Хирургия повреждений груди (Вагнер Е.А.) - часть 3

гическое общество. В настоящее время она является библиографи­
ческой редкостью. Вследствие этого в ряде трудов, посвященных 

закрытой травме груди, традиционные ссылки на L. Gosselin 

делаются без знакомства с подлинными высказываниями ученого. 
Поэтому допускаются неточности. Подробные сведения о L. Gos­
selin и его работах можно найти в нашей книге «Закрытая травма 

груди мирного времени» (М.: Медицина, 1969). 

Несмотря на сравнительно небольшие размеры работы (38 стра­

ниц), в ней сложная проблема закрытых повреждений внутренних 

органов впервые получила научное освещение. Основной раздел 
посвящен анализу собственных наблюдений разрыва легких при 

закрытых травмах груди и выяснению механизма их образования. 

L. Gosselin подчеркивает, что повреждение легких может наблю­
даться не только при проникающих ранениях груди или внедре­

нии в легкое отломков сломанного ребра, но и при целости груд­
ной стенки и ее костной основы. 

Значительную роль в механизме разрывов легких при закры­

тых травмах груди L. Gosselin отводит закрытию голосовой щели, 
возникающему в результате рефлекторного сокращения мышц гор­
тани и сближения голосовых связок. Создающееся таким образом 
при внезапной травме груди механическое препятствие для выхо­
да воздуха из легких и является той «точкой опоры», которая не­
обходима для возникновения разрыва легкого. Легкое превраща­
ется в более плотное, неспадающееся образование, лишенное воз­
можности сжаться или уклониться от падающего на него удара; 
оно должно выдержать этот удар полностью, причем малоустойчи­

вая ткань его в ряде случаев разрывается. 

Однако L. Gosselin не считал закрытие голосовой щели един­

ственной причиной разрыва легких. Он оценивал механизм этих 

разрывов значительно шире и глубже. 

Появление трудов L. Gosselin знаменовало не только начало 

научной разработки проблемы закрытой травмы внутригрудных 
органов, но до некоторой степени указывало и на пробуждение 

у хирургов интереса к этому вопросу. 

Большой интерес представляют относящиеся к 1865 г. труды 

Н. И. Пирогова о закрытых травмах груди. В разделе «Раны гру­

ди» своего известного произведения «Начала военно-полевой хи­

рургии» он писал: 

«...Я ставлю контузию груди почти наравне с проникающими ранами 

груди... Кроме тех на месте убивающих контузий большими огнестрельны­

ми снарядами, после которых вместо грудной полости находишь один ме­

шок кожи со стертыми в одну массу ребрами, мышцами, кровью и легкими, 

встречаются нередко и другие опасные, хотя и не так скоро убивающие, 

ушибы груди картечью, осколком, прикладом и т. п. Раненый тотчас же 

после такого ушиба харкает кровью, трудно дышит, бледнеет и падает в 

обморок; потом кровохарканье перестает, больной оправляется немного 

и, когда его приводят на иеревязочное место .Дезмвсякого наружного пов­

реждения, то им мало занимаются; он поступает в Госпиталь под фирмою 

contusio pectoris, а потом слышишь, как удивляются $ому, что он неожидан-

18 

но умер от такого незначительного повреждения. Если за множеством 

других занятий вскрытия не делают, то такой случай скоро забывают... 

Но если он повторится и вскрытие будет сделано, то найдут одну долю 

легкого пораженною апоплексией и инфарктами. Когда больной после кон­

тузии груди остается долго в живых, то обыкновенно образуется местное 

скрытое опеченение легкого с весьма неясно выраженными признаками 

раздражения... Повторять часто исследования груди нет времени. Между 

тем силы больного ослабевают... Больной умирает при припадках истощения 

и пиемии. Вскрытие не всякому откроет главное гнездо болезни, если при­

чиной смерти была пиемия. Тогда находят несколько дольчатых опечене-

ний в легком и не обращают внимания на одно, главное из них — обыкно­

венно уже размягшее. Но оно тут есть, — и именно на месте разрыва 

легкого... Если же больной умер от септицемии, то действительно трудно 

будет найти это гнездо болезни, и первичные и вторичные опеченения бу­

дут найдены гангренисцированными, наружные части также омертвевшими, 

мышцы разрушенными, ребра обнаженными, а может быть, и надломан­

ными...». 

Вот. что значит «contusio pectoris» — заканчивает свои рассуждения 

Н. И. Пирогов'. 

Это описание — прекрасный образец глубины мысли. В немно­

гих словах здесь не только ярко отмечена угроза для жизни и 

здоровья, которую таит в себе закрытая травма груди, но и четко 

выделены основные виды тупых повреждений легких (кровопод­

теки, кровоизлияния, разрывы) и возникающие в легочной ткани 

изменения вторичного порядка. 

Последовательно начали появляться труды, посвященные 

углубленной разработке патологоанатомических данных. Среди 
них особого внимания заслуживают исследование (1882) М. Litten 

о контузионных повреждениях легких и плевры. М. Litten дал 
первое систематическое и подробное изложение макроскопических 
и гистологических данных при этом виде повреждений. На основа­
нии морфологических исследований он доказал правомерность 

предложенного им термина «контузионные пневмонии». Послед­
няя работа М. Litten на эту тему вышла в 1907 г. 

На пороге XX века все разрозненные сведения о закрытых 

повреждениях груди были обобщены в многотомных коллектив­
ных трудах по частной хирургии, которые стали подлинными на­
стольными руководствами для хирургов: «Traite de Chirurgie cli-

nique et operatoire» (A de Dentu et P. Delbet, 1889), «Руководство 

практической хирургии» (E. Bergmann, P. Bruns, J. Miculicz, 

русский перевод, 1902), «Русская хирургия (под ред. П. И. Дья­

конова, Л. Л. Левшина, В. Н. Разумовского и М. С. Субботина, 

1902). В первом из этих руководств раздел о хирургических забо­

леваниях груди написан Soulijoux, который придерживался очень 
близкого к современной классификации подразделения закрытых 
травм на простые, или поверхностные, и глубокие, сопровождаю­
щиеся повреждениями легких, сердца или крупных сосудов. 

В «Русскую хирургию» вошла работа Н. А. Щеголева «Повреж­

дения и хирургические болезни грудной клетки, окололегочного 

мешка и легких». 

1

  П и р о г о в Н. И. Собр. соч. М.: Медицина, 1961, т. 5, с. 298—299. 

2' 

19 

К этому же периоду относится экспериментальная работа 

F. Kulbs «Lunge und Trauma» (1909), приведенные в которой 

данные об изменениях в легких при закрытой травме груди со­

храняют свое значение и в настоящее время. Тогда же внимание 

исследователей начали привлекать и патофизиологические явле­

ния, связанные с закрытой травмой груди. Пытаясь выявить при­

чины тяжелых явлений при так называемом сотрясении груди, 

Meola поставил ряд опытов, результаты которых опубликовал с 

1879 г. с заключением, что при сотрясении грудной клетки имеют 

место раздражения блуждающего нерва и паралич симпатическо­

го нерва. 

В конце XIX века описывается сдавление груди [Henter, 1874; 

Perthes G., 1898; Braun H., 1899, и др.], механизм которого объ­

ясняется с позиций, близких к современным. Для выяснения ме­

ханизма разрыва диафрагмы Н. Iselin в 1907 г. проделывает ори­

гинальные опыты. 

Большим достоинством всех указанных работ является то, что 

закрытые травмы груди начинают трактовать как самостоятель­

ную группу повреждений'. 

Приведенные в перечисленных нами трудах фактические дан­

ные и концепции, относящиеся к закрытой травме груди, некото­

рое время были незыблемой догмой. Видимо, с этим связано опре­

деленное снижение интереса исследователей к разработке этой 

темы, которое наблюдалось в первые два-три десятилетия XX ве­

ка. Кроме опубликованной в 1907 г. статьи A. Schwartz и P. Drey­

fus «Les ruptures du poumon sans fractures de cote», уже упомя­

нутой работы F. Kulbs (1909) и кратко, но четко написанного 

раздела во 2-м томе «Частной хирургии» П. И. Тихова (1916), до 

конца первой мировой войны ничего особо примечательного по 

вопросу о закрытой травме груди в печати не появлялось. 

Высоко оценивая значение исследований перечисленных авто­

ров, нельзя не отметить ограниченность средств диагностики (не 

получило еще распространение рентгенологическое исследование), 

а лечение закрытых повреждений груди фактически немногим 

отличалось от рекомендованного Н. И. Пироговым, если не счи­

тать, что стали применять плевральные пункции при нарастаю­

щем пневмо- и гемотораксе. Что касается более широких опера­

тивных вмешательств, то отношение к ним продолжало оставаться 

практически негативным. 

Как известно, в годы первой мировой войны тактические уста­

новки в отношении лечения проникающих ранений груди продол­

жали сохранять консервативно-выжидательную направленность, 

а боевые закрытые повреждения груди вообще мало привлекали 

1

 К сожалению, эта рациональная установка не была в должной степени 

воспринята последующими авторами. Еще до последнего времени во многих 

учебниках и руководствах вопрос о закрытой травме груди освещался не­

оправданно сжато и разрозненно. i 

20 

внимание хирургов. Из отечественных авторов, хотя бы бегло опи­

савших такого рода повреждения, можно отметить G. Я. Якобсона 

(Ранения груди на войне. — Пг., 1923) и А. А. Онокина, исполь­

зовавшего данные Б. К. Финкелыптейна, собиравшего во время 

первой мировой войны соответствующий материал для доклада. 

В СССР изучение закрытой травмы груди неразрывно связано 

с начавшейся в 30-е годы успешной разработкой основных вопро­

сов торакальной хирургии (А. В. Вишневский, Ю. Ю. Джанелид­

зе, С. И. Спасокукоцкий, Б. Э. Линберг и др.). Наиболее ценными 

исследованиями того времени являются работы М. Н. Ахутина 

«Повреждения груди» (1933) и «Закрытые повреждения груди» 

(в книге «Военно-полевая хирургия», 1941); Т. И. Глинера (1937), 

основанные на материалах Московского областного института 

травматологии, ортопедии и протезирования по закрытым травмам 

груди за 1929—1933 гг. (82 наблюдения); А. В. Габая, изучивше­

го 330 случаев закрытой травмы груди по данным 6-й Советской 

больницы Запорожья за 1927—1929 гг.; В. Д. Анчелевича (1940), 

проанализировавшего 78 наблюдений клиники Хабаровского ме­

дицинского института, и др. Ценным вкладом в науку явилась 

защищенная в 1940 г. диссертация С. М. Тиходеева «Закрытые 

травмы легких в рентгеновском освещении», изданная в виде мо­

нографии в 1946 г. 

В годы Великой Отечественной войны усилия исследователей 

сосредоточились на изучении боевых закрытых повреждений гру­

ди. В этом плане большую ценность представляет итоговая работа 

А. О. Берзина «Закрытые повреждения груди», включенная в 

10-й том «Опыта советской медицины в Великой Отечественной 

войне 1941—1945 гг.» (М.: Медгиз, 1950). 

В последние годы вопрос о лечении закрытых повреждений 

груди начал приобретать особый интерес уже во всемирном мас­

штабе. Причинами этого явились: 1) заметный рост частоты груд­

ного травматизма, связанный с бурным развитием техники, высот­

ным строительством, резким увеличением числа автотранспортных 

средств и скорости их движения; 2) прогрессивно нарастающее 

увеличение тяжести травм груди, в первую очередь автотранспорт­

ных, нередко сочетающихся с повреждениями других областей 

тела; 3) совершенствование методов реанимации и обезболивания, 

диагностики и техники оперативных вмешательств на груди, обес­

печивших оказание эффективной хирургической помощи постра­

давшим, ранее считавшимся безнадежными. 

В связи с этим во всех технически развитых странах, в том 

числе и в рамках ООН, проблема травматизма, в частности тора­

кального, приобрела особую актуальность. В 60-х годах она ста­

ла предметом обсуждения на конгрессах и симпозиумах, в част­

ности на 5-м конгрессе Международного общества хирургов в 

Риме (1963), 62-м конгрессе хирургов Франции (1970), на сим­

позиуме по травме груди в США (1963), на 5-м конгрессе хирур­

гов ГДР (1964) и др. В СССР закрытая травма груди также об-

21 

суждалась в 1964 г. на научной сессии НИИ им. Н. В. Склифосов­
ского, Перми (1972). 

Появилась возможность углубленного изучения частных вопро­

сов закрытой травмы груди, в том числе и экспериментальных, с 
использованием современных методик обследования. Довольно 
значительное число работ посвящено вопросам патофизиологии и 

лечению множественных переломов ребер с нарушением каркаса 
грудной стенки. Сюда относят исследования Д. А. Арапова и 
К). В. Исакова о синдроме «влажного легкого», о применении дли­

тельной искусственной вентиляции объемными респираторами 

и др. 

Серьезные успехи достигнуты в диагностике и лечении закры­

тых повреждений магистральных дыхательных путей. Они подыто­
жены в монографии Б. В. Петровского, М. И. Перельмана, 
Н. С. Королевой «Трахеобронхиальная хирургия» (М.: Медицина, 
1978). 

Клинико-экспериментальные исследования с использованием 

достижений биохимии и иммунологии, электронной микроскопии 

внесли ясность в ряд вопросов патофизиологии и патологии закры­
тых повреждений сердца [Спасская М. Г., 1972; Schlomka G., 1946], 
позволили усовершенствовать их распознавание и методы лечения 

[Моисеев С. Г., Борисенко А. П., 1969; Вагнер Е. А. с соавт., 

1975; Шумаков Г. Д., Спасская М. Г., 1976, и др.]. 

Подробно изучены считавшиеся ранее казуистическими по­

вреждения грудного протока и пищевода, уточнены методы диаг­

ностики, хирургическая тактика и лечение осложнений [Угнен-

ко Н. М., 1969; Абатуллин И. А., 1970; Георгадзе А. К., 1976; Пе-
рельман М. И., Юсупов И. А., 1976; Schoem H. R., 1968, и др.]. 

Много внимания уделено диагностике и лечению закрытых 

повреждений диафрагмы и диафрагмальных грыж [Петров­
ский Б. В. и соавт., 1966; Овнатян К. Т., Завгородний Л. Г., 1967, 
и др.]. 

Все больше исследователей занимаются тяжелыми сочетанны-

ми повреждениями. Вопрос об этих повреждениях обсуждался на 

ряде национальных и международных хирургических конгрессов, 
съездов, конференций и симпозиумов: во Франции (1957), ФРГ 

(1968), Бельгии (1963), США (1963). В нашей стране проблема 

сочетанной травмы была программной на I Всероссийском съезде 
ортопедов-травматологов (Казань, 1970), на IV съезде ортопедов-
травматологов УССР (Днепропетровск, 1971), на Уральской меж­

областной конференции по травме груди (Пермь, 1972), на 
I I I Всесоюзном съезде ортопедов-травматологов (Москва, 1975), 

на юбилейной конференции в НИИ им. Н. В. Склифосовского в 

ноябре 1977 г. 

На III Всесоюзном и  I I I Всероссийском съездах ортопедов-

травматологов (Москва, 1975; Ленинград, 1977) была внесена яс­
ность в запутанную терминологию современной травмы (доклад 
А. В. Каплана и соавт.). 

22 

Хирургическая тактика при закрытой травме груди претерпе­

ла изменения, сходные с эволюцией тактики при проникающих 

ранениях груди, но за более короткий период. 

Вслед за консерватизмом последовала чрезмерная активность, 

чтобы уступить место определению четких дифференцированных 

показаний к консервативному лечению и торакотомии. 

Большой поток пострадавших с закрытой травмой груди потре­

бовал и большого числа специалистов, знакомых с диагностикой 

и лечением этой патологии. Им были адресованы монографии 

R. M. Hood "Management of thoracic injuries" (USA, 1969), E. Nac-

lerio "Chest Injuries" (New York, 1971), H. Le Brigand "Trauma-
tismes fermes du Thorax" (Paris, 1973), Train Oancea "Trauma-
tismele Toracelur" [Bucuresti, 1975] и др. Нами в 1969 г. была 

издана монография «Закрытая травма груди мирного времени» 

(М.: Медицина, 1969), основанная на анализе лечения 1656 ста­

ционарных больных с тяжелой закрытой травмой груди. 

Придавая большое значение вопросам травмы груди, 

Б. В. Петровский в 1976 г. выступил на XIX Пироговских чтени­
ях в Перми с докладом «Травма груди в научном наследии 
Н. И. Пирогова и современное состояние торакальной хирур­
гии». 

Научная и практическая разработка сложных вопросов диаг­

ностики, лечения и профилактики повреждений груди в нашей 
стране развивается в благоприятных условиях. Наша общая зада­
ча заключается в том, чтобы щедро предоставляемые государст­
вом средства были полностью и эффективно использованы для 
быстрейшего восстановления здоровья и трудоспособности постра­

давших с травмами груди. 

Г л а в а 2 

ЧАСТОТА И ОСОБЕННОСТИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ 

ГРУДИ. КЛАССИФИКАЦИЯ, ТЕРМИНОЛОГИЯ 

Еще Н. И. Пирогов писал: «Всякая статистика, относящаяся... 

до жизни, здоровья, болезней... не может никогда считаться абсо­
лютно верною... не зная индивидуумов, (она) должна вести свои 

счеты не по больным, а по болезням, т. е. отвлечениям...». Он 

отмечал, что «...опытные и знакомые с делом берут в основание 
свою — точно так, как неопытные — чужую статистику...», и неод­
нократно подчеркивал, что обоснованные выводы из сравнения 

различных статистических данных можно делать только, когда 

данные эти количественно и качественно однородны К 

Эти положения с полным основанием могут быть отнесены 

к травматическим повреждениям груди. Сведения о частоте и осо-

1

  П и р о г о в Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии. — Собр. 

соч. — М.: Медгиз, 1961, т. 5, с. 399. 

23 

бенностях таких повреждений обычно отражают опыт лечебных 

и научно-исследовательских учреждений, разных по своему про­

филю, контингенту пострадавших, оснащенности, научно-практи­

ческой направленности и, главное, методам регистрации клиниче­

ских наблюдений. Поэтому представить исходящие из этих учреж­

дений данные в обобщенном, притом достаточно достоверном и 

практически ориентирующем виде, весьма затруднительно. 

Это побуждает нас в первую очередь использовать опыт лече­

ния травматических повреждений груди, накопленный на протя­

жении 1945—1976 гг. в последовательно руководимых нами хирур­

гических отделениях (2-я Областная клиническая больница 

г. Березняки и факультетская, а затем госпитальная клиники 

Пермского медицинского института). 

Материал, являющийся основой наших обобщений и рекомен­

даций, включает: 1) подробные данные о находившихся на изле­

чении в названных выше отделениях 1232 лицах с проникающими 

ранениями груди; 2) такие же данные о 4373 лицах с закрытыми 

травмами груди; 3) патологоанатомические данные о 482 случаях 

открытых травм груди со смертельным исходом в хирургических 

отделениях; 4) материалы бюро судебно-медицинской экспертизы 

Перми за послевоенные годы, включающие 3687 случаев закрытых 

повреждений груди, закончившихся летально на месте происше­

ствия, во время транспортировки и непосредственно после поступ­

ления в различные стационары; 5) данные о 10 273 амбулаторных 

больных с более легкими травмами груди. 

Многообразный, до известной степени типичный характер этих 

данных, охватывающих значительную часть случаев травм груди, 

зарегистрированных на протяжении 30 последних лет в двух круп­

ных промышленных городах, позволяет при сопоставлении с пока­

зателями других авторов делать достаточно обоснованные выводы, 

проводить детализированный анализ отдельных видов поврежде­

ний на основании однородных групповых, разделенных (по 

Н. И. Пирогову) на разряды данных '. 

Как было отмечено, на протяжении последних десятилетий в 

большинстве развитых стран наблюдается значительное увеличе­

ние количества травматических повреждений груди, в частности 

автотранспортных. Доля их среди повреждений другой локализа­

ции становится достаточно высокой. Об этом свидетельствуют при­

водимые ниже наши суммированные данные (табл. 1). 

Хирурга, естественно, в первую очередь интересуют сведения 

о стационарных больных с повреждениями груди, которые чаще 

всего подлежат оперативному лечению. По нашим наблюдениям, 

они составили 12,5% всех находившихся на излечении по поводу 

1

 О данных такого рода Н. И. Пирогов писал: «Как бы группы статисти­

ческих данных не размельчались от разделения на разряды, выводы будут 

несравненно применимее, чем общие результаты, выведенные из огромных 

цифр» (там же, с. 407). 

24 

Т а б л и ц а 1. Частота травматических поражений груди 

и других областей тела (в процентах) 

Локализация травмы 

Грудь: 

закрытые повреждения 

ранения 

Голова 

Шея 
Живот 
Позвоночник 
Таз 
Конечности 

Поликлиника 

6,6 
6,0 

0,6 
7,9 
0,5 
0,8 

1,9 

0,7 

81,6 

Стацио­

нар 

12,5 

9,9 

2,6 

32,5 

0,7 
4,7 
5,9 
2,4 

41,3 

Судебно-

медицинские 

данные 

55,4 

52,0 

3,4 

28,7 

3,8 
5,3 

1,1 
1,6 

4,1 

травм '. По относительной частоте травма груди стоит на третьем 

месте после повреждений конечностей (41,3%) и головы (32,5%). 

Приблизительно такие же показатели приводят и другие авто­

ры. Так, по данным Ленинградского НИИ скорой помощи 

им. Ю. Ю. Джанелидзе, травмы груди составили 10,6% всех ме­

ханических повреждений [Петров В. А., 1972]. В госпитальной 

хирургической клинике Ереванского медицинского института за 

20 лет среди 9364 лиц с различными повреждениями травмы гру­

ди были у 986, или у 10,5% [Геворкян И.Х.,ТетевосянГ. Г., 1972]. 

В клинике общей хирургии Кемеровского медицинского института 

[Смыслов В. Н. и др., 1972] этот показатель составил 7,5%. По 

данным углубленной статистической разработки И. М. Григоров-

ского (1964), в московских лечебных учреждениях на долю травм 

грудной клетки приходилось 5,76% от общего числа повреждений. 

Лечившиеся амбулаторно лица с повреждениями груди соста­

вили, по нашим данным (см. табл. 1), 6,6% общего числа постра­

давших и по частоте оказались на третьем месте после поврежде­

ний конечностей (81,6%) и головы (7,9%). В качестве причины 

летальных исходов, по данным судебно-медицинской экспертизы, 

повреждениям груди принадлежит первое по частоте место 

(55,4%). 

Таким образом, в условиях мирного времени травмы груди со­

ставляют 8—10% всех механических повреждений и такие боль­

ные образуют большую и практически важную группу пострадав­

ших. 

Общепринятым является деление всех травматических повреж­

дений груди на открытые и закрытые. За последние годы отмеча­

ется резкое возрастание числа случаев закрытых повреждений 

1

 Небольшую завышенность этого показателя можно объяснить тем, что 

в руководимых нами клиниках были организованы специальные палаты, 

а затем отделения, в которых концентрировались такие больные. 

25