Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 6

факторы, следует называть комбинированными. Определенные 
неясности вызывает использование термина «множественные по­

вреждения груди». Для многих из нас привычным стало представ­
ление о том, что множественным ранением груди является такое, 
при котором в грудь попадает несколько пуль, осколков или нане­
сено несколько колото-резаных ран. Тогда как назвать поврежде­
ния, в частности закрытые, при которых нарушается целость не­
скольких внутригрудных органов? Нужно надеяться, что и здесь 

в недалеком будущем будет внесена ясность. 

Не претендует на завершенность и предложенная нами клас­

сификация. В то же время апробированная па протяжении послед­
них лет, она получила широкое признание, о чем свидетельству­

ют сообщения на Уральской межобластной конференции хирур­

гов в Перми (1972). 

Г л а в а 3 

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИИ ОЧЕРК ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ 

Еще Андрей Везалий (1514—1569) в классическом труде 

«О строении человеческого тела» писал: «Удивительно мастерство 

высшего творца вещей, с каким целая грудная клетка сделана ни 
костной, ни мясистой, но кость посменно чередуется с мускулами... 
чтобы создалась некоторая полость внутри грудной клетки и груд­
ная клетка обладала бы произвольным движением... И это немало 
способствует безопасности сердца и легких, так как они наиболее 

защищены» '. 

Эта характеристика как бы предугадывает наши представле­

ния о грудной клетке, ее структурных, функциональных и защит­

ных особенностях. 

Мы не будем подробно приводить основные сведения по нор­

мальной и хирургической анатомии груди — они достаточно хоро­
шо известны каждому хирургу. Что касается деталей анатомо-то-

пографического характера, то они с исчерпывающей полнотой 
излагаются в известных руководствах: «Хирургическая анатомия 

груди» (под ред. А. Н. Максименкова, 1955), «Хирургическая ана­
томия средостения» [Елизаровский С. И., Кондратов Г. И., 1961] 

и «Атлас грудной хирургии» (Т. I под ред. Б. В. Петровского, 

1974). Поэтому будут приведены лишь некоторые данные о тех 
морфологических и функциональных особенностях груди, которые 

до известной степени обусловливают характер ее повреждений и 
специфику возникающих патофизиологических нарушений. 

Известно, что строение грудной клетки далеко не всегда укла­

дывается в общепринятые рамки. Оно варьирует в пределах двух 

1

  В е з а л и й  А н д р е й . О строении человеческого тела: Пер. с лат./ 

Под ред. В. Н. Терновского. — М.: Изд-во АМН СССР, 1950, т. 1, с. 270—271. 

41 

крайних форм: широкой и короткой (при брахиморфной консти^ 

туции) и узкой и длинной (при долихоморфной конституции). 

Каждому из этих двух крайних типов строения присущи опреде­

ленные особенности. Для первого характерны относительно боль­

шая окружность груди, увеличение эпигастрального угла (до 

120°); незначительный, приближающийся к горизонтальному на­

клон ребер и относительно большая ширина межреберных про­

межутков; меньшие размеры верхней апертуры грудной клетки, 

сравнительно небольшая глубина яремной вырезки рукоятки гру­

дины и яремной впадины. Второй тип строения отличают мень­

шая окружность груди (плоская грудь), малый эпигастральный 

угол (90—100°), более выраженный наклон ребер книзу и срав­

нительно небольшая ширина межреберных промежутков, больший 

сагиттальный диаметр верхней апертуры и глубина яремной вы­

резки. 

Перечисленные особенности отдельных типов строения груди 

могут сами по себе оказывать определенное влияние на характер 

ее повреждений. Например, увеличение размеров верхней апер­

туры у лиц с долихоморфной конституцией усиливает возможность 

ранения нижерасположенных участков трахеи и выступающих из 

апертуры крупных сосудов, а большие межреберные промежутки 

облегчают проникновение ранящего оружия в грудную полость 

и пр. 

Говоря об особенностях различных типов строения грудной 

клетки, нельзя забывать, что каждому из них соответствуют опре­

деленные варианты расположения внутригрудных органов и, сле­

довательно, различные возможности повреждения того или иного 

из них. 

Жизненно важные органы грудной полости защищены свое­

образным панцирем, состоящим из костно-хрящевой основы, мы-

шечно-фасциального слоя и кожного покрова. Строение и проч­

ность разных частей этого панциря не везде одинаковы. Костно-

хрящевую основу грудной клетки образуют 12 грудных позвонков, 

грудина и 12 пар ребер. У 7 верхних ребер (истинных) хрящевые 

окончания спаяны с грудиной и образуют единое кольцо. Ребра 

VIII—X (ложные), соединяясь своими хрящевыми окончаниями 

друг с другом, а затем с хрящом VII ребра, образуют реберную 

дугу. Наконец XI и XII ребра с грудиной не соединены. Значи­

тельно повышают устойчивость и защитные свойства грудной клет­

ки непосредственно связанные с ней ключицы и лопатки. 

Основной каркас грудной клетки, сохраняя определенную под­

вижность, достаточно эластичен. Это свойство особенно выражено 

в молодом возрасте. По приводимым Н. М. Волковичем наблюде­

ниям Messerer (1880), у молодых субъектов груз даже в 100 кг 

может отдавить грудную кость почти до позвоночника, не вызвав 

переломов грудины или ребер. С возрастом эластичность исчезает. 

При травмах, особенно закрытых, чаще всего (более чем в 75% 

случаев) нарушается целость VII—X ребер на участках, располо-

42 

Рис. 1. Варианты переломов ребер при закрытых травмах груди. 

1 — на месте приложения силы; 2 — при переднезаднем сдавлении грудной клет­

ки; 3 — при сдавлении сбоку; 4 — при диагональном сдавлении. 

женных между аксиллярной и лопаточной линией. Это обстоятель­

ство уже давно вполне резонно объясняли тем, что в этой обла­

сти грудная клетка представляется и наиболее широкой, и выстоя-

щей в стороны [Волкович Н. М., 1928]. В наши дни, когда резко 

повысилась тяжесть травматических повреждений груди, в част­

ности автодорожных, заметно участились множественные перело­

мы ребер, расположенные не только на месте приложения ударной 

силы, но и в удалении от него. Некоторые варианты таких пере­

ломов можно видеть на рис. 1. 

Особенно опасны в этом плане множественные переломы ре­

бер («раздавленная грудь», «ecrasement thoraeique» — по терми­

нологии французских авторов), а также створчатые и фрагментар­

ные их переломы, способствующие образованию клапанного пнев­

моторакса. 

Прочность костно-хрящевого каркаса значительно повышают 

слои как бы распластанных здесь мышц, особенно мощных в зад­

них и частично в боковых областях груди. Сзади такими мышца­

ми в первую очередь являются широчайшие и трапециевидные 

мышцы, большие и малые ромбовидные мышцы, сбоку —- передние 

зубчатые и наружные косые мышцы живота, частично — широ-

43 

чайшие мышцы спины, спереди — большая и малая грудные мыш­
цы. Нужно учесть, что все они структурно и функционально свя­
заны с мышечно-фасциальными образованиями шеи, плечевого 

пояса и брюшной стенки. 

Большая часть мышечных слоев грудной стенки покрыта соб­

ственной фасцией груди, которая отличается особой толщиной и 
плотностью в области грудины, с надкостницей которой тесно 
спаяна. Переходя далее на боковые отделы грудной клетки, она 
постепенно истончается. Кожа, покрывающая грудную клетку, от­
личается особенной плотностью на спине. В околопозвоночной и 

лопаточной областях она вдвое толще, чем на передней и боковых 

сторонах груди. Точно так же и подкожная жировая клетчатка 

более выражена в заднебоковых областях груди, чем спереди. 

Указанные морфологические особенности в сочетании с кон­

ституционально-типологическими свойствами в каждом случае 

обусловливают общую толщину грудной стенки. У полных людей 
она бывает весьма значительной, у худых — очень тонкой, вслед­
ствие чего даже неглубокие раны груди у них нередко становятся 
проникающими. 

В толще собственно грудной клетки глубже всего располагают­

ся межреберные мышцы — наружные и внутренние. Выполняя 
межреберные промежутки, они обеспечивают монолитность кост­
ного каркаса груди. Наружные межреберные мышцы расположе­

ны на протяжении ребер от бугорков до передних концов ребер­
ных хрящей. Волокна их идут в направлении сверху вниз и сзади 

наперед; ход их совпадает с ходом волокон наружной косой мыш­
цы живота. Сокращаясь при вдохе, они подымают передние концы 

ребер, увеличивая объем грудной полости и соответственно жиз­
ненную емкость легких. Внутренние межреберные мышцы начи­
наются у грудины и оканчиваются сзади у реберных углов. На­
правление их волокон обратно направлению волокон наружных 
мышц. 

Пространство между наружными и внутренними межреберны­

ми мышцами заполнено рыхлой клетчаткой и проходящими в ней 
межреберными артериями, венами и нервами. При травматических 

повреждениях грудной стенки особую опасность представляет 

нарушение целости межреберных артерий. По данным Н. А. Бо-
гораза (1911), во время первой мировой войны около 10% погиб­
ших на поле боя раненных в грудь умерли в результате поврежде­

ния межреберных артерий. Это обусловлено особенностями про­

хождения этих сосудов. 

Межреберные артерии, за исключением двух первых, берут 

начало непосредственно от грудной аорты. Проходя кпереди от 
позвоночника вместе с венами и межпозвоночными нервами до 

средней подмышечной линии, они анастомозируют здесь с ветвями 
передней грудной артерии (a. thoracica — BNA  ' ) , отходящей из 

1

 A. mammaria int. (BNA). 

44 

подключичной артерии и следующей вниз по задней поверхности 
реберных хрящей вдоль наружных краев грудины. Таким обра­

зом, в каждом межреберном промежутке создается замкнутое ар­
териальное кольцо. При разрыве его из каждого отрезка под высо­
ким давлением изливается кровь. Это обязывает при обработке 

раны лигировать оба отрезка сосуда. 

На всем пути прохождения сосудистый пучок не везде занима­

ет по отношению к соответствующему ребру одинаковое положе­

ние. В заднебоковом отрезке межреберная артерия располагается 

у нижневнутреннего края ребра в достаточно глубокой борозде, 

где она защищена от ранения и может быть разорвана только при 

осколочном переломе ребра. Дальше кпереди борозды уже нет, 

межреберная артерия, разветвляясь, анастомозирует с ветвями 

a. thoracica и артериальное кольцо остается без костного прикры­
тия. 

Следует учесть, что у пожилых людей межреберная артерия 

может быть атеросклеротически изменена, ход ее становится изви­
тым, вследствие чего возможно ее повреждение при торакоцентезе. 

М. Carney и С. Е. Ravin (1979) описывают 2 случая гемоторакса 
вследствие травмы артерии при торакоцентезе, потребовавших вы­
полнения срочной торакотомии. 

На угрожающий характер кровотечений при ранениях самой 

a. thoracica int., особенно верхних и средних ее отделов, обращает 
внимание Б. В. Петровский (1949), указывая, что кровотечение 
бывает настолько сильным, что нередко приводит к ложному за­

ключению о повреждении более крупных сосудов груди и даже 

сердца. Ввиду того что при перевязке артерии она легко проги­

бается в грудную полость или ускользает в сторону, Б. В. Пет­
ровский советует ее фиксировать, прижимая пальцем к задней 

поверхности грудины или хряща. 

Внутренняя поверхность реберной части грудной клетки по­

крыта плотной, особенно прочной в передних и боковых отделах, 
внутригрудной фасцией, которая значительно повышает устойчи­

вость грудной стенки и способствует тому, что при обычных пере­

ломах ребер отломки, как правило, не расходятся. Дном грудной 

клетки является диафрагма, которая в виде купола замыкает ее 

нижнее отверстие. 

Диафрагма разделяет грудную и брюшную полости, регулирует давле­

ние в них и является основной дыхательной мышцей, обеспечивающей 

2

/з вентиляционных объемов. Сокращение и смещение диафрагмы в сторону 

брюшной полости увеличивают объем груди в вертикальном направлении 

и расширяют нижнюю апертуру, повышая поперечный диаметр грудной 

клетки. Двусторонний паралич диафрагмы человек и животные не перено­

сят. Между тем экспериментальное выключение всей остальной дыхатель­

ной мускулатуры при функционирующей диафрагме не приводит к выра­

женным расстройствам дыхания. 

Роль диафрагмы не ограничивается ее участием в вентиляции легких. 

Постоянные ритмичные сокращения диафрагмы способствуют оттоку веноз­

ной крови из брюшной полости в правое сердце, а «массирование» пищево­

да и органов поддиафрагмального пространства сказывается благоприятно 

45