний, средний и задний. 

К верхнему средостению, заключенному между рукояткой грудины и 

позвоночником, отнесены трахея, пищевод, грудной проток, часть средо-

стенных лимфатических узлов и крупные сосуды и нервы — дуга аорты с 

отходящими от нее ветвями, обе плечеголовные вены, верхняя половина 

верхней полой вены, блуждающие и диафрагмальные нервы, аортально-

сердечное сплетение. К переднему средостению, заключенному между телом 

грудины и перикардом, причислены лимфатические узлы и ветви передних 

грудных сосудов. К среднему средостению отнесены перикард с заключен­

ными в нем органами, бифуркация трахеи, оба главных бронха, легочный 

артериальный ствол, легочные вены, диафрагмальные нервы, лимфатические 

узлы. Наконец, заднее средостение, ограниченное спереди бифуркацией тра­

хеи и перикардом, с боков — средостенными листками, сзади — IV—XII 

грудными позвонками, содержит аорту, непарную и полунепарную вены, 

блуждающие и внутренностные нервы, пищевод, грудной проток, лимфати­

ческие узлы [Лубоцкий Д. Н., 1964]. 

Органы, расположенные в сравнительно небольшом простран­

стве средостения, тесно соприкасаются друг с другом, переплета­

ются, в ряде случаев взаимодействуют. Исключительная сложность 

этих отношений, особенно выраженная в распределении кровенос­

ных сосудов и нервных волокон средостения, описана в моногра­

фии Б. В. Петровского «Хирургия средостения» (М.: Медицина, 

1960). 

Весьма важная роль в обеспечении физиологических отправле­

ний, а также в формировании повреждений органов средостения 

принадлежит обильно рассредоточенной в нем рыхлой клетчатке. 

Детальному изучению ее еще в конце прошлого века была посвя­

щена известная диссертация В. Г. Руднева (1889). Как отметил 

автор, основная масса рыхлой клетчатки заложена в задних отде-

1

 Автор оговаривается, что это положение не следует понимать узко. 

Приводимая им причина является только одной из многих особенностей 

женского организма. 

54 

лах средостения (в среднем и заднем отделах средостения — по 

новому определению). Здесь она, выполняя промежутки между 

органами, связуя их, вместе с тем и разделяет эти органы, что 

способствует легкости смещения аорты, v. azygos, пищевода 

и трахеи. 

Рыхлость клетчатки средостения способствует тому, что медиа-

стинальные эмфиземы и гематомы, возникающие при нарушениях 

целости расположенных в нем воздухоносных путей и кровенос­

ных сосудов, быстро распространяются на клетчаточные простран­

ства груди и шеи, вызывая опасные смещения и сдавления внут-

ригрудных органов, резко выраженную отечность шеи, лица, туло­

вища и т. д. 

Органы средостения достаточно хорошо защищены от травма­

тических воздействий, поэтому повреждения их возникают обыч­

но в результате воздействий повышенной мощности (крупные 

автотранспортные катастрофы или производственные аварии, па­

дения с большой высоты, огнестрельные двусторонние ранения 

и пр.) и отличаются большой тяжестью и высокой летальностью. 

Среди таких повреждений особое значение имеют ранения пери­

карда и сердца. 

Перикардиальный серозный мешок занимает передненижнюю 

часть средостения. Его лицевая поверхность обращена к грудине 

и хрящам III—VII ребер, однако непосредственно прилегает она 

к ним только частично — в области так называемого треугольника 

^безопасности А. Р. Войно-Сяноженцкого (1897). Большую же 

часть передней поверхности сердечной сумки прикрывают нави­

сающие с обеих сторон передние реберно-медиастинальные сину­

сы плевральных мешков обоих легких. 

Передние края легких в значительной степени выполняют со­

ответствующие синусы, поэтому ранения перикарда нередко соче­

таются с повреждением этих синусов и их содержимого. Частота 

таких повреждений в определенной степени зависит и от типовых 

особенностей сложения пострадавших. Как показали исследова­

ния А. Р. Войно-Сяноженцкого и других авторов, у людей с широ­

кой короткой грудной клеткой промежутки между передними кра­

ями плевральных синусов бывают относительно большими, а при 

узкой и длинной грудной клетке могут уменьшаться почти до со­

прикосновения. 

Нижняя поверхность перикардиального мешка прилежит к 

диафрагме и спаяна с ее сухожильным центром. При переходе 

кпереди на грудину и VI—VII реберные хрящи перикард образу­

ет глубокий карман — recessus anterior inferior. Этот карман никог­

да полностью не выполняется сердцем, поэтому и считается един­

ственно доступным для относительно безопасных диагностических 

и лечебных пункций сердечной сорочки. 

С боков перикардиальная сумка примыкает к медиастиналь-

ным листкам легочной плевры, будучи отделена от них только 

незначительной прослойкой рыхлой клетчатки. Такое тесное сбли-

55 

ж е н и е способствует тому, что оба этих  о б р а з о в а н и я в ряде случа­
ев  п о в р е ж д а ю т с я одновременно. Это, естественно, резко  п о в ы ш а е т 
относительную  т я ж е с т ь  п о в р е ж д е н и я , создает угрозу  ж и з н и . 

Нельзя не напомнить, что возникновение критических ситуаций при 

тяжелых травмах груди нередко бывает связано с факторами на первый 

взгляд второстепенными, малозначимыми. Одним из таких факторов являет­

ся уровень раневого хода, соединяющего перикардиальную полость с легоч­

ной. Как известно, весьма серьезным осложнением ранений сердца является 

тампонада. Если раневой ход расположен в нем высоко, то кровь накапли­

вается быстро, сильно сдавленное сердце лишается возможности пульсиро­

вать, наступает смерть. Если же повреждение расположено низко, то кровь 

может стекать в плевральную полость и тогда в полости перикарда давле­

ние резко не возрастает, сердце продолжает сокращаться. Таким образом 

хотя бы на короткое время продлевается возможность выполнения цели­

тельного оперативного вмешательства. 

Нарушение целости переднего листка перикарда как бы от* 

крывает путь ранящему оружию к важнейшим жизнеобеспечива­

ющим органам средостения и в первую очередь к сердцу. 

При широкой грудной клетке сердце расположено более горизонтально-

(см. рис. 1), оно проецируется в виде неправильной формы тупоугольного 

треугольника, правая граница которого проходит от верхнего края II ребра 

вниз на расстоянии 1—1,5 см от правой грудинной линии. Левая же гра­

ница, начинаясь от первого грудино-реберного сочленения, дугообразно-

спускается книзу и на уровне четвертого — пятого межреберных промежут­

ков доходит (а иногда и переходит) до левой срединно-ключичной линии — 

места, где определяется верхушечный толчок сердца. 

При долихоморфном типе грудной клетки сердце расположено более 

вертикально, по форме приближается к капельному, которое характеризу­

ют удлиненная конфигурация, слабо выраженная верхушка, почти равно­

мерно выступающие из-за грудины боковые границы. 

В грудной полости сердце располагается по оси, идущей 

сверху, справа налево и сзади вперед. В нем различают основание,, 

или корень, и более или менее выраженную верхушку, а также 

переднюю (грудино-реберную), нижнюю (диафрагмальную) и зад­

нюю (позвоночную) поверхности. Самой большой по площади ж 

чаще всего подвергающейся травматическим воздействиям являет­

ся передняя поверхность сердца. Ее образуют (начиная справа) 

передний участок правого предсердия с правым ушком, прикры­

вающим конечный отдел верхней полой вены; значительный учас­

ток стенки правого желудочка с отходящим от него стволом 

легочной артерии, прикрывающим начальный отдел восходящей 

аорты; дальше влево располагается довольно узкая полоса левого' 

желудочка с левым ушком и верхушкой сердца'. Правый и левый 

желудочки разделяет передняя межжелудочковая борозда, в кото-

1

 Большая часть левого желудочка прилегает к диафрагме. Однако при-

высоком стоянии купола диафрагмы, метеоризме и пр. эта диафрагмальная 

поверхность сердца частично поворачивается кпереди и вверх, тем самым 

увеличивая площадь, чаще других подверженную травматическим воздей­

ствиям. 

56 

рой вместе с передней 

нисходящей артерией ле­

жит большая вена сердца. 

Эта вена (как и артерия) 

нередко подвергается ра­

нению при травмах сердца 

и получила название «хи­

рургической» (Джанелид­

зе Ю. Ю., 1927). Все это 

достаточно отчетливо пред­

ставлено на рис. 5 и 6. 

Определенный интерес 

для практического хирур­

га представляет вопрос о 

сравнительной толщине 

стенок полостей сердца. 

По данным специальных 

исследований, она заметно 

разнится. В то время как 

толщина стенок и правого, 

и левого предсердий рав­

няется 2—3 мм, толщина 

стенок правого желудочка 

в верхней части составля­

ет 5—8 мм, а толщина 

стенок левого желудочка 

достигает 10—11 мм, у ос­

нования —• даже 12—15 мм. Такие соотношения достаточно 

убедительно объясняют тот факт, что ранения предсердий обыч­

но проникают в их полости, а ранения желудочков (особенно ле­

вого) чаще бывают непроникающими, затрагивающими только 

мышечный слой. 

Возможности сердца как постоянно работающего органа свободно пере­

мещаться в грудной полости ограничены. Этому препятствует снизу плот­

ное прилегание перикардиальной сумки к диафрагме, с боков — к медиасти-

нальным поверхностям легких, сверху же сердце как бы подвешено на до­

статочно устойчиво закрепленных крупных сосудах, образующих его корень. 

Этим обстоятельством и следует объяснить те тяжелейшие, нередко смер­

тельные нарушения кровообращения, которые иногда возникают в результа­

те резких перегибов магистральных сосудов средостения, связанных со 

стремительными поворотами сердца по оси при тяжелых закрытых травмах 

груди или грубых, неумелых попытках его подтягивания при оперативных 

вмешательствах. 

Как показали изученные нами материалы судебно-медицин­

ской экспертизы, в общем числе закончившихся летально случаев 

повреждения органов средостения повреждения сердца занимают 

первое место (44,7% —ранения, 12,5% —закрытые травмы). По­

казатели частоты повреждения других органов средостения (тра-

57 

Рис. 5. Топография переднего средостения 

(Лубоцкий Д. Н., 1958). 

1 — левая общая сонная артерия; г — левая 

яремная вена; з — левая подключичная вена; 

4 — плечеголовной венозный ствол; 5 — левая 

подключичная артерия; 6 — левый блуждающий 

нерв; 7 — легочная артерия; 8 — правое ушко 

и конец верхней полой вены; 9 — восходящая 

аорта; 10 — верхняя полая вена; 11 — плече­

головной ствол; 12 — правая подключичная 

артерия; 13 — правая общая сонная артерия. 

хеи, пищевода, грудного 
протока) значительно ни-
же. Ранения трахеи были 
выявлены в 0,7% случаев; 

(наши данные), а закры­

тые повреждения—в 2%

1

.-

Частота повреждений пи­
щевода соответственно со­
ставила 1 и 1,5%; крупных 

магистральных сосудов 

средостения •— 32,2 и 
5,7% '• Именно поврежде­
ния этих сосудов наряду с 
повреждениями сердца 
являются основной причи­
ной быстрых летальных 
исходов при травмах гру­
ди и именно при них тре­

буется максимально уско­

ренная оперативная по­

мощь. 

Главнейшей магист­

ралью, обеспечивающей 
кровоснабжение всего те­
ла, является аорта. 

Первый, восходящий, уча­

сток грудной аорты начина­

ется от левого желудочка 

сердца. Восходящая аорта рас­

полагается на передней поверх­

ности сердца между двумя дру­

гими магистральными сосуда­

ми средостения: справа—верх­

ней полой веной, слева — ле­

гочной артерией. 

Восходящая аорта, подымаясь кверху, на уровне прикрепления II пра­

вого ребра к грудине, поворачивает кзади и влево, образуя дугу аорты, 

Размеры дуги варьируют: у лиц с брахиморфным типом грудной клетки она 

длиннее, идет более полого, у лиц с долихоморфным типом грудной клетки 

она короче, располагается выше (доходит до верхнего края рукоятки гру-

дипы), более круто прогибается к месту перехода в нисходящую аорту 

(уровень второго межреберного промежутка). 

Большая часть нисходящей аорты проходит вдоль левой, а ниже — 

вдоль передней поверхности позвоночника. Здесь от нее отходят межребер­

ные (3—11-я) и бронхиальные артерии, ответвления к пищеводу, перикар­

ду, клетчатке средостения, диафрагме. 

На значительном протяжении к нисходящей аорте слева при­

лежит левая медиастинальная плевра, которая также прикрывает 

Рис. 6. Артерии и вены сердца Вид спе­

реди [Кованов В. В., 1978]. 

1 —• левая подключичная артерия; 2 — левая 

легочная артерия; 3 — легочный ствол; 4 — 

огибающая ветвь левой венечной артерии и 

большая вена сердца; 5 — левая венечная ар­

терия; 6 — верхняя полая вена; 7 — дуга аор­

ты; 8 — плечеголовной ствол; 9 — левая об­

щая сонная артерия. 

Данные НИИ им. Н. В. Склифосовского. 

58 

и основание отходящих от дуги аорты крупных сосудов — плече-
головного ствола, левой сонной и левой подключичной артерий. 

Очень важно, что все эти сосуды хорошо заметны при внутри-

плевральных операциях. Их лигирование при травме может быть 

выполнено с большой быстротой с помощью трансплеврального 

доступа [Петровский Б. В., 1960]. Такое же практическое значе­

ние имеет и то обстоятельство, что к правой стороне дуги аорты 

на месте перехода в нисходящую часть плотно прилегает пищевод. 

Это приводит к тому, что при повреждении стенки пищевода (ра­
нение, застревание случайно проглоченной кости, грубое эзофаго-

скопическое исследование, бужирование) может быть нарушена 

целость стенки аорты. 

Как было отмечено, в повседневной практике хирурга повреж­

дения аорты и крупных внутригрудных сосудов встречаются отно­
сительно редко (по нашим данным, среди лечившихся в стациона­

р е — у 2,5% при ранениях и у 0,3%  — п р и закрытых травмах). 

Однако к большому сожалению, подавляющее большинство таких 

повреждений еще и теперь учитывается только в судебно-меди­

цинских материалах. Такое положение должно настораживать 

хирурга, обязывает более внимательно относиться к изучению, 

распознаванию и лечению этих повреждений. 

Нельзя не остановиться на нередко сопутствующих травмам 

груди повреждениях нервных стволов. Это тем более необходимо, 
что до сравнительно недавнего времени далеко не все практиче­
ские хирурги имели должное представление о серьезной опасности 

таких повреждений. 

Начало научной разработке вопроса о повреждениях нервных 

стволов грудной полости положили исследования И. П. Павлова, 

посвященные перерезке блуждающего нерва. В дальнейшем они 

были успешно продолжены и расширены советскими физиолога­

ми, топографоанатомами. Совместными усилиями был уточнен и 

выяснен ряд вопросов, относящихся к этой проблеме. 

Основными нервными стволами грудной полости являются 

симпатические и блуждающие нервы. И те и другие, проходя на 
всем протяжении грудной клетки к диафрагме, отдают многочис­
ленные ответвления, которые, тесно переплетаясь и частично ана-
стомозируя, образуют сложные сплетения и узлы, прямо или кос­
венно обеспечивающие жизнедеятельность и в то же время влия­
ющие на характер возникающих при травмах патологических 
нарушений. Эти нарушения по своему происхождению, характеру 

и относительной тяжести весьма многообразны. Так, парез или 
полный паралич голосовых связок может быть связан с повреж­

дением отходящего к гортани возвратного нерва. Внезапная реф­
лекторная остановка сердца может быть вызвана перераздраже­

нием верхней сердечной ветви блуждающего нерва. Травмирова­
ние многочисленных ответвлений и сплетений, расположенных в 

районе средней части блуждающего нерва (в частности, на перед­

них и задних поверхностях корня легкого), приводит к возникно-

59 

вению так называемых вагусных пневмоний, ателектазу легких., 
деструкции легочной ткани. Здесь не лишним будет напомнить' 
что симпатический нерв тормозит действие бронхиальной муску­
латуры, следовательно, способствует расширению воздухоносных 
путей. Блуждающий нерв вызывает сокращение бронхиальных 
мышц и сужение воздухоносных трубок. Однако не следует забы­
вать, что эти же нервы, по-видимому, поддерживают и определен­
ный мышечный тонус [Рихтер Г. А., 1949]. Точно так же раздра­

жение и повреждение нервных волокон, входящих в состав сер­
дечно-легочных и аортальных сплетений, вызывают серьезные-
нарушения сердечной деятельности, гипоксию миокарда. Нако­
нец, с повреждениями ветвей блуждающих и симпатических нер­
вов, окутывающих переднюю и заднюю поверхности нижней части-
пищевода, связаны те опасные и мучительные расстройства пище­

варения (в частности, упорный метеоризм), которые нередко-
омрачают послеоперационный период у пострадавших. 

Уже этот беглый перечень патологических нарушений, возни­

кающих в результате травмирующих воздействий на нервные ство­

лы и сплетения средостения, показывает, какое важное значение 
они приобретают при травмах груди, особенно если учесть, что 

эти воздействия не ограничиваются грубым разрывом или пере­

резкой нервного ствола или веточки. Нервные образования очень 
чувствительны к любым, даже самым незначительным воздействи­

ям — прижатию, потягиванию, уколу, а последствия таких воз,-

действий иногда бывают трагическими. 

Г л а в а 4 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИИ 

ПРИ ТРАВМАХ ГРУДИ 

При тяжелых повреждениях груди возникает ряд патоморфо-

логических и функциональных нарушений. Несмотря на исключи-
тельноемногообразие характера и интенсивности такого рода на­

рушений, в первую очередь к ним нужно отнести: расстройства 

внешнего дыхания (респираторные), расстройства кровообраще­

ния (циркуляторные) и шок. Хотя все эти виды нарушений тесно 
взаимосвязаны и взаимозависимы, для большей четкости изложе­
ния краткое их описание дается раздельно. Ввиду того что основ­
ные патологические синдромы возникают как при ранениях, так 

и при закрытых повреждениях груди, их специфические особен­
ности в нужных случаях будут отмечены по ходу изложения. 

Р а с с т р о й с т в а  в н е ш н е г о  д ы х а н и я 

Нарушения внешнего дыхания при травме груди обусловлены 

морфологическими изменениями, происходящими в грудной стен­
ке, плевральном мешке, легких и трахеобронхиальном дереве. Про-

60 

являясь изолированно или в различных сочетаниях, эти измене­

ния определяют клиническую картину. 

Даже сравнительно легкие, поверхностные травмы груди, 

вызванные непроникающей рапой, кровоизлияниями в подкожную-

клетчатку или межреберные мышцы, нарушают ритм и глубину 
дыхательных движений. Сопутствующие им болевые ощущения 

приводят к уменьшению экскурсий грудной клетки. В значитель­
ной степени могут ограничивать движения грудной клетки закры­
тые повреждения, в частности, сопровождающиеся разрывом меж­

реберных мышц. Еще больше снижается газообмен при повреж­

дениях или функциональной недостаточности главнейшей дыха­
тельной мышцы — диафрагмы, которая обеспечивает 60% объем 

вентиляции [Шанин Ю. Н., Костюченко А. Л., 1969]. 

Резкую болевую реакцию вызывают переломы ребер, даже оди­

ночные. В наших экспериментах было подтверждено, что серьез­
ные расстройства внешнего дыхания возникают при переломах 
более 6 ребер с одной стороны. Особо тяжело протекают множе­
ственные и двусторонние переломы ребер и такие переломы, ког­
да в грудной клетке образуется свободный фрагмент — реберная 
створка (табл. 5). 

Т а б л и ц а 5. Внешнее дыхание при множественных переломах ребер 

в эксперименте 

Характер 

повреждения 

Переломы: 

6 ребер 

8 ребер с обе­

их сторон 

Реберная створ­

ка с одной сто­

роны 

Передняя створ­

ка после отсе­

чения всех ре­

бер от грудины 

Параметры внешнего дыхания 

частота 

дыхания 

в минуту 

14,4±1,04 

28,25±5,8 

22,0±1,57 

32,1±3,3 

глубина 

дыхания, 

мл 

200,0±9,22 

180,0±28,5 

182,0±10,34 

133,3±17,8 

минутный 

объем, мл 

2,8±0,08 

4,51±1,21 

3,5±0,09 

4,21±0,43 

поглоще­

ние кисло­

рода, % 

90,0±8,38 

68,0± 1,42 

92,0±8,2 

66,1+12,1 

кн 

32,0±2,42 

15,25±3,9> 

26,8±3,82-

16,3±5,12* 

Диффузионная функция нарушается примерно одинаково при 

реберной створке с одной стороны и при двусторонних переломах

г 

однако коэффициент использования кислорода (КИ) более низок 

при двусторонних переломах. При множественных односторонних 
переломах жизненная емкость легких (ЖЕЛ) на стороне повреж­

дения уменьшена на 30%, тогда как при реберной створке она 

снижается на 50%. 

61