Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 4

[Григоровский И. М., 1964; Власов В. В., Тагадюк М. И., 1972; 

Климов В. Н. и др., 1972, и др.]. По нашим данным (см. табл. 1), 

включающим и амбулаторные случаи, закрытые травмы встреча­

ются теперь в 9 раз чаще, чем открытые; если же учитывать толь­

ко стационарных больных, то почти в 4 раза чаще (соответствен­
но 9,9 и 2,6%). 

В связи с неуклонным возрастанием частоты закрытых повреж­

дений возникла необходимость в углубленном изучении их специ­
фики, в ряде случаев заметно отличающейся от свойственной 
колото-резаным и огнестрельным ранениям груди. 

О т к р ы т ы е  п о в р е ж д е н и я  г р у д и 

В условиях мирного времени подавляющее большинство ране­

ний груди (по нашим данным, 97,3%) относится к числу так на­

зываемых бытовых. Подобные данные приводят Г. М. Мухадзе 

(1924), И. И. Колесниченко (1936), Я. В. Лавочкин (1936), 

В. Н. Бойцов (1969), Б. Н. Асперов и соавт. (1972) и др. В неко­

торых публикациях [Барсуков Г. П., 1958; Шахшаев М. Р.-И., 

1969] этот показатель возрастает до 100%. 

Общепринятый термин «бытовые ранения» требует уточнения. 

Только незначительная часть их действительно имеет отношение 
к быту как таковому. Преобладающее число травм связано с 
хулиганством, пьянством, нередко с преступностью. По нашим 

наблюдениям, около 95% ранений груди нанесено при ссоре, дра­
ке, нападении. Характерно, что большинство таких пострадавших 
поступают в алкогольном опьяпении: по нашим данным — 71,6%, 

по сведениям Н. В. Хорошко (1966) —51,7%, Ю. А. Нестеренко 
и соавт. (1972)  — 7 5 % , В. П. Радушкевича и соавт. (1972) — 
48,5%. 

Большинству (96,9%) пострадавших, которых мы наблюдали, 

ранения были нанесены режущими и колющими предметами: 
ножом (преимущественно), кинжалом, шилом, вилкой, ножница­
ми и т. д. и только 3,1% — огнестрельным оружием. Н. В. Хорош­
ко (1966) отмечает, что огнестрельные ранения были у 4,2% по­

страдавших, И. X. Геворкян и Г. Г. Тетевосян (1972) —у 3,7%, 

П. М. Шарлуян и М. Г. Багдыков (1972) —у 9,2%, Б. Г. Эсперов 

и соавт. (1972)  - у 10,5%. 

У большинства лиц с ранениями груди, поступающих в стацио­

нары, повреждения бывают проникающими. По нашим данным, 

они встретились у 63,3%. В НИИ им. Н. В. Склифосовского (Хо­

рошко Н. В., 1968) проникающие ранения были выявлены у 
50,5% лиц с открытыми травмами груди, в 16 больницах Ленин­

града и области — у 65,7% [Дынина Р. Ф., i960], в 7 больницах 

Дагестана [Шахшаев М. Р.-И., 1969] —у 67,6%, в госпитальной 
хирургической клинике Ереванского медицинского института 

[Геворкян И. X., Тетевосян Г. Г., 1972] —у 55,2%. Несомненно, 

такой высокий удельный вес проникающих ранений объясняется 

26 

тем, что в стационары поступают пострадавшие с более тяжелыми 
повреждениями, тогда как при поверхностных ранениях грудной 
клетки пользуются чаще амбулаторной помощью. 

Для большинства открытых повреждений груди характерен 

внешне безобидный вид: небольшие размеры, обычно ровные края 
раны. Мы наблюдали точечные раны у 5,4% пострадавших (раны 

длиной до 2 см —у 25,1%, до 4 см — у 31,2%, до 6 см —у 19,7%, 
до 8 см —• у 8,5 %, до 10 см — у 6,6 % и свыше 10 см — у 4,4  % ) . 

По наблюдениям Р. Ф. Дыниной (1950), 66,4% ран имели 

длину до 2 см и 16% — от 2 до 4 см. Аналогичные данные приво­

дят А. К. Муйжулис (1959) и другие авторы. Следует подчерк­

нуть, что размеры наружной раны ни в коей мере не свидетельст­

вуют о характере и объеме внутригрудных повреждений. Вполне 
справедливо мнение о том, что во многих случаях при этих ране­

ниях дистальная часть раневого канала в несколько раз превосхо­

дит входное отверстие, а раневой канал представляет собой тре­
угольник, вершиной которого является кожная рана. В связи с 

описанной особенностью при небольшом входном отверстии могут 
быть обширные повреждения органов (Захарова Г. Н. и др., 1972). 

У 21,6% больных, которых мы наблюдали, ранения были мно­

жественные. Соответствующие данные других авторов неодинако­
вы. Так, Б. А. Полянский и соавт. (1972) отметили множествен­
ные ранения у 11,1% пострадавших, а Р. П. Аскерханов и 
М. Р.-И. Шахшаев (1972) —у 28,1%. В публикации Р. Ф. Дыни­
ной (1950) приведены показатели, близкие к нашим. 

Для проникающих ранений характерно преимущественное рас­

положение их на левой стороне грудной клетки. По нашим дан­

ным, левосторонних ранений было 53,3%, правосторонних — 

44,2% (и двусторонних — 2,5%). Ту же тенденцию подтверждают 
и другие авторы: соответствующие данные М. Р.-И. Шахшаева 

( 1 9 5 9 ) - 6 0 и 35,5%, Н. В. Хорошко  ( 1 9 6 6 ) - 3 3 и 0,5%, 

М. П. Шорлупяна и соавт. (1972) —62,7 и 37,2%, Я. М. Балича 
и соавт. (1972) - 59,2 и 40,8%. 

Преобладание левосторонних ранений некоторые хирурги объ­

ясняют двумя причинами: стремлением нападающего поразить 

свою жертву в сердце и тем, что орудие нападения держат обыч­

но в правой руке. Подтверждением правильности этого объясне­

ния может служить и тот факт, что повреждения, нанесенные спе­
реди, чаще расположены в левой половине груди, а нанесенные 

сзади — в правой. Так, у 65% наших больных ранения на перед­

ней поверхности располагались слева и у 35 % — справа, а при ра­

нениях, нанесенных сзади, — соответственно у 40 и 60%. Инте­
ресно отметить, что для боевых ранений характерно обратное 
соотношение. 

В мирное время сравнительно редко встречаются двусторон­

ние ранения груди. Они выявлены у 2,5% наших больных. Прав­

да, некоторые авторы отмечают и большую частоту двусторонних 

ранений: 6,2% и даже 11% [Аскерханов Р. П. и др., 1972]. 

27 

Весьма существенной особенностью проникающих поврежде­

ний груди мирного времени является преобладание слепых ране­

ний. По нашим данным, они составили 97,8%. Трудность опреде­

ления направления и глубины раневого канала, а следовательно, 

выявления повреждений органов грудной полости создает реаль­

ную опасность их просмотра. 

Заметно усложняют течение проникающих ранений груди 

повреждения ее костного каркаса. Впрочем, наблюдаются они от­

носительно редко. По суммированным данным [Дынина Р. Ф., 

1955; Аскерханов Р. П., 1956; Барсуков Г. П., 1958; Вагнер Е. А., 

1974], из 1862 раненых повреждения костей были обнаружены у 

148 (ребра — у 106, лопатки — у 35, грудина — у 7), или у 7,9%. 

Нарушения пелости внутригрудных органов резко изменяют 

характер открытых ранений груди. Наглядное представление о 

сравнительной частоте таких повреждений могут дать наши дан­

ные, относящиеся к 1232 стационарным больным и 482 погибшим 

от ранений груди (табл. 2). При разработке этих данных мы учи-

Т а б л и ц а 2. Частота повреждений внутригрудных органов при проникаю­

щих ранениях груди 

Орган 

Легкое 
Трахея 

Крупные бронхи 
Сердце 
Крупные сосуды 
Пищевод 
Грудной проток 

Диафрагма 
Другие области 
тела 

Данные 

стационара 

абс. 

число 

971 

— 

1 

140 

49 

1 

4 

156 

82 

78,81 

— 

0,081 

11,36 

3,97 
0,081 
0,32 

12,6 

6,6 

судебно-медицинской 

экспертизы 

абс. 

число 

429 

3 
9 

215 

129 

5 

— 

99 

43 

% 

89,0 

0,6 

1,8 

44,6 

26,7 

1.0 

— 

20,5 

8,9 

Вс 

абс. 

число 

1400 

3 

10 

355 

178 

6 
4 

255 

125 

его 

81,6 

0,2 
0,6 

20,7 

10,4 

0,35 
0,23 

14,8 

7,9 

П р и м е ч а н и е . Проникающие ранения, при которых топический диагноз вну­

тригрудных повреждений не был установлен, составляют 36,4%. 

тывали все случаи повреждения отдельных органов (независимо 

от характера и относительной тяжести), установленные при опе­

ративных вмешательствах, клинических исследованиях или при 

вскрытиях. 

По вполне понятным причинам при проникающих ранениях 

груди чаще всего наблюдаются повреждения легких. Заполняя 

почти

 4

/s объема грудной клетки и на значительном протяжении 

прилегая к ее наружной стенке, легкие в первую очередь подвер­

гаются травмирующим воздействиям (у 78,8% лечившихся в ста-

28 

ционаре и у 89% по данным вскрытий). Второе по частоте место 

занимают повреждения перикарда, сердца и крупных сосудов 

(соответственно 15,4 и 71,3%), третье — нарушения целости диа­

фрагмы, т. е. грудобрюшные ранения (соответственно 12,6 и 

20,5%) '. Сравнительное сопоставление приведенных в табл. 2 дан­

ных создает определенное представление и о потенциальной 

опасности повреждения каждого из органов грудной полости. 

Примечательно, что при проникающих ранениях груди по­

вреждения сердца по данным вскрытий встречаются в 4 раза чаще, 

чем по данным стационара (44,6 и 11,36%), а повреждения маги­

стральных сосудов груди в 6 раз чаще приводят к смерти, чем на 

больничную койку (26,7 и 3,97%). 

Статистические разработки, посвященные частоте повреждений 

отдельных органов при проникающих ранениях груди, становятся 

в последнее время как бы обязательным компонентом соответст­

вующих сообщений. Однако нередко приводимые данные весьма 

разноречивы, а в отдельных случаях даже противоречивы. В этом 

легко убедиться, знакомясь, например, с докладами, представлен­

ными в 1972 г. на Уральской межобластной конференции по трав­

ме груди. Так, повреждения легких при проникающих ранениях 

груди составили, по данным госпитальной хирургической клиники 

Ереванского медицинского института (И. X. Геворкян, Г. Г. Тете-

восян) 90,6%, клиники военно-полевой хирургии ВМОЛА 

им. С. М. Кирова (А. Н. Беркутов, Г. Н. Цыбуляк, А. Ф. Попов, 

В. А. Вавилин) — 54,3%, клиники общей хирургии I МОЛМИ 

(Л. М. Медвецкая, В. Г. Мазуров, Г. Л. Воль-Эпштейн) —53,1%. 

В то же время, по материалам хирургической клиники Дагестан­

ского медицинского института (Аскерханов Р. П., М. Р.-И. Шах-

шаев), повреждения легких при проникающих ранениях были об­

наружены в 19,6% случаев, госпитальной клиники Донецкого ме­

дицинского института (Велик И. Э., Митрофанов Г. И. и др.) —в 

12,2%, а по данным факультетской клиники Горьковского меди­

цинского института (В. И. Кукош, С. И. Захаров)—только в8,5% 

случаев. 

Подобным же образом варьируют данные о повреждениях 

сердца и диафрагмы (грудобрюшные ранения). Так, по сборным 

материалам больниц Новосибирска за 10 лет (Б. А. Полянский 

и др.), из 1342 случаев проникающих ранений груди повреждения 

сердца составили 15,1%. Соответствующие показатели, по данным 

НИИ им. Н. В. Склифосовского за 16 лет (Б. Д. Комаров, 

О. И. Виноградова, Е. И. Фидрус) составляют 12%, клиники гос­

питальной хирургии II МОЛГМИ (Ю. А. Нестеренко, Г. А. Бур-

менко, А. С. Горьков) — 9,2%, С. Шарипова и соавт. (Семипала­

тинск) — 2,6%, а А. К. Горлова, М. Г. Шебуева, С. А. Горлова 

(г. Куйбышев) —даже 0,93%. 

1

 В 36,4% случаев повреждения отдельных органов выявлены только 

при оперативном вмешательстве или при вскрытии. 

29 

Частота грудобрюшных ранений колеблется от 26,3% 

(М. Е. Фридман, И. П. Бадалова, Фрунзе), 18,3% (В. П. Радуш-

кевич и др., Воронеж), 11% (П. М. Шорлуян, М. Г. Багжыков, 

Ростов-на-Дону) до 7,2% (В. И. Кукош, С. Н. Захаров, г. Горь­

кий) и 6,4% (А. К. Горлова и др., г. Куйбышев). 

Естественно, что средние показатели, выведенные из этих 

статистических данных, не будут вполне достоверными, особенно, 
если учесть, что в этих данных почти не находит отражение весь­

ма важное обстоятельство, нередко наблюдающееся при прони­
кающих ранениях — одновременное поражение нескольких внут-

рнгрудных органов. Однако анализ и таких не вполне отвечаю­
щих строгим требованиям статистики данных позволяет все же 

сделать несколько практически полезных выводов: 

1. В условиях стационара повреждения внутригрудных орга­

нов при проникающих ранениях наблюдаются больше чем в по­
ловине случаев. Поэтому недопустимо ограничить диагностику 

только констатацией изолированного нарушения целости плев­

рального листка; необходимо тщательное обследование. 

2. Ограниченность средств топической экспресс-диагностики 

приводит к тому, что до 30% повреждений внутригрудных органов 

впервые выявляются только на операционном столе. Это обстоя­

тельство требует от хирурга уже при первичном осмотре постра­
давшего проявлять максимальную настороженность, учитывать 
малейшие изменения, указывающие на возможность поражения 

того или другого органа, и всегда помнить, что недоучет таких 

микропризнаков нередко ведет к трагическим последствиям. 

3. Корригируя во время операции повреждение любого внутри-

грудного органа, хирург не должен забывать, что одновременно 

может быть повреждено несколько органов. Операция может быть 

закончена только тогда, когда такая возможность будет исклю­

чена. 

Особое место среди проникающих повреждений груди занима­

ют огнестрельные ранения. В условиях мирного времени они 

встречаются нечасто, но по характеру и тяжести отличаются от 

колото-резаных повреждений, поэтому на них следует остановить­

ся отдельно (см. главу 20). 

По нашим наблюдениям, огнестрельные ранения составили 

3,1% (1,9%—дробовые и 1,2% пулевые) от проникающих по­

вреждений груди. 

При огнестрельных ранениях зона поражения обычно обшир­

нее, чем при колото-резаных. Поскольку огнестрельные ранения 
часто наносят с близкого расстояния, они сопровождаются более 

значительными нарушениями покровов грудной клетки, ее костно­

го каркаса и внутригрудных органов, а также бактериальным 

загрязнением вследствие внедрения в рану инородных тел 

(пыжи, пули и дробь, обрывки одежды и т. д.). 

Интересные данные о пулевых ранениях мирного времени 

были приведены в одном из докладов на Уральской межобластной 

30 

Частота грудобрюшных ранений колеблется от 26,3% 

(М. Е. Фридман, И. П. Бадалова, Фрунзе), 18,3% (В. П. Радуш-

кевич и др., Воронеж), 11% (П. М. Шорлуян, М. Г. Багжыков, 
Ростов-па-Дону) до 7,2% (В. И. Кукогн, С. Н. Захаров, г. Горь­
кий) и 6,4% (А. К. Горлова и др., г. Куйбышев). 

Естественно, что средние показатели, выведенные из этих 

статистических данных, не будут вполне достоверными, особенно, 

если учесть, что в этих данных почти не находит отражение весь­

ма важное обстоятельство, нередко наблюдающееся при прони­

кающих ранениях — одновременное поражение нескольких внут-

ригрудных органов. Однако анализ и таких не вполне отвечаю­
щих строгим требованиям статистики данных позволяет все же 

сделать несколько практически полезных выводов: 

1. В условиях стационара повреждения внутригрудных орга­

нов при проникающих ранениях наблюдаются больше чем в по­
ловине случаев. Поэтому недопустимо ограничить диагностику 
только констатацией изолированного нарушения целости плев­

рального листка; необходимо тщательное обследование. 

2. Ограниченность средств топической экспресс-диагностики 

приводит к тому, что до 30% повреждений внутригрудных органов 
впервые выявляются только на операционном столе. Это обстоя­
тельство требует от хирурга уже при первичном осмотре постра­
давшего проявлять максимальную настороженность, учитывать 
малейшие изменения, указывающие на возможность поражения 

того или другого органа, и всегда помнить, что недоучет таких 

микропризнаков нередко ведет к трагическим последствиям. 

3. Корригируя во время операции повреждение любого внутри-

грудного органа, хирург не должен забывать, что одновременно 

может быть повреждено несколько органов. Операция может быть 

закончена только тогда, когда такая возможность будет исклю­

чена. 

Особое место среди проникающих повреждений груди занима­

ют огнестрельные ранения. В условиях мирного времени они 

встречаются нечасто, но по характеру и тяжести отличаются от 

колото-резаных повреждений, поэтому на них следует остановить­
ся отдельно (см. главу 20). 

По нашим наблюдениям, огнестрельные ранения составили 

3,1% (1,9%—дробовые и 1,2% пулевые) от проникающих по­
вреждений груди. 

При огпестрельных ранениях зона поражения обычно обшир-

пее. чем при колото-резаных. Поскольку огнестрельные ранения 
часто наносят с близкого расстояния, они сопровождаются более 

значительными нарушениями покровов грудной клетки, ее костно­

го каркаса и внутригрудных органов, а также бактериальным 
загрязнением вследствие внедрения в рану инородных тел 

(пыжи, пули и дробь, обрывки одежды и т. д.). 

Интересные данные о пулевых ранениях мирного времени 

были приведены в одном из докладов на Уральской межобластной 

30